Ciclo cardiaco: fases de la sístole y la diástole ventricular | Cardiología · Día 5

Programa de Cardiología · R1 · Día 5 de 1 095 · Bloque: Anatomía y fisiología cardiovascular

Casi todo lo que hacemos en cardiología clínica es leer el ciclo cardiaco desde afuera. El primer ruido, el pulso carotídeo, la onda E del Doppler mitral, el segmento ST, el retumbo de la estenosis mitral, la caída de presión del paciente con fibrilación auricular rápida: todos son ventanas a la misma secuencia de presiones, volúmenes y válvulas que se repite unas cien mil veces al día. Quien domina el diagrama de Wiggers no tiene que memorizar la semiología; la deduce.

Ayer cerramos la anatomía coronaria con la dominancia. Hoy ponemos el corazón en movimiento.

Lo esencial

• El ciclo tiene dos tiempos isovolumétricos (contracción y relajación) en los que todas las válvulas están cerradas. El primer ruido abre la contracción isovolumétrica; el segundo abre la relajación isovolumétrica.
• A 75 latidos por minuto el ciclo dura 0,8 s: unos 0,3 s de sístole y 0,5 s de diástole. Cuando la frecuencia sube, la diástole se acorta mucho más que la sístole.
• La diástole no es pasiva. La relajación consume ATP y es lo primero que falla en la isquemia, la hipertrofia y el envejecimiento.
• La contracción auricular aporta alrededor de 20-25 % del llenado en reposo y bastante más cuando el ventrículo relaja mal. Por eso la fibrilación auricular descompensa al paciente con estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica o insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
• Con volumen telediastólico de unos 120 mL y telesistólico de unos 50 mL, el volumen latido es de unos 70 mL y la fracción de eyección ronda el 60 %. Según la ASE, lo normal es 52-72 % en hombres y 54-74 % en mujeres.
• La guía ASE 2025 de función diastólica usa e’ septal ≤6 cm/s, e’ lateral ≤7 cm/s, E/e’ promedio >14, velocidad de insuficiencia tricuspídea ≥2,8 m/s, volumen auricular izquierdo indexado >34 mL/m² y strain de reservorio auricular ≤18 % como marcadores clave.

Las siete fases, en orden

Conviene seguir el ciclo del ventrículo izquierdo empezando al final de la diástole, cuando la aurícula se contrae. La numeración varía según el libro; lo importante es la secuencia de válvulas y presiones.

1. Sístole auricular

Tras la onda P del electrocardiograma, la aurícula izquierda se contrae y empuja el último volumen de sangre al ventrículo. En el registro de presión auricular aparece la onda a; en el Doppler mitral, la onda A. Al terminar, el ventrículo alcanza su volumen telediastólico, unos 120 mL en un adulto promedio, con una presión telediastólica normal de hasta unos 12 mmHg. Es el momento en que se genera el cuarto ruido, si el ventrículo es rígido.

2. Contracción isovolumétrica

Con el QRS se despolariza el ventrículo, empieza a contraerse y su presión supera la de la aurícula: la mitral se cierra (componente principal del primer ruido). La aórtica todavía no se abre, porque la presión ventricular no ha alcanzado la diastólica aórtica, de unos 80 mmHg. Durante unos 50 ms el ventrículo aumenta su presión de forma brusca sin cambiar de volumen. La velocidad de ese ascenso (dP/dt) es un índice de contractilidad que el ecocardiografista estima a partir del jet de insuficiencia mitral.

3. Eyección rápida

Cuando la presión ventricular supera la aórtica, la válvula aórtica se abre y sale la mayor parte del volumen latido. Las presiones ventricular y aórtica suben juntas hasta el pico sistólico, de unos 120 mmHg. Este es el tiempo del ascenso del pulso carotídeo y del clic de eyección, cuando existe.

4. Eyección lenta

El ventrículo empieza a repolarizarse (onda T), la fuerza de contracción cae y la eyección continúa más lenta, gracias a la inercia de la sangre, aun con la presión ventricular ya algo por debajo de la aórtica. Al final queda en el ventrículo el volumen telesistólico, unos 50 mL.

5. Relajación isovolumétrica

La presión ventricular cae por debajo de la aórtica y la válvula aórtica se cierra: es el segundo ruido y la incisura dícrota del trazo aórtico. La mitral sigue cerrada porque la presión ventricular aún supera a la auricular. Durante unos 60 a 80 ms la presión cae en picada sin cambio de volumen. Esa caída depende de la recaptación activa de calcio por la bomba SERCA del retículo sarcoplásmico, y por eso consume energía. Se cuantifica con la constante tau, invasiva, o se aproxima en el ecocardiograma con el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) y la velocidad e’ del Doppler tisular.

6. Llenado rápido

En cuanto la presión ventricular cae por debajo de la auricular, la mitral se abre y la sangre acumulada en la aurícula durante la sístole entra con fuerza. Es la onda E del Doppler mitral y el descenso y del pulso venoso. Un ventrículo sano, al relajarse rápido, prácticamente «succiona» la sangre; la mayor parte del llenado ocurre en esta fase. Si el ventrículo está dilatado y con presiones altas, la desaceleración brusca de esta columna de sangre produce el tercer ruido.

7. Diástasis

Las presiones de aurícula y ventrículo casi se igualan y el flujo se vuelve mínimo. Es la fase que se sacrifica primero cuando sube la frecuencia cardiaca, y luego el ciclo vuelve a empezar con la sístole auricular.

El diagrama de Wiggers en una tabla

Fase	Válvula mitral	Válvula aórtica	Volumen VI	ECG	Ruido / signo
Sístole auricular	Abierta	Cerrada	Sube al volumen telediastólico	Después de la P	Cuarto ruido; onda a venosa; onda A del Doppler
Contracción isovolumétrica	Se cierra al inicio	Cerrada	Constante	QRS	Primer ruido
Eyección rápida	Cerrada	Se abre al inicio	Cae rápido	Segmento ST	Ascenso del pulso; clic de eyección
Eyección lenta	Cerrada	Abierta	Cae lento hasta el telesistólico	Onda T	—
Relajación isovolumétrica	Cerrada	Se cierra al inicio	Constante	Final de la T	Segundo ruido; incisura dícrota
Llenado rápido	Se abre al inicio	Cerrada	Sube rápido	Isoeléctrico	Tercer ruido; descenso y; onda E del Doppler
Diástasis	Abierta	Cerrada	Sube poco	Isoeléctrico	—

Presiones y volúmenes que hay que tener en la cabeza

Estos son valores de referencia aproximados en el adulto en reposo, los mismos que vas a comparar con un cateterismo derecho o con las estimaciones del ecocardiograma:

Cavidad o vaso	Presión normal (mmHg)
Aurícula derecha (media)	2–6
Ventrículo derecho	Sistólica 15–30 / telediastólica 2–8
Arteria pulmonar	Sistólica 15–30 / diastólica 4–12
Presión capilar pulmonar (enclavamiento)	6–12
Aurícula izquierda (media)	6–12
Ventrículo izquierdo	Sistólica 100–140 / telediastólica 3–12
Aorta	Sistólica 100–140 / diastólica 60–90

Y los volúmenes, para un adulto de talla promedio:

• Volumen telediastólico: alrededor de 120 mL.
• Volumen telesistólico: alrededor de 50 mL.
• Volumen latido: alrededor de 70 mL.
• Fracción de eyección: volumen latido dividido entre volumen telediastólico, alrededor de 60 %. El documento de cuantificación de cavidades de la ASE y la EACVI considera normal 52-72 % en hombres y 54-74 % en mujeres.

Duración del ciclo y frecuencia cardiaca

A 75 por minuto, cada ciclo dura 0,8 s. La sístole ocupa unos 0,3 s y la diástole unos 0,5 s. Cuando la frecuencia sube a 150, el ciclo dura 0,4 s y la sístole apenas se acorta, así que la diástole queda reducida a una fracción de lo que era. Esto tiene tres consecuencias que se ven todos los días:

1. Perfusión coronaria. El ventrículo izquierdo se perfunde casi solo en diástole, porque en sístole la contracción comprime los vasos intramiocárdicos. La taquicardia reduce el tiempo de perfusión justo cuando aumenta el consumo de oxígeno. Por eso controlar la frecuencia es parte del tratamiento de la angina y del síndrome coronario agudo, y por eso un paciente con enfermedad de tres vasos puede hacer isquemia con una simple taquicardia sinusal por fiebre o anemia.
2. Estenosis mitral. El gradiente transmitral depende del flujo y del tiempo de llenado. Al acortarse la diástole, sube la presión auricular izquierda y aparece el edema pulmonar. Una mujer joven con estenosis mitral reumática que se descompensa en el embarazo o al entrar en fibrilación auricular rápida mejora muchas veces solo con bajar la frecuencia con un betabloqueador.
3. Ventrículo que relaja mal. En la hipertrofia por hipertensión, la estenosis aórtica, la miocardiopatía hipertrófica o la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, el ventrículo necesita tiempo para llenarse. Con taquicardia, el llenado cae y la presión auricular sube.

La diástole tiene dos componentes

Separar estos dos conceptos ordena casi toda la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada:

• Relajación (activa). Ocurre al inicio de la diástole: relajación isovolumétrica y llenado rápido. Depende de la recaptación de calcio y del ATP. Falla precozmente en la isquemia, la hipertrofia, el hipotiroidismo y con la edad. En el Doppler se ve como e’ baja, onda E pequeña, onda A dominante (E/A ≤0,8) y TRIV prolongado.
• Distensibilidad (pasiva). Domina al final de la diástole. Depende de la matriz extracelular, la fibrosis, la titina y el pericardio. Un ventrículo rígido necesita mucha más presión para recibir el mismo volumen; se ve en la fibrosis de la hipertensión de larga data, en las miocardiopatías infiltrativas como la amiloidosis y, con mecanismo distinto, en la constricción pericárdica.

Cuando la relajación falla, la aurícula compensa contrayéndose más fuerte. Cuando además el ventrículo se vuelve rígido y la presión auricular sube, la onda E vuelve a crecer y el patrón Doppler se «pseudonormaliza», hasta llegar al llenado restrictivo (E/A ≥2) en las fases avanzadas.

Del ciclo al ecocardiograma: la guía ASE 2025

En julio de 2025 la Sociedad Americana de Ecocardiografía publicó la actualización de sus recomendaciones de función diastólica e incluyó por primera vez una sección sobre diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. El algoritmo se apoya en lo que acabamos de ver: primero se evalúa la relajación (e’) y luego se buscan marcadores de presión auricular izquierda elevada.

Parámetro	Umbral anormal (ASE 2025)	Qué refleja del ciclo
e’ septal	≤6 cm/s	Relajación miocárdica lenta
e’ lateral	≤7 cm/s	Relajación miocárdica lenta
e’ promedio	≤6,5 cm/s	Relajación miocárdica lenta
E/e’ promedio	>14	Presión de llenado del VI elevada
Velocidad de insuficiencia tricuspídea	≥2,8 m/s (PSAP ≥35 mmHg)	Presión auricular izquierda transmitida al circuito pulmonar
Volumen auricular izquierdo indexado	>34 mL/m²	Presión de llenado elevada de forma crónica
Strain de reservorio de la aurícula izquierda	≤18 %	Aurícula rígida y con presión alta
E/A	≤0,8 o ≥2	Alteración de relajación o llenado restrictivo
Relación S/D de venas pulmonares	≤0,67	Presión auricular elevada
TRIV	≤70 ms	Apertura mitral precoz por presión auricular alta

La gradación final es sencilla: grado 1 cuando solo está reducida la e’ (relajación alterada) con presiones normales, grado 2 cuando hay presión auricular elevada con E/A menor de 2 y grado 3 cuando la presión está elevada y la E/A es de 2 o más. Lo que la guía busca, y conviene recordar en la sala, es responder una pregunta práctica: ¿la disnea de este paciente se explica por presiones de llenado altas?

Correlaciones clínicas que salen del ciclo

Los ruidos cardiacos

El primer ruido marca el inicio de la sístole mecánica y el segundo el de la diástole. Un primer ruido fuerte en la estenosis mitral se explica porque la válvula, mantenida abierta por la presión auricular alta, se cierra desde lejos y con fuerza. Un segundo ruido con desdoblamiento paradójico en el bloqueo de rama izquierda se explica porque el ventrículo izquierdo se activa tarde y la aórtica cierra después de la pulmonar. El tercer ruido es el llenado rápido golpeando un ventrículo lleno; el cuarto, la contracción auricular contra un ventrículo rígido. Si entiendes en qué fase ocurre cada uno, no necesitas memorizarlos.

La fibrilación auricular

Al perder la sístole auricular, el ventrículo pierde la onda A y la contribución auricular al llenado. En un corazón sano esto apenas se nota. En un paciente con estenosis aórtica grave, miocardiopatía hipertrófica o hipertrofia hipertensiva, la pérdida puede ser la diferencia entre estar compensado y llegar con edema pulmonar. Sumado a la frecuencia rápida, que acorta la diástole, explica por qué recuperar el ritmo sinusal o al menos controlar la frecuencia es tan importante en estos pacientes.

El pulso venoso

La onda a coincide con la sístole auricular derecha; el descenso x, con la relajación auricular y el desplazamiento del anillo tricuspídeo durante la sístole ventricular; la onda v, con el llenado auricular contra la tricúspide cerrada; y el descenso y, con la apertura tricuspídea y el llenado rápido. Las ondas a en cañón de la disociación AV o el descenso y profundo de la constricción pericárdica son el ciclo cardiaco visto en el cuello.

El electrocardiograma no es el ciclo mecánico

La actividad eléctrica precede a la mecánica. El QRS antecede a la contracción isovolumétrica y la onda T coincide con la parte final de la eyección. En la disociación electromecánica, hoy llamada actividad eléctrica sin pulso, hay QRS sin ciclo mecánico eficaz: el monitor puede verse aceptable mientras el paciente no tiene pulso. Se palpa el pulso siempre, no se confía en el trazo.

Cifras que se usan de verdad

Dato	Valor	Para qué sirve
Duración del ciclo a 75 lpm	0,8 s (sístole 0,3 s, diástole 0,5 s)	Entender por qué la taquicardia afecta sobre todo la diástole
Volumen telediastólico / telesistólico	≈120 mL / ≈50 mL	Calcular volumen latido y fracción de eyección
Volumen latido	≈70 mL	Gasto cardiaco = volumen latido × frecuencia (≈5 L/min)
Fracción de eyección normal (ASE/EACVI)	52–72 % hombres; 54–74 % mujeres	Clasificar la insuficiencia cardiaca
Contracción isovolumétrica	≈50 ms	Entender el dP/dt como índice de contractilidad
TRIV	≤70 ms sugiere presión auricular alta	Ecocardiograma de función diastólica
Aporte auricular al llenado	≈20–25 % en reposo; más si la relajación es lenta	Pronosticar el impacto de la fibrilación auricular
Presión telediastólica del VI	Hasta ≈12 mmHg	Por encima, congestión pulmonar probable
E/e’ promedio	>14	Presión de llenado del VI elevada

Perlas y errores frecuentes

• Error: pensar la diástole como «reposo». Es la fase que más energía necesita para relajar el músculo y la primera que falla en la isquemia. En la prueba de esfuerzo, la disfunción diastólica isquémica aparece antes que el dolor y antes que el ST.
• Perla: en cualquier paciente con hipertrofia ventricular o estenosis aórtica, una fibrilación auricular nueva es una urgencia hemodinámica potencial. Valora pronto el control del ritmo o de la frecuencia.
• Error: tratar la taquicardia sinusal compensadora con betabloqueador. Si la taquicardia es la respuesta a hipovolemia, sepsis o un volumen latido fijo (taponamiento, estenosis aórtica crítica), frenarla puede precipitar el shock. Primero la causa.
• Perla: la presión diastólica aórtica menos la presión telediastólica del VI es, en la práctica, la presión de perfusión coronaria. La hipotensión diastólica y la presión telediastólica alta, juntas, son un mal escenario para el miocardio isquémico.
• Error: interpretar una E/A normal como diástole normal sin mirar e’, volumen auricular ni velocidad de insuficiencia tricuspídea. La pseudonormalización existe.
• Perla para el residente: dibuja el diagrama de Wiggers una vez por semana durante el primer mes. Con eso resuelves la mitad de las preguntas de fisiología y semiología cardiovascular del residentado.

Qué dice la guía

• ASE 2025, función diastólica y diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Propone un algoritmo basado en e’, E/e’, velocidad de insuficiencia tricuspídea, volumen y strain de reservorio de la aurícula izquierda, con algoritmos específicos para fibrilación auricular, hipertensión pulmonar y trasplante cardiaco.
• ASE/EACVI 2015, cuantificación de cavidades. Sigue siendo la referencia para volúmenes ventriculares y valores normales de fracción de eyección por sexo.
• Textos de fisiología. El diagrama de Wiggers, las presiones normales y los tiempos del ciclo provienen de la fisiología clásica (Guyton y Hall) y de los tratados de cardiología (Braunwald).

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Cardiología. Ayer vimos la dominancia coronaria derecha e izquierda y su relevancia clínica. Mañana, martes 6 de octubre, llevamos este mismo ciclo a un solo gráfico: la curva de presión-volumen del ventrículo izquierdo y sus determinantes (precarga, poscarga y contractilidad).

Referencias

1. Nagueh SF, Sanborn DY, Oh JK, Anderson B, Billick K, Derumeaux G, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography and for heart failure with preserved ejection fraction diagnosis: an update from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2025;38(7):537-69. doi:10.1016/j.echo.2025.03.011. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.echo.2025.03.011
2. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.e14. doi:10.1016/j.echo.2014.10.003.
3. Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2021.
4. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Bhatt DL, Solomon SD, editores. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2022.
5. American Society of Echocardiography. ASE publishes updated LV diastolic function by echo guideline [Internet]. 2025. Disponible en: https://asecho.org/news/ase-publishes-updated-lv-diastolic-function-by-echo-guideline

Si el diagrama de hoy te ordenó algo que tenías disperso, sigue el programa día a día o suscríbete a Medicina Cardiometabólica para recibir cada tema en tu correo. Mañana, la curva presión-volumen.