Lista de problemas y priorización por gravedad y probabilidad | Medicina Interna · Día 11

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 11 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

La lista de problemas es la parte de la historia clínica que más se copia y menos se piensa. Se arrastra de una nota a otra, crece por acumulación y termina siendo un inventario de diagnósticos que nadie revisa. Bien hecha, es otra cosa: es el mapa que ordena qué se hace primero, qué puede esperar y qué no puede pasar desapercibido. Hoy vamos a construirla desde cero y a priorizarla con dos ejes que en sala casi siempre se confunden: gravedad y probabilidad.

Lo esencial

• Un problema se escribe al nivel de certeza que realmente se tiene. Si no hay diagnóstico, se escribe el hallazgo («disnea aguda con hipoxemia»), no una etiqueta prestada («neumonía»).
• Agrupar hallazgos que comparten un mecanismo reduce la lista y mejora el razonamiento; agrupar demasiado pronto la empobrece.
• La prioridad no la da el problema más probable sino el que combina mayor amenaza y menor margen de tiempo. Lo improbable pero letal y tratable va arriba hasta que se descarte.
• NEWS2 ≥ 5, un parámetro aislado en 3, qSOFA ≥ 2 o un índice de shock ≥ 1 obligan a reordenar la lista en ese momento, no en la visita del día siguiente.
• El umbral de prueba y el umbral de tratamiento (Pauker y Kassirer) explican por qué a veces se trata sin confirmar y a veces no se pide nada.
• La lista se reescribe cada día: problemas que se resuelven, que se fusionan o que cambian de nombre cuando aparece la prueba que los confirma.

De dónde viene y para qué sirve

Lawrence Weed propuso en 1968 la historia clínica orientada por problemas. Su idea era sencilla y todavía vigente: el registro médico no debía organizarse por fuentes de información (laboratorio, imágenes, interconsultas) sino por problemas del paciente, y cada problema debía tener su propio plan. De ahí salieron la lista de problemas y las notas SOAP que todos usamos, muchas veces sin saber que vienen de un artículo del New England Journal of Medicine.

La lista cumple tres funciones. Obliga a nombrar cada anomalía para que no se pierda. Hace visible el razonamiento, porque quien la lee entiende qué cree el médico y con qué grado de seguridad. Y sirve de puente entre turnos, que es donde más errores se cometen. Un residente que recibe a las siete de la noche a un paciente con una lista clara sabe qué vigilar; uno que recibe una lista de doce diagnósticos crónicos sin jerarquía no sabe nada.

Paso 1: recoger todo lo anormal

Antes de interpretar hay que inventariar. Se repasa la anamnesis, el examen y los exámenes auxiliares, y se anota cada dato fuera de lo esperado. Síntomas, signos, valores de laboratorio, hallazgos de imagen, fármacos de riesgo y factores sociales que cambian el manejo (vive solo, no tiene seguro, no puede pagar la insulina, vive a cuatro horas del hospital).

Es una lista sucia y está bien que lo sea. Lo que no debe pasar es descartar un dato en esta etapa porque «no encaja». El potasio de 5,6 mEq/L en un paciente que ingresó por celulitis es justamente el dato que después cambia el plan.

Paso 2: agrupar con criterio

Agrupar es reunir datos que se explican por un mismo mecanismo. Fiebre, taquicardia, leucocitosis y lactato de 3,2 mmol/L en un paciente con disuria forman un solo problema: sospecha de sepsis de foco urinario. Edema, ingurgitación yugular, crepitantes y ortopnea forman otro: congestión sistémica y pulmonar.

Hay dos errores opuestos. El primero es no agrupar, y terminar con quince «problemas» que en realidad son tres. El segundo es agrupar por comodidad, forzando un hallazgo dentro de un diagnóstico que no lo explica. La anemia normocítica de un paciente con insuficiencia cardiaca puede ser por enfermedad crónica, pero también por un sangrado digestivo en un anticoagulado. Si se mete dentro del problema «insuficiencia cardiaca», nadie la va a estudiar.

Una regla práctica: si un dato no se explica bien por el grupo en el que lo pusiste, sácalo y déjalo como problema independiente. Siempre se puede fusionar después.

Paso 3: nombrar al nivel de certeza

Este es el punto donde más se equivoca la gente. El problema se escribe con el nombre más preciso que la evidencia permite, ni uno más.

Lo que se tiene	Cómo NO escribirlo	Cómo escribirlo
Disnea, SpO2 88 %, crepitantes basales, sin radiografía aún	Neumonía	Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, probable origen infeccioso vs cardiogénico
Creatinina 2,4 mg/dL (basal desconocida)	Enfermedad renal crónica	Elevación de creatinina, aguda vs crónica por definir
Dolor torácico opresivo, troponina pendiente	Infarto	Dolor torácico de características isquémicas, en estudio
Hb 7,8 g/dL, VCM 72 fL, ferritina 8 ng/mL	Anemia	Anemia ferropénica; origen de la pérdida por definir
Hiponatremia 124 mEq/L sin osmolaridad	SIADH	Hiponatremia moderada, tonicidad y volemia por definir

La diferencia no es de estilo. Cuando se escribe «neumonía», el siguiente médico deja de pensar en tromboembolismo o en edema pulmonar. Cuando se escribe «insuficiencia respiratoria hipoxémica, probable infecciosa vs cardiogénica», la pregunta sigue abierta y el plan tiene que responderla.

Lo inverso también es error: quedarse en el síntoma cuando ya hay diagnóstico. Si la ferritina es 8, el problema no es «anemia», es «anemia ferropénica», y el problema siguiente es «pérdida de hierro de origen no aclarado», que en un varón de 60 años obliga a estudiar el tubo digestivo.

Paso 4: priorizar con dos ejes

Aquí entra el título del tema. La prioridad se decide cruzando dos preguntas: qué tan grave sería si es eso, y qué tan probable es que sea eso. A esas dos se suman, en la práctica, una tercera y una cuarta: cuánto tiempo tengo y si existe un tratamiento que cambie el resultado.

La matriz gravedad-probabilidad

Imagina un cuadro de dos por dos.

• Grave y probable: se maneja ya. Sepsis con lactato elevado, síndrome coronario agudo con elevación del ST, hiperpotasemia con cambios en el ECG.
• Grave e improbable: se descarta activamente, porque no hacerlo es inaceptable. Disección aórtica en un dolor torácico con asimetría de pulsos, tromboembolismo pulmonar en una disnea sin explicación, meningitis en una cefalea con fiebre. Son los diagnósticos que «no se pueden perder».
• Leve y probable: se trata y se vigila. Infección urinaria baja no complicada, crisis de ansiedad cuando ya se descartó lo orgánico.
• Leve e improbable: se anota, se difiere o se deja para consulta externa.

El error clásico del residente cansado es ordenar solo por probabilidad. El paciente de 34 años con dolor pleurítico «seguramente es muscular», y lo más probable es que sí. Pero si toma anticonceptivos, viajó doce horas en bus desde Cusco y tiene taquicardia de 112, el tromboembolismo sube en la lista aunque siga siendo menos probable que la causa musculoesquelética.

El tiempo cambia el orden

Dos problemas igual de graves no tienen la misma prioridad si uno mata en horas y el otro en semanas. La hiperpotasemia de 7,1 mEq/L con QRS ancho se trata en minutos (gluconato de calcio al 10 %, 10 mL IV en 2 a 3 minutos, repetible) aunque el problema «de fondo» sea una enfermedad renal crónica. El nódulo pulmonar de 14 mm descubierto en la misma tomografía es importante, pero puede esperar a la alta con una cita bien programada.

Lo tratable va antes que lo interesante

Un hallazgo puede ser intelectualmente fascinante y no cambiar nada hoy. La eosinofilia leve en un paciente que ingresa por cetoacidosis diabética merece estudio, pero la prioridad del día es el potasio, el anión gap y la insulina. Ordenar la lista por lo que cambia el pronóstico inmediato protege al paciente de nuestra curiosidad.

Herramientas para no priorizar a ojo

La impresión clínica es valiosa, pero se equivoca más de lo que creemos, sobre todo al final de una guardia. Las escalas de alerta temprana sirven para obligarnos a reordenar la lista cuando el paciente cambia.

NEWS2

El National Early Warning Score 2 del Royal College of Physicians suma puntos por seis parámetros fisiológicos más el uso de oxígeno: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, oxígeno suplementario, presión sistólica, frecuencia cardiaca, nivel de conciencia y temperatura. Tiene una escala de saturación distinta para pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica conocida, en quienes el objetivo es 88 a 92 %.

Puntaje NEWS2	Riesgo clínico	Respuesta recomendada
0 a 4	Bajo	Vigilancia de enfermería; evaluar si hay preocupación
3 en un solo parámetro	Bajo-medio	Revisión urgente por el médico de sala
5 a 6	Medio	Respuesta urgente: médico con competencia en paciente agudo
7 o más	Alto	Respuesta de emergencia: equipo de cuidados críticos, valorar traslado a UCI

En la práctica peruana, donde muchas salas de medicina tienen un residente por treinta o más camas en la noche, NEWS2 es una forma de pedirle a enfermería que nos llame por los pacientes correctos. Si la escala no está implementada en tu hospital, puedes calcularla tú en la ronda vespertina y usarla para decidir a quién ves primero.

qSOFA y la sospecha de sepsis

El qSOFA (frecuencia respiratoria ≥ 22/min, alteración del estado mental, presión sistólica ≤ 100 mmHg) no sirve para diagnosticar sepsis, y el Surviving Sepsis Campaign 2021 desaconseja usarlo como herramienta única de cribado frente a NEWS o SIRS. Pero un qSOFA de 2 o 3 en un paciente con infección identifica a quien tiene mayor mortalidad, y eso es exactamente lo que necesitamos para priorizar. Si aparece, el problema «infección» sube al primer lugar y se convierte en «sospecha de sepsis».

Índice de shock

Frecuencia cardiaca dividida entre presión sistólica. Normal entre 0,5 y 0,7. Un valor ≥ 0,9 a 1 sugiere hipoperfusión aunque la presión todavía parezca aceptable, y es especialmente útil en el sangrado digestivo y en el trauma. Un paciente con 118 lpm y 112 mmHg tiene un índice de 1,05: no está estable aunque la presión sea «normal».

Lactato

Un lactato ≥ 2 mmol/L en contexto de infección marca un paciente de mayor riesgo; ≥ 4 mmol/L obliga a reanimación agresiva y a reevaluar en 2 a 4 horas. No es solo un número de laboratorio: es una razón para mover el problema hacia arriba.

Umbrales: cuándo pedir y cuándo tratar

Pauker y Kassirer describieron en 1980 dos umbrales que ordenan las decisiones de cada problema de la lista.

• Por debajo del umbral de prueba, la probabilidad es tan baja que ni siquiera vale la pena estudiar. Se anota y se sigue.
• Por encima del umbral de tratamiento, la probabilidad es tan alta (o el costo de no tratar tan grande) que se trata sin esperar confirmación.
• Entre ambos, se pide la prueba que mueva la probabilidad lo suficiente para cruzar uno de los dos umbrales.

Esto explica decisiones que parecen contradictorias. En un paciente con fiebre, rigidez de nuca y alteración del sensorio se inicia ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas (más vancomicina y dexametasona según el contexto) antes de la punción lumbar, porque el umbral de tratamiento es bajo: el daño de no tratar es enorme y el del antibiótico es pequeño. En cambio, en una mujer joven con dolor torácico atípico, ECG normal y troponina negativa en dos tomas, la probabilidad de síndrome coronario cae por debajo del umbral de prueba y pedir una prueba de esfuerzo solo agrega falsos positivos.

Los umbrales dependen del riesgo del tratamiento. El umbral para anticoagular un posible tromboembolismo es más alto en un paciente con hemorragia digestiva reciente que en uno sin factores de sangrado. Por eso la lista no se prioriza en abstracto: se prioriza para ese paciente.

Un caso para practicar

Varón de 72 años, diabético e hipertenso, traído por su hija desde Ate. Lleva tres días con tos productiva y hoy está confuso. Toma metformina 850 mg dos veces al día, enalapril 10 mg cada 12 horas y glibenclamida 5 mg al día. En emergencia: PA 96/58 mmHg, FC 114 lpm, FR 26/min, SpO2 89 % al aire, temperatura 38,6 °C, Glasgow 14. Crepitantes en base derecha. Glucosa capilar 62 mg/dL. Creatinina 2,1 mg/dL (hace seis meses 1,1). Potasio 5,4 mEq/L. Leucocitos 17 800. Lactato 3,4 mmol/L. Hb 10,9 g/dL con VCM 84 fL. Radiografía con consolidación en lóbulo inferior derecho.

NEWS2: FR 26 (3), SpO2 89 % (3), aire (0), PAS 96 (2), FC 114 (2), conciencia nueva confusión (3), temperatura 38,6 (1). Total 14. Respuesta de emergencia.

Una lista bien priorizada quedaría así:

1. Sepsis de foco pulmonar con hipoperfusión (neumonía adquirida en la comunidad, lactato 3,4, PAS < 100, confusión). Cultivos, antibiótico en la primera hora, cristaloides 30 mL/kg si persiste hipotensión o lactato ≥ 4, reevaluar perfusión.
2. Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. Oxígeno con meta de SpO2 92 a 96 %; vigilar trabajo respiratorio.
3. Hipoglucemia (62 mg/dL) en usuario de sulfonilurea con lesión renal. Corregir ya, suspender glibenclamida, glucosa capilar cada 1 a 2 horas: la glibenclamida tiene metabolitos activos de eliminación renal y la hipoglucemia puede recurrir durante más de 24 horas.
4. Lesión renal aguda (creatinina 2,1 desde 1,1 basal), probablemente prerrenal/séptica. Suspender enalapril y metformina; balance hídrico; diuresis horaria.
5. Hiperpotasemia leve (5,4 mEq/L). ECG, control en 4 a 6 horas; probablemente se corrige con la reanimación y retirar el IECA.
6. Encefalopatía aguda. Multifactorial (sepsis, hipoglucemia, hipoxemia); reevaluar al corregir esas causas y, si persiste, ampliar estudio.
7. Anemia normocítica leve. Diferida; estudiar cuando esté estable.
8. Diabetes tipo 2 e hipertensión arterial. Crónicos; ajustar esquema al alta (la metformina con TFG baja y la glibenclamida en adulto mayor deberían replantearse).

Fíjate que la confusión no está arriba como problema propio, aunque fue el motivo de consulta. Está explicada por los problemas 1 a 3 y queda como problema independiente solo para no perderla si no mejora. Y la hipoglucemia sube al tercer lugar pese a ser «un número»: tiene tratamiento inmediato y, si se ignora, puede producir daño neurológico en horas.

Mantener la lista viva

La lista del ingreso no es la lista del tercer día. Cada mañana conviene hacerse cuatro preguntas:

• ¿Algún problema ya se resolvió? Se marca como resuelto con fecha, no se borra.
• ¿Algún hallazgo pendiente ya tiene diagnóstico? Se renombra («elevación de creatinina» pasa a «lesión renal aguda KDIGO 2, en recuperación»).
• ¿Hay problemas que se fusionan o se separan?
• ¿Apareció algo nuevo? Fiebre al quinto día, flebitis, delirio, caída, diarrea por antibióticos.

En el Perú, donde la historia clínica muchas veces sigue siendo de papel o un sistema electrónico poco amigable, la tentación de copiar la lista anterior es enorme. Resístela. Reescribirla toma tres minutos y es el momento en que uno se da cuenta de que el potasio no se volvió a pedir.

Cifras y umbrales que se usan de verdad

Parámetro	Umbral	Qué hacer con la lista
NEWS2 total	≥ 5 (urgente), ≥ 7 (emergencia)	Reordenar; el problema fisiológico sube al primer lugar
NEWS2, un solo parámetro	3 puntos	Revisión médica urgente aunque el total sea bajo
qSOFA	≥ 2 con infección	Rotular como sospecha de sepsis; antibiótico en la primera hora si hay shock o alta probabilidad
Índice de shock	≥ 0,9 a 1	Buscar hipovolemia, sangrado o sepsis
Lactato	≥ 2 mmol/L / ≥ 4 mmol/L	Hipoperfusión / reanimación agresiva y control en 2 a 4 h
Potasio	≥ 6,5 mEq/L o cambios ECG	Gluconato de calcio 10 % 10 mL IV; insulina regular 10 U IV con dextrosa
Glucosa	< 70 mg/dL (< 54 clínicamente relevante)	Corregir y buscar la causa; vigilancia prolongada si hay sulfonilurea
Sodio	< 125 mEq/L con síntomas graves	Salino hipertónico 3 % 150 mL en 20 min, repetible; no subir más de 8 a 10 mEq/L en 24 h

Perlas y errores frecuentes

• Escribir como diagnóstico lo que todavía es hipótesis. Es la forma más silenciosa de cierre prematuro, y ayer vimos lo que cuesta ese sesgo.
• Copiar la lista de la epicrisis anterior. Los diagnósticos del ingreso pasado pueden estar equivocados o resueltos.
• Poner los crónicos primero porque «son los de siempre». La diabetes no es el problema número uno en un paciente con sepsis, aunque sea el que más tiempo lleva.
• Esconder un hallazgo dentro de un diagnóstico que no lo explica. La anemia, la eosinofilia, la hipercalcemia suelen perderse así.
• Olvidar los problemas iatrogénicos y farmacológicos: polifarmacia, fármacos inapropiados en el adulto mayor, interacciones, catéteres, sondas.
• Ignorar los problemas sociales. Que el paciente no tenga quien le compre la medicación cambia el plan de alta tanto como la creatinina.
• No anotar los «no puedo perder» descartados. Escribir «TEP descartado por Wells bajo y dímero D negativo» evita que el siguiente turno repita el estudio o, peor, que nunca lo considere.

Qué dice la evidencia

La historia orientada por problemas no es una guía de práctica clínica sino un método, y su sustento es la propuesta original de Weed (1968), refinada en los textos de razonamiento clínico de Kassirer, Wong y Kopelman. Para priorizar, el instrumento mejor validado en salas de adultos es NEWS2 (Royal College of Physicians, 2017), que se ha adoptado en el Reino Unido como estándar nacional y que estudios de cohorte han validado también en pacientes con infección. La campaña Surviving Sepsis 2021 recomienda no usar qSOFA como herramienta única de cribado comparada con SIRS, NEWS o MEWS, aunque reconoce su valor pronóstico. El modelo de umbrales de Pauker y Kassirer (1980) sigue siendo la base teórica de la decisión de estudiar o tratar.

Continúa el programa

Este es el día 11 del Programa de Medicina Interna. Si te perdiste el de ayer, repasa los sesgos cognitivos en sala: anclaje, disponibilidad y cierre prematuro, que es el complemento natural de este tema. Mañana, día 12: diagnóstico diferencial estructurado, con enfoque por sistemas y por probabilidad pretest. Es el paso que sigue a tener la lista: tomar cada problema y abrirle un diferencial que se pueda trabajar.

Referencias

1. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968;278(11):593-600. doi:10.1056/NEJM196803142781105.
2. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP; 2017.
3. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980;302(20):1109-17. doi:10.1056/NEJM198005153022003.
4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10. doi:10.1001/jama.2016.0287.
5. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. doi:10.1097/CCM.0000000000005337.
6. Kassirer JP, Wong JB, Kopelman RI. Learning clinical reasoning. 2.ª ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

La próxima vez que escribas una nota de ingreso, intenta esto: primero la lista sucia, luego agrupar, luego nombrar con honestidad y recién al final ordenar. Toma cinco minutos más la primera semana y luego sale solo. Si el programa te está sirviendo, suscríbete al sitio para recibir cada tema del día en tu correo y no perder el hilo de los 1 095.