Examen neurológico básico: pares craneales, fuerza, sensibilidad y reflejos | Medicina Interna · Día 7

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 7 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

Al internista no se le pide el examen de un neurólogo. Se le pide algo más difícil: un examen corto, reproducible y ordenado que no deje pasar una hemiparesia leve, una parálisis del tercer par con pupila dilatada o una debilidad ascendente con arreflexia. Ese examen cabe en cinco minutos si se hace siempre igual, y responde a las tres preguntas que de verdad importan en la sala: ¿hay un déficit focal?, ¿dónde está la lesión? y ¿necesita imagen o interconsulta hoy?

Ayer recorrimos el abdomen por cuadrantes. Hoy toca el sistema nervioso, con una regla que conviene aprender desde el primer día: lo que no se examina con método se describe con adjetivos, y «neurológico conservado» escrito sin haber explorado la fuerza distal ni los reflejos es una de las frases más peligrosas de una historia clínica.

Lo esencial

• El orden es siempre el mismo: estado mental y lenguaje, pares craneales, motor (trofismo, tono, fuerza), reflejos, sensibilidad, coordinación y marcha. El orden fijo evita omisiones, no es un ritual.
• La fuerza se gradúa con la escala MRC de 0 a 5 y los reflejos con la escala NINDS de 0 a 4. Ninguna de las dos es muy reproducible entre observadores (kappa de reflejos ≤0,35), así que describe además lo que ves: «bicipital presente, simétrico, sin clonus».
• En la sospecha de ictus, la presencia de cualquiera de tres hallazgos (paresia facial, caída del brazo o alteración del habla) tiene una razón de verosimilitud positiva de 5,5; su ausencia completa, una RV negativa de 0,39. Ayuda, pero no descarta.
• El signo de Babinski es muy específico (≈99 %) y poco sensible (≈50 %) para disfunción piramidal: cuando está, cuenta mucho; cuando falta, no tranquiliza.
• La distinción entre motoneurona superior e inferior (espasticidad, hiperreflexia y Babinski frente a atrofia, fasciculaciones y arreflexia) es la primera decisión de localización, y casi siempre se toma con la mano y el martillo.
• Tres hallazgos obligan a actuar el mismo día: déficit focal de inicio brusco, parálisis del tercer par con midriasis y debilidad progresiva con arreflexia o compromiso respiratorio.

Antes del martillo: conciencia, orientación y lenguaje

El examen neurológico empieza mientras tomas la historia. Si el paciente responde con coherencia, sigue órdenes de dos pasos y nombra objetos, ya evaluaste buena parte de su estado mental. Lo que hay que registrar de forma explícita es el nivel de conciencia (alerta, somnoliento, estuporoso, en coma, con la escala de Glasgow cuando corresponda, como vimos en el día 3), la orientación en persona, lugar y tiempo, y el lenguaje.

El lenguaje merece dos minutos porque localiza. Pide al paciente que nombre tres objetos (reloj, lapicero, la correa del reloj), que repita una frase y que cumpla una orden. Un paciente que habla con fluidez pero no entiende y produce parafasias tiene una afasia de comprensión, temporal posterior izquierda; uno que entiende pero habla con esfuerzo, telegráfico, tiene una afasia de expresión, frontal izquierda. La disartria, en cambio, es un problema de articulación: el mensaje está bien construido pero sale mal pronunciado, y no localiza tanto. Confundir afasia con confusión es un error clásico en el adulto mayor con delirio; la clave es que el delirio fluctúa y altera la atención, y la afasia no.

Pares craneales en tres minutos

No hace falta oler café en cada paciente. En el examen de rutina del internista, el olfatorio se explora solo si hay una razón (traumatismo craneal, sospecha de lesión frontal, parkinsonismo inicial). El resto se puede hacer en tres minutos con una linterna y los dedos.

Par	Cómo explorarlo rápido	Qué hallazgo cambia la conducta
II (óptico)	Agudeza con cartilla de bolsillo; campos por confrontación en cuatro cuadrantes; fondo de ojo si se puede	Hemianopsia homónima (lesión retroquiasmática); edema de papila (hipertensión intracraneal)
II y III (reflejo pupilar)	Tamaño, simetría y reflejo directo y consensual; prueba de la linterna oscilante	Defecto pupilar aferente relativo (neuritis óptica, lesión del nervio óptico); pupila dilatada arreactiva
III, IV, VI (oculomotores)	Seguimiento en «H» con el dedo; preguntar por diplopía en cada posición	Ptosis con ojo «abajo y afuera» y midriasis: compresión del III par hasta demostrar lo contrario
V (trigémino)	Sensibilidad en las tres ramas; apretar los dientes palpando maseteros; reflejo corneal si hay duda	Hipoestesia facial con déficit de otros pares: lesión de tronco o seno cavernoso
VII (facial)	Arrugar la frente, cerrar los ojos con fuerza, mostrar los dientes	Respeta la frente: lesión central. Compromete la frente: lesión periférica
VIII (vestibulococlear)	Frotar los dedos junto a cada oído; buscar nistagmo en la mirada lateral	Hipoacusia súbita unilateral: derivación otorrinolaringológica urgente
IX y X	Decir «aaa» y ver la úvula y el velo; preguntar por disfagia; voz	Úvula desviada hacia el lado sano, disfagia y disfonía: riesgo de aspiración
XI	Elevar los hombros y girar la cabeza contra resistencia	Rara vez aislado; acompaña lesiones de base de cráneo o del cuello
XII (hipogloso)	Sacar la lengua; buscar atrofia y fasciculaciones con la lengua en reposo dentro de la boca	Atrofia con fasciculaciones linguales: piensa en enfermedad de motoneurona

La pupila que no se puede pasar por alto

La regla de la pupila sigue siendo útil para el no especialista. Las fibras pupiloconstrictoras viajan por la periferia del tercer par, así que una compresión externa (un aneurisma de la arteria comunicante posterior, una herniación uncal) suele dilatar la pupila temprano. La parálisis isquémica del tercer par, típica del paciente con diabetes e hipertensión, afecta el centro del nervio y suele respetar la pupila. Una parálisis del III par con midriasis, sobre todo si es dolorosa, obliga a una angiotomografía o angiorresonancia urgente. Una parálisis con pupila respetada en un diabético de 65 años puede vigilarse, pero solo si es completa en lo motor y se reevalúa en días: la parálisis incompleta con pupila normal no se puede atribuir a isquemia con seguridad.

Facial central o periférica

La frente tiene inervación cortical bilateral. En una lesión de la vía corticobulbar (un ictus, por ejemplo), el paciente puede seguir arrugando la frente del lado afectado, y lo que se pierde es la mitad inferior de la cara. En una lesión del nervio (la parálisis de Bell, el herpes zóster ótico, la otitis complicada) se pierde toda la hemicara, incluida la frente, y el ojo no cierra. El dato tiene consecuencias inmediatas: la parálisis de Bell se trata con corticoides orales iniciados en las primeras 72 horas, como recomienda la guía de la Academia Americana de Otorrinolaringología, y necesita protección ocular; la paresia facial central con debilidad del brazo, en cambio, es un código ictus. Si la parálisis periférica viene con vesículas en el conducto auditivo, hipoacusia o vértigo, piensa en síndrome de Ramsay Hunt.

Sistema motor: mirar, mover, medir

La exploración motora tiene cuatro componentes y el orden importa. Primero se mira: atrofia, fasciculaciones, posturas anormales, movimientos involuntarios. Luego se mueve pasivamente cada articulación para valorar el tono. Después se mide la fuerza. Y al final se buscan los signos sutiles de debilidad piramidal que la escala de fuerza no capta.

Tono

Con el paciente relajado, mueve el codo, la muñeca y la rodilla a distintas velocidades. La espasticidad depende de la velocidad: el miembro cede poco y de pronto se libera (fenómeno de navaja), y predomina en flexores del brazo y extensores de la pierna. Es signo de motoneurona superior. La rigidez no depende de la velocidad: la resistencia es pareja durante todo el arco (tubo de plomo) o entrecortada (rueda dentada si hay temblor superpuesto), y es extrapiramidal. La hipotonía acompaña a las lesiones de motoneurona inferior, del cerebelo y a la fase aguda de un ictus o de una lesión medular (shock espinal), antes de que aparezca la espasticidad.

Fuerza: la escala MRC y cómo no engañarse

Grado MRC	Definición	Comentario práctico
0	Sin contracción	Ni siquiera se palpa el tendón
1	Contracción visible o palpable sin movimiento	Se palpa el músculo al pedir el esfuerzo
2	Movimiento activo sin gravedad	Desliza la extremidad sobre la cama
3	Movimiento contra la gravedad, sin resistencia	Levanta el brazo pero cede con cualquier oposición
4	Movimiento contra resistencia, pero débil	El grado más amplio: muchos lo subdividen en 4−, 4 y 4+
5	Fuerza normal	Compárala con el lado contrario y con la edad y complexión

La escala MRC tiene un problema conocido: casi todo lo que importa clínicamente cae en el grado 4. Por eso hay que explorar grupos musculares concretos y comparar lado a lado: abducción del hombro (C5), flexión del codo (C5-C6), extensión del codo (C7), extensión de la muñeca (C6-C7), abducción de los dedos (T1), flexión de la cadera (L2-L3), extensión de la rodilla (L3-L4), dorsiflexión del pie (L4-L5), extensión del primer dedo (L5) y flexión plantar (S1). Esa lista de diez movimientos permite distinguir un patrón piramidal (débiles los extensores del brazo y los flexores de la pierna), un patrón radicular (un solo miotoma), un patrón de nervio periférico y un patrón miopático (proximal y simétrico).

Para la flexión plantar y la extensión de la rodilla, la exploración en la camilla subestima la debilidad porque son músculos muy potentes. Pide que camine en puntas y talones, y que se levante de una silla sin usar los brazos. Un paciente que no puede levantarse de la silla tiene debilidad proximal aunque en la cama «tenga 5».

Signos sutiles: caída del pronador, rodamiento del antebrazo, golpeteo de dedos

Con los brazos extendidos al frente, palmas hacia arriba y ojos cerrados durante 20 a 30 segundos, el brazo con debilidad piramidal tiende a pronarse y descender. Es la prueba de la caída del pronador. Otras dos maniobras complementan: el rodamiento del antebrazo (girar un antebrazo alrededor del otro; el lado afectado se queda quieto mientras el sano «gira alrededor») y el golpeteo rápido de los dedos (más lento y torpe del lado afectado).

Conviene saber qué tan buenas son. En el estudio de Anderson y colaboradores, que exploró a pacientes con lesiones hemisféricas focales demostradas por imagen y a controles, la caída del pronador tuvo una sensibilidad de 22 % y el rodamiento del antebrazo de 24 %, ambas con especificidad cercana a 100 %. En conjunto, el examen neurológico detectó signos en 61 % de los pacientes con lesión focal. La lectura es la misma que con el Babinski: un signo positivo es muy valioso, pero un examen normal no excluye una lesión pequeña. Si la historia sugiere un evento focal, la imagen manda.

Reflejos osteotendinosos

El reflejo miotático es la herramienta más objetiva que tiene el examen, siempre que se haga con técnica. El paciente debe estar relajado, la articulación en posición intermedia y el golpe debe ser seco, sobre el tendón y con el martillo cayendo por su propio peso. Compara siempre lado a lado en el mismo momento. Si no obtienes el reflejo, usa la maniobra de Jendrassik (enganchar los dedos y tirar en el momento del golpe) antes de escribir «ausente».

Reflejo	Raíz principal	Nervio
Bicipital	C5-C6	Musculocutáneo
Braquiorradial (estilorradial)	C6 (C5)	Radial
Tricipital	C7 (C8)	Radial
Rotuliano	L4 (L2-L4)	Femoral
Aquíleo	S1	Tibial

La escala NINDS gradúa de 0 a 4: 0 ausente, 1 disminuido o presente solo con refuerzo, 2 normal (mitad inferior del rango normal), 3 vivo (mitad superior del rango) y 4 aumentado con clonus. Un 3 simétrico en una persona joven y ansiosa es normal; un 3 de un solo lado, o con aumento del área reflexógena y clonus, no lo es. Lo que más localiza es la asimetría y la comparación entre segmentos: reflejos vivos en las piernas y abolidos en los brazos en un cuello artrósico sugieren mielopatía cervical con compromiso radicular en el nivel de la lesión.

Un dato de humildad: Manschot y colaboradores compararon la escala NINDS y la escala de la Clínica Mayo entre neurólogos de un mismo servicio y la concordancia nunca pasó de «regular», con kappa máximo de 0,35. Por eso, en la historia, además del número, escribe lo que importa: asimetría, clonus, área reflexógena y si usaste refuerzo.

Babinski y compañía

El reflejo cutáneo plantar se busca con un objeto romo (la punta de una llave, el mango del martillo) recorriendo el borde externo de la planta desde el talón hacia la base de los dedos y luego en dirección medial. La respuesta normal en el adulto es la flexión del primer dedo. La extensión lenta del primer dedo, a veces con apertura en abanico de los demás, es el signo de Babinski. El error frecuente es interpretar como Babinski la retirada voluntaria de todo el pie en un paciente con cosquillas: en la retirada se mueve también el tobillo y la rodilla, y el primer dedo no hace la extensión tónica característica.

Un estudio colombiano en 107 adultos evaluados por neurología encontró para el Babinski una sensibilidad de 50,8 %, especificidad de 99 % y una razón de verosimilitud positiva de 51,8 frente al diagnóstico de un neurólogo experto. La concordancia entre observadores fue aceptable (0,73). En otras palabras: si lo encuentras y estás seguro de la técnica, es casi diagnóstico de disfunción piramidal; si no lo encuentras, no descarta nada.

Sensibilidad: lo mínimo que localiza

La exploración sensitiva es la más subjetiva y la que más cansa al paciente, así que hay que dirigirla. En el examen de detección basta con explorar dos vías en cuatro extremidades: el dolor o la temperatura (vía espinotalámica), con un alfiler descartable o el borde frío del diapasón, y la vibración o la posición articular (columnas posteriores), con el diapasón de 128 Hz en el primer dedo del pie y el movimiento pasivo del dedo arriba o abajo con los ojos cerrados.

Después busca el patrón. Una pérdida en «guante y calcetín», distal y simétrica, es una polineuropatía, y en nuestra práctica la causa más frecuente es la diabetes, seguida del alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (incluida la asociada a metformina de largo plazo) y algunas causas infecciosas. Una pérdida en un dermatoma es radicular. Una pérdida por debajo de un nivel en el tronco es medular y obliga a buscar el nivel con el alfiler desde abajo hacia arriba, y a pensar en compresión tumoral o infecciosa (en el Perú, la tuberculosis vertebral sigue siendo una causa a considerar). Una pérdida de toda una hemicara y un hemicuerpo del mismo lado es cerebral o talámica. Y una pérdida facial de un lado con pérdida corporal del lado contrario es de tronco encefálico.

La prueba de Romberg pertenece aquí. Si el paciente se mantiene de pie con los pies juntos y ojos abiertos pero cae al cerrarlos, el problema es propioceptivo (columnas posteriores o nervio periférico), no cerebeloso. El paciente con ataxia cerebelosa es inestable ya con los ojos abiertos.

Coordinación y marcha

La prueba dedo-nariz y talón-rodilla buscan dismetría y temblor de intención; los movimientos alternantes rápidos (golpear la palma con el dorso y la palma de la otra mano) buscan disdiadococinesia. Una ataxia unilateral apunta al hemisferio cerebeloso del mismo lado. La marcha se mira siempre que el paciente pueda caminar, porque integra todo: una marcha en tándem imposible puede ser el único signo de un ictus de vermis cerebeloso en un paciente con vértigo, y un paciente con «mareo» que no puede sentarse sin apoyo no tiene un vértigo periférico benigno.

Del hallazgo a la localización

Rasgo	Motoneurona superior	Motoneurona inferior	Músculo
Distribución de la debilidad	Patrón piramidal, a menudo hemicorporal	Miotoma, nervio o distal	Proximal y simétrica
Tono	Aumentado (espasticidad), salvo en fase aguda	Disminuido	Normal o disminuido
Reflejos	Aumentados, clonus	Disminuidos o ausentes	Normales hasta fases tardías
Babinski	Presente	Ausente	Ausente
Atrofia y fasciculaciones	No (atrofia leve por desuso)	Sí	Atrofia tardía, sin fasciculaciones
Ejemplos	Ictus, tumor, mielopatía	Radiculopatía, neuropatía, Guillain-Barré	Miopatía inflamatoria, hipopotasemia, estatinas

Una combinación merece atención propia: signos de motoneurona superior e inferior en el mismo segmento, con fasciculaciones y sin alteración sensitiva, en un adulto que pierde fuerza en meses. Es el cuadro de la esclerosis lateral amiotrófica, y su diagnóstico empieza en la consulta de medicina interna más a menudo de lo que se cree.

Cifras que se usan de verdad

Hallazgo o herramienta	Dato	Cómo usarlo
Cualquiera de: paresia facial, caída del brazo, habla anormal (sospecha de ictus)	RV+ 5,5; RV− 0,39 (exploración por médico)	Uno solo basta para activar el código ictus; su ausencia no lo descarta
Déficit focal agudo persistente, de inicio en la última semana, sin trauma	RV+ 40; RV− 0,14	La historia es más potente que cualquier signo aislado
Signo de Babinski	Sensibilidad ≈51 %; especificidad ≈99 %; RV+ ≈52	Positivo confirma disfunción piramidal; negativo no la excluye
Caída del pronador	Sensibilidad ≈22 %; especificidad ≈100 %	Útil para encontrar la hemiparesia leve, no para descartarla
Concordancia en reflejos (NINDS o Mayo)	Kappa ≤0,35	Describe asimetría y clonus además del número
Escala de Glasgow ≤8	Coma; protección de vía aérea en contexto agudo	Se registra por componentes (O, V, M), no solo la suma
Diapasón	128 Hz para vibración	Explora desde el primer dedo del pie y sube si está abolida

El examen de cinco minutos, paso a paso

1. Conciencia, orientación y lenguaje durante la anamnesis: nombrar, repetir, obedecer.
2. Pupilas y reflejo fotomotor; campos visuales por confrontación; movimientos oculares en «H».
3. Cara: arrugar la frente, cerrar los ojos, mostrar los dientes; lengua y velo del paladar.
4. Brazos extendidos 20 segundos con ojos cerrados (caída del pronador); golpeteo de dedos.
5. Fuerza en los diez movimientos clave, lado a lado.
6. Reflejos bicipital, tricipital, rotuliano y aquíleo; plantar.
7. Dolor y vibración distal en las cuatro extremidades.
8. Dedo-nariz; Romberg; marcha normal y en tándem si el paciente puede.

Cuándo no se puede esperar

Hay hallazgos que transforman una consulta en una urgencia. El déficit focal de inicio brusco es ictus hasta demostrar lo contrario, y el tiempo desde el último momento en que el paciente fue visto normal define si es candidato a trombólisis o trombectomía: anótalo con hora exacta. La parálisis del tercer par con midriasis necesita imagen vascular el mismo día. La debilidad ascendente simétrica con reflejos disminuidos o abolidos, en días, sugiere síndrome de Guillain-Barré; el Perú vivió en 2019 un brote con emergencia sanitaria declarada, y el riesgo en estos pacientes es la insuficiencia respiratoria: mide la capacidad vital o, si no hay espirómetro, pide que cuente en voz alta en una sola respiración y vigila la tos y la deglución. La paraparesia con nivel sensitivo o retención urinaria es una compresión medular que no espera al día siguiente. Y la cefalea con fiebre, rigidez de nuca o alteración de la conciencia se maneja como meningitis o encefalitis hasta que se pruebe otra cosa.

Perlas y errores frecuentes

• Error: escribir «sin déficit focal» tras explorar solo la fuerza proximal en la cama. La hemiparesia leve se ve en la caída del pronador, el golpeteo de dedos y la marcha.
• Error: atribuir al delirio un cuadro que es afasia. Si el paciente no nombra objetos pero está atento y no fluctúa, piensa en lesión hemisférica izquierda.
• Perla: en el ictus agudo los reflejos pueden estar disminuidos y el tono flácido. La hiperreflexia y la espasticidad llegan después; su ausencia el primer día no descarta una lesión central.
• Perla: reflejos aquíleos abolidos en un adulto mayor pueden ser normales para la edad; un rotuliano abolido no lo es tanto. Interpreta en contexto.
• Error: diagnosticar parálisis de Bell sin mirar el oído ni explorar los otros pares y las extremidades. La parálisis facial con otro par afectado o con debilidad del brazo no es Bell.
• Perla: en el paciente en coma, la exploración se reduce a pupilas, movimientos oculares (reflejo oculocefálico solo si no hay sospecha de lesión cervical), respuesta motora al dolor y patrón respiratorio. Eso basta para separar una causa estructural de una metabólica en la mayoría de los casos.
• Perla para el residente: antes de pedir una resonancia, escribe en una línea dónde crees que está la lesión. Si no puedes, el examen está incompleto.

Qué dice la evidencia

El examen neurológico no tiene una «guía» al estilo de las sociedades cardiológicas, pero sí una base de evidencia clara sobre su rendimiento. La revisión de la serie Rational Clinical Examination de JAMA (Goldstein y Simel, 2005) resume la utilidad de los hallazgos en la sospecha de ictus y muestra que la historia de un déficit focal agudo es más potente que cualquier signo aislado. El estudio de Anderson y colaboradores (2005) cuantificó la baja sensibilidad de los signos motores sutiles frente a lesiones hemisféricas demostradas por imagen. Isaza Jaramillo y colaboradores (2014), en población latinoamericana, midieron la exactitud del Babinski. Manschot y colaboradores (1998) documentaron la pobre concordancia de las escalas de reflejos. Y el texto de McGee sobre diagnóstico físico basado en la evidencia sigue siendo la referencia de consulta para las razones de verosimilitud del examen.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Medicina Interna. Ayer revisamos la semiología abdominal por cuadrantes. Mañana, jueves 8 de octubre, toca la semiología del edema: la fóvea, la distribución y el diagnóstico diferencial según el mecanismo.

Referencias

1. Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke? JAMA. 2005;293(19):2391-402. doi:10.1001/jama.293.19.2391
2. Anderson NE, Mason DF, Fink JN, Bergin PS, Charleston AJ, Gamble GD. Detection of focal cerebral hemisphere lesions using the neurological examination. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(4):545-9. Disponible en: https://jnnp.bmj.com/content/76/4/545
3. Isaza Jaramillo SP, Uribe Uribe CS, García Jiménez FA, Cornejo-Ochoa W, Álvarez Restrepo JF, Román GC. Accuracy of the Babinski sign in the identification of pyramidal tract dysfunction. J Neurol Sci. 2014;343(1-2):66-8. doi:10.1016/j.jns.2014.05.028
4. Manschot S, van Passel L, Buskens E, Algra A, van Gijn J. Mayo and NINDS scales for assessment of tendon reflexes: between observer agreement and implications for communication. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(2):253-5. Disponible en: https://jnnp.bmj.com/content/64/2/253
5. McGee S. Evidence-based physical diagnosis. 5.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2022.

Si este repaso te sirvió, sigue el programa día a día o suscríbete a Medicina Cardiometabólica para recibir cada tema en tu correo. Mañana, el edema: un signo que todos vemos y pocos interpretamos bien.