La embolia pulmonar postoperatoria es uno de esos diagnósticos que castiga la distracción: aparece en el paciente que «iba bien», a los pocos días de una cirugía, y los primeros síntomas se parecen demasiado a lo que uno espera del postoperatorio normal. Este caso de la serie está pensado para el internista, el residente y el médico de guardia de Latinoamérica que reciben la llamada a media tarde. El objetivo no es un diagnóstico raro, sino reconocer a tiempo un tromboembolismo pulmonar (TEP) de riesgo intermedio-alto y, sobre todo, no equivocar el siguiente paso.
Caso clínico de la semana · Nivel N1 (Reconocimiento)
N1 · Reconocimiento. El patrón es clásico. El mérito es no perderlo.
La viñeta clínica
Varón de 68 años, en el cuarto día postoperatorio de una artroplastia total de rodilla derecha. Llamada de enfermería: hace veinte minutos, de forma súbita, presentó disnea y dolor torácico que aumenta con la inspiración profunda. No había tenido molestias hasta entonces y esa mañana ya se había sentado al borde de la cama.
Antecedentes: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e índice de masa corporal de 32 kg/m². La profilaxis con enoxaparina 40 mg al día se había suspendido 24 horas antes por un sangrado leve de la herida quirúrgica.
Al examen: ansioso y taquipneico. Frecuencia cardíaca 118 lpm, frecuencia respiratoria 28 rpm, presión arterial 108/70 mmHg, SatO₂ 88% al aire ambiente, afebril. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos; campos pulmonares limpios, sin crepitantes ni sibilancias. No hay ingurgitación yugular evidente. La pierna derecha tiene edema y dolor en la pantorrilla, que el equipo había atribuido al vendaje y a la cirugía.
Primeros auxiliares a pie de cama: electrocardiograma con taquicardia sinusal, patrón S1Q3T3 e inversión de la onda T de V1 a V4. Gasometría arterial: hipoxemia con hipocapnia (alcalosis respiratoria). Troponina de alta sensibilidad elevada y NT-proBNP elevado. La radiografía de tórax es casi normal.
Pare aquí. ¿Cuál es su diagnóstico y cuál es su siguiente paso? Antes de seguir leyendo, decida qué estudio pide primero, cómo clasifica el riesgo y —lo más importante en este paciente— qué haría si en los próximos minutos se hipotensa.
Puntos clave (TL;DR)
- Disnea súbita, dolor pleurítico e hipoxemia en el postoperatorio de cirugía ortopédica mayor son embolia pulmonar hasta que se demuestre lo contrario. No ancle en atelectasia ni en dolor de la herida.
- Con probabilidad clínica alta, el dímero D no sirve para descartar: vaya directo a la angiotomografía de tórax (angioTC).
- Estar normotenso no es sinónimo de bajo riesgo. La disfunción del ventrículo derecho (ecocardiograma o angioTC) más la troponina elevada definen el riesgo intermedio-alto (ESC 2019).
- El tratamiento de base es la anticoagulación; en el postoperatorio inmediato con riesgo de sangrado se prefiere empezar con heparina (reversible y titulable).
- La trombolisis sistémica no es rutinaria en riesgo intermedio-alto y, en este paciente con cirugía reciente, está contraindicada. Si se deteriora, la reperfusión debe ser dirigida por catéter o embolectomía quirúrgica.
El patrón: por qué esto es embolia pulmonar
La combinación de disnea y dolor pleurítico de inicio súbito, taquicardia, taquipnea e hipoxemia con hipocapnia en un paciente con el factor de riesgo más potente que existe —cirugía ortopédica mayor reciente e inmovilización— configura el patrón clásico del tromboembolismo pulmonar. Aquí el mérito no está en la sutileza, sino en no diluir estos hallazgos dentro de lo «esperable» del postoperatorio. La pierna edematosa y dolorosa, lejos de ser el vendaje, es probablemente la trombosis venosa profunda que originó el émbolo.
Tres piezas apoyan el origen cardiopulmonar derecho agudo: el S1Q3T3 y las T invertidas de V1-V4 traducen sobrecarga del ventrículo derecho; la hipocapnia refleja hiperventilación por hipoxemia y espacio muerto; y la radiografía casi normal frente a una hipoxemia marcada es, en sí misma, una pista (disociación clínico-radiológica). El S1Q3T3 es poco sensible —su ausencia nunca descarta—, pero cuando aparece en este contexto pesa.
Lista de problemas
- Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (SatO₂ 88%, hipocapnia).
- Dolor torácico pleurítico y disnea súbita en postoperatorio de artroplastia de rodilla.
- Signos de sobrecarga del ventrículo derecho (S1Q3T3, T invertidas V1-V4, troponina y NT-proBNP elevados).
- Probable trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho.
- Factores de riesgo tromboembólico: cirugía mayor, inmovilización, obesidad, profilaxis interrumpida.
Diagnóstico diferencial razonado
Aunque el patrón apunta fuerte al TEP, en el postoperatorio conviene ordenar el diferencial del dolor torácico con disnea e hipoxemia y dejar explícito cómo se confirma o descarta cada opción.
| Diagnóstico | A favor | En contra | Cómo confirmar / descartar |
|---|---|---|---|
| Tromboembolismo pulmonar | Inicio súbito, factor de riesgo mayor, hipoxemia con Rx casi normal, sobrecarga del VD, pierna dolorosa | — | AngioTC de tórax; ecocardiograma y Doppler de miembros inferiores |
| Síndrome coronario agudo | Dolor torácico, troponina elevada, cambios en la T | Dolor pleurítico, hipoxemia desproporcionada, patrón de sobrecarga derecha | ECG seriado, curva de troponina, ecocardiograma (motilidad), coronariografía si procede |
| Neumonía / atelectasia postoperatoria | Contexto postoperatorio, hipoxemia | Inicio súbito, afebril, auscultación limpia, Rx sin consolidación | Radiografía de tórax, evolución clínica, reactantes de fase aguda |
| Insuficiencia cardíaca aguda | Disnea, NT-proBNP elevado | Pulmones limpios, sin congestión, sin cardiopatía descompensada conocida | Ecocardiograma, examen de congestión, respuesta a diuréticos |
| Neumotórax | Dolor pleurítico súbito, disnea | Auscultación simétrica, sin antecedente de punción | Radiografía de tórax / ecografía pulmonar |
Estratificación de riesgo: por qué es intermedio-alto
El paciente está normotenso, así que no es un TEP de alto riesgo (no hay shock ni hipotensión sostenida). Pero tampoco es de bajo riesgo: tiene disfunción del ventrículo derecho y troponina elevada, la combinación que la guía ESC 2019 clasifica como riesgo intermedio-alto. Esa categoría es la trampa silenciosa: parece estable, pero es el grupo que puede descompensarse en las horas siguientes y el que exige vigilancia estrecha.
| Categoría (ESC 2019) | Inestabilidad hemodinámica | Disfunción del VD | Troponina |
|---|---|---|---|
| Alto riesgo | Sí (shock / hipotensión) | Sí | Habitualmente elevada |
| Intermedio-alto | No | Sí | Elevada |
| Intermedio-bajo | No | Uno solo (VD o troponina) o ninguno | Variable |
| Bajo | No | No | Normal (sPESI 0) |
El sPESI (índice simplificado de severidad) de este paciente es ≥2: suma un punto por la frecuencia cardíaca ≥110 lpm y otro por la SatO₂ <90%. Queda claramente fuera del grupo de bajo riesgo, lo que descarta por completo el manejo ambulatorio.
Plan de estudios
- AngioTC de tórax: estudio confirmatorio. Con probabilidad clínica alta se solicita de entrada, sin dímero D previo.
- Ecocardiograma transtorácico: evalúa la relación VD/VI (≥1,0 indica disfunción), el signo de McConnell y la presión sistólica pulmonar. Es clave para clasificar el riesgo y para la toma de decisiones si el paciente se deteriora.
- Troponina de alta sensibilidad y NT-proBNP: marcadores de daño y sobrecarga del VD; refuerzan la estratificación.
- Doppler venoso de miembros inferiores: confirma la trombosis venosa profunda de origen.
- Hemograma, función renal y coagulación: para elegir y dosificar el anticoagulante y valorar el riesgo de sangrado.
Una nota práctica: el dímero D tiene valor cuando la probabilidad es baja o intermedia (para descartar), no cuando es alta. Pedirlo aquí solo retrasa la angioTC.
Tratamiento con dosis
El pilar es la anticoagulación, que debe iniciarse apenas la sospecha es alta y el riesgo de sangrado lo permite, sin esperar la confirmación por imagen en el paciente inestable. En este postoperatorio reciente con un sangrado de herida previo, la elección inicial más prudente es la heparina, porque es reversible y de vida media corta, y deja abierta la puerta a una eventual reperfusión.
| Medida | Fármaco y dosis | Comentario |
|---|---|---|
| Soporte | Oxígeno para SatO₂ ≥90%; monitoreo en unidad de cuidados intermedios o intensivos | Evitar sobrecarga de líquidos; si hipotensión, vasopresor (noradrenalina) y valorar reperfusión |
| Anticoagulación parenteral (preferida aquí) | Heparina no fraccionada: bolo 80 U/kg IV y luego 18 U/kg/h, ajustando por TTPa (o anti-Xa) | Reversible y titulable; de elección si se contempla intervención o el riesgo de sangrado es alto |
| Alternativa parenteral | Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 h | Razonable si el sangrado está controlado y la función renal es adecuada |
| Anticoagulación oral directa | Apixabán 10 mg cada 12 h por 7 días, luego 5 mg cada 12 h; o rivaroxabán 15 mg cada 12 h por 21 días, luego 20 mg/día | Para el relevo una vez estable y con el sangrado quirúrgico resuelto |
| Reperfusión (solo si deterioro) | Dirigida por catéter o embolectomía quirúrgica | La trombolisis sistémica está contraindicada por la cirugía reciente |
Contexto latinoamericano
La heparina no fraccionada es barata, está en casi todo hospital y se revierte con protamina, lo que la vuelve muy útil donde la angioTC o la terapia dirigida por catéter no están disponibles de inmediato. La enoxaparina es accesible pero se dosifica por peso y conviene vigilarla en obesidad y enfermedad renal. Los anticoagulantes orales directos simplifican el alta, aunque su costo todavía limita el acceso en el primer nivel. La terapia dirigida por catéter y la embolectomía solo existen en centros de referencia: por eso, ante un riesgo intermedio-alto en un hospital sin ese recurso, hay que anticipar el traslado y activar al equipo de respuesta a TEP (PERT) donde exista.
El punto crítico del postoperatorio: la trombolisis está contraindicada
Aquí está la decisión que distingue al clínico atento. En el TEP de riesgo intermedio-alto, la trombolisis sistémica no se usa de rutina: el ensayo PEITHO mostró que previene la descompensación hemodinámica, pero a costa de un exceso de hemorragia mayor e intracraneal, sin beneficio en mortalidad. En un paciente con una artroplastia hace cuatro días, esa cirugía reciente es, además, una contraindicación del trombolítico sistémico.
¿Qué significa esto en la práctica? Que la conducta es anticoagular y vigilar de cerca, con un plan explícito por si se hipotensa. Y que si llega el deterioro, la reperfusión no puede ser un bolo de alteplasa sistémica: debe ser dirigida por catéter (trombólisis local o trombectomía mecánica) o embolectomía quirúrgica. La evidencia reciente de terapia dirigida por catéter en este grupo —como el estudio HI-PEITHO, que redujo el desenlace compuesto de muerte, descompensación o recurrencia (4,0% frente a 10,3%)— respalda tener esa vía lista, aunque la decisión sigue siendo individualizada y multidisciplinaria.
Pronóstico
El riesgo intermedio-alto tiene una mortalidad hospitalaria no despreciable, mayor que el intermedio-bajo, concentrada en las primeras horas por el riesgo de descompensación del ventrículo derecho. Con anticoagulación oportuna, vigilancia estrecha y reperfusión de rescate cuando corresponde, la mayoría evoluciona bien. El seguimiento posterior debe buscar disnea persistente a los 3-6 meses para descartar enfermedad tromboembólica pulmonar crónica, y definir la duración de la anticoagulación según el carácter provocado (en este caso, por cirugía) del evento.
Perlas clínicas
1. Disnea súbita + hipoxemia en el postoperatorio de cirugía ortopédica = embolia pulmonar hasta demostrar lo contrario. El anclaje en «atelectasia» mata.
2. Normotensión no es bajo riesgo: troponina + disfunción del VD = riesgo intermedio-alto, el grupo que se descompensa.
3. Con probabilidad alta, no pida dímero D para descartar; vaya a la angioTC.
4. El S1Q3T3 es específico pero poco sensible: su ausencia no descarta nada.
5. En el postoperatorio, la trombolisis sistémica está contraindicada: si hay deterioro, reperfusión dirigida por catéter o embolectomía.
Para repasar el otro extremo del tromboembolismo —cómo se estudia y cuándo se descarta la trombosis que origina estos émbolos— conviene revisar la trombosis venosa profunda con el score de Wells y el dímero D ajustado por edad. Y para afinar la elección del anticoagulante en situaciones difíciles, son útiles estos casos sobre anticoagulación en fibrilación auricular y diálisis y sobre cuándo reiniciar la anticoagulación tras una hemorragia cerebral, donde el eje es siempre el mismo: sopesar trombosis contra sangrado.
Preguntas frecuentes
¿Qué es una embolia pulmonar de riesgo intermedio-alto?
Es una embolia pulmonar en un paciente normotenso (sin shock) que, sin embargo, tiene disfunción del ventrículo derecho en imagen y troponina elevada. Según la ESC 2019, es el subgrupo que parece estable pero puede descompensarse, por lo que exige anticoagulación y vigilancia estrecha.
¿Por qué no se usa trombolisis en el postoperatorio?
Porque la cirugía reciente es una contraindicación del trombolítico sistémico por el alto riesgo de hemorragia. Además, en el riesgo intermedio-alto la trombolisis sistémica no es rutinaria (ensayo PEITHO). Si el paciente se deteriora, la reperfusión debe ser dirigida por catéter o quirúrgica.
¿Se pide dímero D cuando la sospecha de embolia es alta?
No. El dímero D sirve para descartar cuando la probabilidad clínica es baja o intermedia. Con probabilidad alta —como en este postoperatorio— su resultado no cambia la conducta y solo retrasa el estudio definitivo: se solicita directamente la angiotomografía de tórax.
¿Qué anticoagulante se usa primero en la embolia pulmonar postoperatoria?
En el postoperatorio inmediato con riesgo de sangrado se prefiere la heparina no fraccionada (bolo 80 U/kg y luego 18 U/kg/h), por ser reversible y titulable. Una vez estable y resuelto el sangrado, se puede relevar con enoxaparina o con un anticoagulante oral directo como apixabán o rivaroxabán.
Referencias
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (developed in collaboration with the ERS). Eur Heart J 2020;41(4):543-603.
- Álvarez-Garcia J, Giri J, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation / J Am Coll Cardiol 2026.
- Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism (PEITHO). N Engl J Med 2014;370(15):1402-1411.
- Klok FA, et al. Ultrasound-facilitated catheter-directed thrombolysis in intermediate-high-risk pulmonary embolism (HI-PEITHO). 2026.
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en octubre de 2026.
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Aviso médico. Este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud y no sustituye el juicio clínico individual ni la evaluación directa del paciente. Las dosis y recomendaciones deben verificarse con las fichas técnicas vigentes y adaptarse a cada caso y a la disponibilidad local antes de aplicarse.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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