Semiología respiratoria: patrón ventilatorio, percusión y ruidos | Medicina Interna · Día 5

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 5 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

El examen del tórax empieza antes de tocar al paciente. Desde la puerta ya se ve si respira rápido, si usa los esternocleidomastoideos, si habla en frases completas o en palabras sueltas, si prefiere estar sentado con las manos apoyadas en las rodillas. La mitad del diagnóstico respiratorio se hace mirando y contando, y la otra mitad se juega en tres maniobras que solemos hacer mal por costumbre: la percusión comparativa, el frémito y la auscultación ordenada de arriba abajo y de un lado al otro.

Ayer revisamos pulsos, soplos y presión venosa yugular. Hoy toca el pulmón, con la misma regla de juego: cada hallazgo vale por su razón de verosimilitud (LR), y en el tórax hay hallazgos que valen mucho y otros que se sobrevaloran todos los días en la guardia.

Lo esencial

• La frecuencia respiratoria es el signo vital peor medido y uno de los que más predice deterioro. Se cuenta durante 30 a 60 segundos, sin que el paciente se dé cuenta. Una frecuencia de 22 o más es criterio de qSOFA y una de 30 o más suma en CURB-65.
• Para derrame pleural, la matidez a la percusión tiene una LR+ de 8,7 y un frémito táctil que no está disminuido casi lo descarta (LR− 0,21). La expansión torácica asimétrica tiene una especificidad de 91 %.
• En neumonía ningún hallazgo aislado basta: la egofonía tiene una LR+ entre 2,0 y 8,6, la respiración bronquial 3,5 y los crepitantes apenas entre 1,6 y 2,7. Por eso el examen sugiere y la radiografía confirma.
• Las sibilancias auscultadas tienen una LR+ de alrededor de 12 para obstrucción al flujo aéreo; su ausencia no descarta EPOC.
• El estridor es una urgencia de vía aérea alta, no un «sibilante fuerte». Y el tórax silencioso en un asmático en crisis es un signo de gravedad, no de mejoría.

Inspección: lo que se ve antes de auscultar

Frecuencia y patrón ventilatorio

En el adulto en reposo la frecuencia respiratoria normal está entre 12 y 20 por minuto. El problema no es el rango, que todos conocemos, sino cómo se registra: en muchos hospitales de la región el «20» de la hoja de enfermería se escribe por costumbre. Cuéntala tú mismo, con la mano en el pulso para que el paciente no cambie el ritmo al saberse observado. En un paciente con fiebre y tos, la taquipnea es de lo poco que mueve la probabilidad de neumonía; en un paciente con sepsis, la frecuencia de 22 o más es uno de los tres criterios de qSOFA; en un diabético descompensado, la respiración profunda y rápida te pone en la pista de la cetoacidosis antes de tener el gas arterial.

Los patrones que hay que reconocer a la cabecera:

Patrón	Cómo se ve	Pensar en
Kussmaul	Respiraciones profundas, regulares y rápidas, sin pausas	Acidosis metabólica: cetoacidosis diabética, uremia, acidosis láctica, intoxicación por metanol o salicilatos
Cheyne-Stokes	Ciclos de respiración que crecen y decrecen, separados por apneas	Insuficiencia cardiaca avanzada, ictus, encefalopatía; en el anciano durmiendo puede ser benigno
Biot (atáxica)	Respiraciones irregulares en ritmo y profundidad, con pausas impredecibles	Lesión de tronco (bulbo), hipertensión endocraneana; signo de mal pronóstico
Respiración paradójica abdominal	El abdomen se hunde en inspiración mientras el tórax se expande	Fatiga o parálisis diafragmática; anticipa la necesidad de soporte ventilatorio
Espiración con labios fruncidos	Espiración lenta contra resistencia	EPOC: el paciente genera su propia presión positiva para evitar el colapso de la vía aérea
Tórax inestable (volet costal)	Un segmento de la pared se hunde en inspiración	Fracturas costales múltiples en el trauma

Signos de trabajo respiratorio

El uso de músculos accesorios (esternocleidomastoideos y escalenos), el tiraje intercostal y supraclavicular, la posición en trípode y la incapacidad para completar una frase en una sola respiración son marcadores de gravedad que no requieren ningún equipo. Si el paciente no puede decirte su nombre completo sin parar a tomar aire, ya sabes que la crisis es grave aunque la saturación todavía se vea aceptable. La saturación cae tarde; el trabajo respiratorio aumenta antes.

El signo de Hoover es otro dato barato y poco usado: en la EPOC con hiperinsuflación grave, el diafragma aplanado tracciona hacia adentro los márgenes costales inferiores durante la inspiración, en lugar de abrirlos. Si pones las manos sobre los rebordes costales y sientes que se acercan a la línea media al inspirar, hay hiperinsuflación importante.

Forma del tórax y otros hallazgos

El tórax en tonel (diámetro anteroposterior aumentado) se asocia a hiperinsuflación, aunque también aparece con la edad. La cifoescoliosis grave puede causar por sí sola insuficiencia respiratoria restrictiva. Mira también los dedos: las acropaquias en un adulto obligan a buscar cáncer de pulmón, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, cardiopatía cianótica o endocarditis. La EPOC sola no produce acropaquias; si un paciente con EPOC las tiene, busca otra cosa. La cianosis central (lengua y mucosas) indica hipoxemia; la periférica, aislada, suele ser vasoconstricción o bajo gasto.

Tráquea y cuello

Palpa la tráquea en la escotadura supraesternal. Si se desvía hacia el lado contrario de la lesión, piensa en algo que empuja: neumotórax a tensión, derrame masivo. Si se desvía hacia el lado de la lesión, piensa en algo que tira: atelectasia, fibrosis, neumonectomía previa. En el paciente hipotenso, taquicárdico y con ausencia de murmullo de un lado, la tráquea desviada no es una curiosidad semiológica: es una indicación de descompresión inmediata.

Palpación: expansión y frémito

Expansión torácica

Coloca las manos en la base posterior del tórax, con los pulgares paralelos a la línea media a la altura de la décima costilla y una pequeña arruga de piel entre ellos. Pide una inspiración profunda y observa si los pulgares se separan por igual. La expansión asimétrica señala el lado enfermo: el que se mueve menos. En la serie de Wong sobre derrame pleural, la expansión asimétrica tuvo una sensibilidad de 74 % y una especificidad de 91 %, lo que da una LR+ cercana a 8. Es un hallazgo que se busca en diez segundos y que muchos omiten.

Frémito táctil (vocal)

Se apoya el borde cubital de la mano o la palma sobre el tórax y se pide al paciente que diga «treinta y tres» con voz grave. Se compara siempre un lado con el otro, en puntos simétricos. El frémito aumenta cuando el pulmón está consolidado y la vía aérea permeable (el sólido transmite mejor la vibración) y disminuye cuando hay algo entre el pulmón y la mano: líquido, aire o una pleura engrosada. También disminuye si el bronquio está ocluido, como en la atelectasia obstructiva.

Su valor práctico está en el derrame: si el frémito no está disminuido, el derrame pleural es poco probable (LR− 0,21). Es decir, en el paciente con matidez basal, comprobar el frémito separa al derrame de la consolidación con bastante eficiencia antes de la radiografía.

Percusión

Técnica

Percusión digital indirecta: el dedo medio de la mano no dominante se apoya firme sobre el espacio intercostal, y con la punta del dedo medio de la otra mano se golpea la falange media con un movimiento seco de muñeca, no de codo. Dos golpes por punto basta. Se recorre el tórax de arriba abajo comparando lado con lado, como una escalera. Lo que importa no es el sonido absoluto, sino la diferencia entre dos puntos simétricos.

Qué significa cada sonido

Sonido	Dónde es normal	Patológico en
Resonante (claro pulmonar)	Pulmón aireado	—
Hiperresonante (timpánico)	Nunca en el tórax del adulto, salvo sobre el estómago	Neumotórax, bulla gigante, hiperinsuflación grave
Mate	Sobre el hígado y el corazón	Consolidación, atelectasia, masa
Pétreo (matidez absoluta)	Sobre el muslo	Derrame pleural

La matidez es el hallazgo de percusión más útil. En el metanálisis de Wong y colaboradores (JAMA 2009), la matidez a la percusión convencional tuvo una LR+ de 8,7 para derrame pleural. En neumonía, en cambio, la matidez rinde menos (LR+ entre 2,2 y 4,3) porque muchas neumonías no son lo bastante extensas ni periféricas para cambiar el sonido.

Excursión diafragmática

Con el paciente sentado, se percute hacia abajo en la espalda hasta encontrar el cambio de resonancia a matidez en espiración máxima y luego en inspiración máxima. La diferencia normal es de 3 a 5 cm. Una excursión reducida o un hemidiafragma alto de un lado sugiere derrame, parálisis frénica o atelectasia basal. Es una maniobra de menor rendimiento que las anteriores, pero útil en el paciente que no puede ir a radiología.

Auscultación

Técnica que sí funciona

Paciente sentado, con el tórax descubierto (auscultar sobre la ropa añade ruidos y oculta otros), respirando por la boca algo más profundo de lo normal. Se usa el diafragma del estetoscopio, se escucha al menos una respiración completa en cada punto y se compara de forma simétrica: ápices, región interescapular, bases y luego axilas y cara anterior. Las bases posteriores son el sitio donde más se encuentra patología y el que más se ausculta deprisa. En el paciente en cama que no puede sentarse, pídele ayuda a enfermería y ladéalo: auscultar solo la cara anterior en un paciente encamado es perderse las bases, que es donde están la neumonía aspirativa, el derrame y la congestión.

Ruidos respiratorios normales

El murmullo vesicular es suave, grave, se oye durante toda la inspiración y apenas en el primer tercio de la espiración. Se genera en las vías de mediano calibre y el parénquima lo filtra. La respiración bronquial (o soplo tubario) es más aguda, más fuerte y con una espiración tan larga o más que la inspiración, con una pausa entre ambas; es normal sobre la tráquea, pero si la escuchas en la periferia del pulmón significa que el parénquima ya no filtra el sonido porque está consolidado y conduce como un sólido. En neumonía, la respiración bronquial tiene una LR+ de 3,5.

El murmullo disminuido o abolido indica que el sonido no llega: derrame, neumotórax, obesidad, hiperinsuflación grave, atelectasia por obstrucción bronquial. Que el murmullo esté disminuido en ambas bases en un paciente obeso no quiere decir lo mismo que un murmullo abolido en una sola base con matidez y frémito ausente.

Ruidos agregados (nomenclatura ERS)

La Sociedad Respiratoria Europea propuso en 2016 una nomenclatura simplificada que conviene usar en la historia clínica para que el colega del turno siguiente entienda lo mismo que tú:

Ruido	Características	Interpretación clínica
Crepitantes finos	Discontinuos, breves, agudos, al final de la inspiración; no cambian con la tos; recuerdan al velcro	Fibrosis pulmonar intersticial, congestión pulmonar temprana, asbestosis
Crepitantes gruesos	Discontinuos, más graves y largos, al inicio de la inspiración y a veces en la espiración; pueden cambiar con la tos	Bronquiectasias, bronquitis crónica, edema pulmonar avanzado, neumonía en resolución
Sibilancias	Continuas, musicales, agudas, sobre todo espiratorias	Obstrucción de vía aérea pequeña: asma, EPOC, también edema («asma cardiaca»)
Roncus	Continuos, graves, que cambian o desaparecen con la tos	Secreciones en vía aérea de mayor calibre
Estridor	Continuo, agudo, inspiratorio, más fuerte en el cuello que en el tórax	Obstrucción de vía aérea alta: cuerpo extraño, edema laríngeo, anafilaxia, epiglotitis, estenosis traqueal postintubación
Frote pleural	Rasposo, como cuero que roza, en inspiración y espiración, no cambia con la tos	Pleuritis: neumonía, tromboembolia pulmonar con infarto, lupus, tuberculosis pleural temprana
Graznido (squawk)	Sibilancia corta inspiratoria, a veces precedida de crepitantes	Neumonitis por hipersensibilidad, bronquiolitis

Dos detalles de la tabla tienen consecuencias. Primero, la sibilancia no es sinónimo de asma: en el adulto mayor con disnea nocturna y sibilancias, el edema pulmonar es tan probable como el broncoespasmo, y la respuesta a un diurético o a un broncodilatador depende de que no te equivoques. Segundo, una sibilancia fija, monofónica y localizada en un solo lugar sugiere obstrucción bronquial focal (tumor, cuerpo extraño) y merece imagen, no salbutamol.

Transmisión de la voz

Tres maniobras con la misma lógica que el frémito, pero con el estetoscopio. Broncofonía: la voz se oye fuerte y clara sobre el área consolidada. Pectoriloquia áfona: el susurro, que normalmente casi no se oye, se escucha nítido. Egofonía: el paciente dice «i» y se oye «e» con timbre nasal, como el balido de una cabra. Las tres indican consolidación con bronquio permeable, y en el borde superior de un derrame también puede aparecer egofonía por el pulmón comprimido. En neumonía, la egofonía tiene una LR+ que va de 2,0 a 8,6 según la serie; cuando está presente, mueve bastante la probabilidad.

Los cinco síndromes pleuropulmonares

Al final, el examen se integra en un patrón. Esta tabla sigue siendo la forma más útil de ordenar los hallazgos antes de pedir la radiografía:

Síndrome	Expansión	Frémito	Percusión	Murmullo	Ruidos agregados / voz	Tráquea
Consolidación (neumonía)	Disminuida del lado afectado	Aumentado	Mate	Respiración bronquial	Crepitantes, egofonía, broncofonía	Central
Derrame pleural	Disminuida	Disminuido o abolido	Pétrea	Disminuido o abolido	Egofonía en el borde superior; frote si es pequeño	Desviada al lado contrario si es masivo
Neumotórax	Disminuida	Disminuido	Hiperresonante	Abolido	Ninguno	Desviada al lado contrario si es a tensión
Atelectasia obstructiva	Disminuida	Disminuido	Mate	Disminuido o abolido	Ninguno	Desviada hacia el lado afectado
Hiperinsuflación (EPOC, asma grave)	Disminuida bilateral	Disminuido bilateral	Hiperresonante bilateral	Disminuido bilateral, espiración prolongada	Sibilancias, a veces crepitantes gruesos	Central; signo de Hoover

Neumonía: cuánto vale el examen

El trabajo de Metlay y colaboradores en la serie Rational Clinical Examination (JAMA 1997) dejó dos ideas que siguen vigentes. La primera: ningún hallazgo aislado de la historia o del examen confirma ni descarta neumonía con suficiente fuerza. La segunda: los signos vitales pesan tanto como la auscultación. Una frecuencia cardiaca mayor de 100 tiene una LR+ de 1,6 a 2,3, una frecuencia respiratoria mayor de 30 alrededor de 2,6, y la combinación de signos vitales normales hace poco probable la neumonía en el adulto inmunocompetente.

Hallazgo	LR+	LR−
Frecuencia respiratoria >30/min	2,6	0,80
Frecuencia cardiaca >100/min	1,6–2,3	0,49–0,73
Matidez a la percusión	2,2–4,3	0,79–0,93
Murmullo disminuido	2,3–2,5	0,64–0,78
Crepitantes	1,6–2,7	0,62–0,87
Respiración bronquial	3,5	0,90
Egofonía	2,0–8,6	0,76–0,96

La lectura práctica: si tu probabilidad previa es baja (un resfriado con tos sin fiebre, signos vitales normales y examen normal), la radiografía rara vez cambiará la conducta. Si es intermedia o alta, el examen no basta para descartar y hay que pedir la imagen. En el anciano, el inmunodeprimido o el paciente con demencia, la neumonía puede presentarse solo con confusión o caídas, y el examen torácico puede ser casi normal en las primeras horas.

Derrame pleural: el examen sí sirve

Aquí el examen físico rinde mucho más. Con los datos de Wong y colaboradores:

• La matidez a la percusión (LR+ 8,7) es el mejor hallazgo para confirmar.
• Un frémito táctil normal (LR− 0,21) es el mejor para descartar.
• La expansión asimétrica (sensibilidad 74 %, especificidad 91 %) suma.
• Los crepitantes y el frote pleural aportan poco.

Si tienes matidez basal con frémito abolido y expansión disminuida del mismo lado, la probabilidad de derrame es alta y el siguiente paso es la imagen (radiografía o, mejor, ecografía a la cabecera) y, si corresponde, la toracocentesis diagnóstica. En el Perú, la tuberculosis pleural sigue siendo una de las primeras causas de derrame exudativo en adultos jóvenes, y el examen no lo distingue de un derrame paraneumónico: lo distingue el líquido.

Obstrucción al flujo aéreo y EPOC

En la evaluación preoperatoria de Holleman y colaboradores, las sibilancias auscultadas tuvieron una LR+ de 12 para obstrucción, mientras que las referidas por el paciente se quedaron en 3,1. La LR− de las sibilancias auscultadas fue 0,87: su ausencia casi no cambia nada. Con la historia de tabaco intenso, la espiración prolongada, el tórax en tonel, el murmullo disminuido de forma global y el signo de Hoover, la sospecha clínica se vuelve fuerte, pero el diagnóstico de EPOC se hace con espirometría posbroncodilatador. El examen te dice a quién pedírsela.

Un error que se repite en emergencia: el asmático en crisis que «ya no tiene sibilancias». Si además está somnoliento, no puede hablar y tiene el tórax casi inmóvil, el silencio auscultatorio significa que el flujo de aire es tan bajo que no genera sonido. Ese paciente está más grave que cuando llegó, no mejor.

Cifras y datos que se usan de verdad

Dato	Valor	Uso
Frecuencia respiratoria normal	12–20/min	Contar 30–60 segundos
qSOFA	FR ≥22/min (uno de tres criterios)	Sospecha de sepsis con mal pronóstico fuera de UCI
CURB-65 / CRB-65	FR ≥30/min suma un punto	Gravedad de neumonía adquirida en la comunidad
Matidez a la percusión	LR+ 8,7	Derrame pleural
Frémito táctil no disminuido	LR− 0,21	Hace poco probable el derrame
Expansión asimétrica	Especificidad 91 %	Derrame u otra lesión unilateral
Egofonía	LR+ 2,0–8,6	Neumonía (consolidación)
Respiración bronquial periférica	LR+ 3,5	Neumonía (consolidación)
Sibilancias auscultadas	LR+ ≈12	Obstrucción al flujo aéreo
Excursión diafragmática	3–5 cm	Reducida: derrame, parálisis frénica, atelectasia

Perlas y errores frecuentes

• Error: auscultar sobre la bata o la camiseta. Se pierden crepitantes finos y aparecen ruidos de roce que se anotan como frote.
• Error: auscultar solo la cara anterior en el paciente encamado. Las bases posteriores son donde está la patología del hospitalizado.
• Perla: la saturación de oxígeno es un dato de oxigenación, no de ventilación. Un paciente con oxígeno suplementario puede saturar 98 % mientras retiene CO₂. Si está somnoliento, pide gases.
• Perla regional: en ciudades de altura como Cusco, Puno o Huancayo, la saturación normal de un sano es menor que a nivel del mar. Interpreta la oximetría con la referencia local de tu hospital y no con los umbrales de guías escritas para el nivel del mar.
• Error: llamar «roncantes» a todo ruido continuo. Si cambia con la tos, es secreción; si no, describe tono y fase.
• Perla: los crepitantes finos bibasales tipo velcro en un paciente con disnea progresiva y acropaquias son fibrosis pulmonar hasta demostrar lo contrario. Pide tomografía de alta resolución, no antibióticos.
• Error: atribuir sibilancias de inicio tardío en un adulto mayor al asma sin considerar insuficiencia cardiaca, tromboembolia o un tumor endobronquial (sibilancia localizada y fija).
• Perla: el examen físico y la ecografía pulmonar son complementarios. El examen orienta a qué buscar; la ecografía a la cabecera, en manos entrenadas, detecta derrames pequeños y síndrome intersticial con mejor sensibilidad que la radiografía portátil.
• Perla para el residente: escribe el examen respiratorio como síndrome («síndrome de derrame pleural derecho: matidez pétrea, frémito abolido, murmullo abolido en tercio inferior»), no como lista de hallazgos sueltos. Así se piensa mejor y se comunica mejor.

Qué dice la guía y la evidencia

La semiología respiratoria no tiene una guía de sociedad que la regule; se sostiene en estudios de exactitud diagnóstica:

• Rational Clinical Examination (JAMA). Metlay y colaboradores (1997) para neumonía adquirida en la comunidad y Wong y colaboradores (2009) para derrame pleural son las dos revisiones que dan las razones de verosimilitud usadas en este texto.
• Holleman, Simel y Goldberg (1993). Validaron un modelo clínico con sibilancias auscultadas, sibilancias referidas y tabaquismo para predecir obstrucción al flujo aéreo.
• Sociedad Respiratoria Europea (2016). Propuso la nomenclatura estandarizada de ruidos respiratorios (crepitantes finos y gruesos, sibilancias, roncus, estridor, frote, graznido) que conviene usar en la historia.
• Bohadana, Izbicki y Kraman (NEJM 2014). Revisión de los fundamentos físicos y clínicos de la auscultación pulmonar.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Medicina Interna. Ayer revisamos la semiología cardiovascular: pulsos, soplos, ruidos agregados y presión venosa yugular. Mañana, martes 6 de octubre, bajamos al abdomen: inspección, auscultación, percusión y palpación por cuadrantes.

Referencias

1. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997;278(17):1440-5.
2. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. Does this patient have a pleural effusion? JAMA. 2009;301(3):309-17. doi:10.1001/jama.2008.937.
3. Holleman DR Jr, Simel DL, Goldberg JS. Diagnosis of obstructive airways disease from the clinical examination. J Gen Intern Med. 1993;8(2):63-8. doi:10.1007/BF02599985. Disponible en: https://link.springer.com/doi/10.1007/BF02599985
4. Pasterkamp H, Brand PLP, Everard M, Garcia-Marcos L, Melbye H, Priftis KN. Towards the standardisation of lung sound nomenclature. Eur Respir J. 2016;47(3):724-32.
5. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014;370(8):744-51.
6. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2018.

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