Envejecimiento metabólico: sarcopenia y obesidad sarcopénica | Medicina Cardiometabólica · Día 18

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 18 de 1 095 · Bloque: Fisiopatología: resistencia a la insulina

La paciente de 74 años con diabetes tipo 2 que «ha bajado de peso y por fin tiene la glucosa mejor» puede estar perdiendo justo lo que no debía: músculo. Y el varón de 70 años con IMC de 31 que se levanta de la silla apoyándose en los brazos tiene probablemente dos problemas, no uno. Envejecer cambia la composición corporal de una manera que la balanza y el IMC no muestran, y ese cambio está en el centro de la resistencia a la insulina del adulto mayor.

Lo esencial

• El músculo esquelético es el principal destino de la glucosa estimulada por insulina. Perder músculo es perder el sumidero de glucosa; por eso sarcopenia y resistencia a la insulina se retroalimentan.
• Según EWGSOP2, la sarcopenia probable se define por fuerza baja: prensión menor de 27 kg en varones y de 16 kg en mujeres, o más de 15 segundos para levantarse cinco veces de una silla.
• La obesidad sarcopénica (exceso de grasa con músculo escaso y débil) suma los riesgos de ambas y se esconde detrás de un IMC alto. ESPEN y EASO propusieron en 2022 un algoritmo de cribado, diagnóstico y estadificación.
• El tratamiento que funciona es ejercicio de fuerza progresivo dos a tres veces por semana y proteína suficiente: 1,0 a 1,2 g/kg/día en el adulto mayor sano y 1,2 a 1,5 g/kg/día si hay enfermedad aguda o crónica.
• En el adulto mayor con obesidad, perder peso sin entrenamiento de fuerza y sin proteína adecuada puede empeorar la sarcopenia. Esto vale también para los agonistas de GLP-1.

Qué le pasa al cuerpo cuando envejece

A partir de la cuarta década se pierde masa muscular de forma lenta, y la pérdida se acelera después de los 60 a 65 años. La fuerza cae más rápido que la masa: el músculo que queda es de peor calidad, con menos fibras tipo II (las rápidas y glucolíticas), menos unidades motoras y más grasa infiltrada. Al mismo tiempo la grasa total tiende a subir y, sobre todo, se redistribuye hacia el abdomen y hacia depósitos ectópicos: hígado, páncreas, epicardio y el propio músculo. El resultado típico es una persona cuyo peso apenas cambió en veinte años pero cuya composición corporal es otra.

Ese es el sustrato del envejecimiento metabólico. No es una enfermedad nueva, sino la suma de varios procesos que este bloque del programa ha ido revisando: resistencia a la insulina, inflamación crónica de bajo grado, disfunción del tejido adiposo y depositación ectópica de lípidos.

Por qué el músculo importa tanto para la glucosa

En los estudios con clamp euglicémico hiperinsulínico, el músculo esquelético capta la gran mayoría de la glucosa que la insulina hace entrar en los tejidos. Es el gran sumidero de glucosa del organismo, y lo es por dos razones: por su masa y por su capacidad de traslocar transportadores GLUT4 a la membrana. Si disminuye la masa o se deteriora la señal, la glucosa posprandial se queda más tiempo en sangre y el páncreas tiene que secretar más insulina para lograr lo mismo.

La relación es bidireccional:

• Menos músculo, más resistencia a la insulina. Hay menos tejido donde depositar la glucosa y el que queda está infiltrado de lípidos (miosteatosis). Los diacilgliceroles y ceramidas intramiocelulares activan isoformas de proteína cinasa C que fosforilan el sustrato del receptor de insulina en residuos inhibidores y bloquean la cascada que lleva al GLUT4 a la membrana.
• Más resistencia a la insulina, menos músculo. La insulina es una hormona anabólica para el músculo: estimula la síntesis proteica (vía mTOR) y frena la proteólisis. Cuando su señal falla, el balance proteico muscular se inclina hacia la pérdida. En cohortes de adultos mayores, quienes tienen diabetes tipo 2 pierden masa magra y fuerza en las piernas más rápido que quienes no la tienen.

Los mecanismos que se suman con la edad

Mecanismo	Qué ocurre	Consecuencia metabólica
Resistencia anabólica	El músculo envejecido responde menos a la proteína de la dieta y al ejercicio; necesita más estímulo para la misma síntesis proteica	Con ingestas «normales» de proteína se pierde músculo
Disfunción mitocondrial	Menos mitocondrias y menor capacidad oxidativa	Acumulación de intermediarios lipídicos y resistencia a la insulina
Miosteatosis	Grasa entre e intra fibras musculares	Menor calidad muscular y peor sensibilidad a la insulina, independientemente de la masa
Inflammaging	Aumento crónico de IL-6, TNF-α y PCR, en parte desde la grasa visceral	Catabolismo muscular y resistencia a la insulina
Cambios hormonales	Descenso de hormona de crecimiento, IGF-1, testosterona y estrógenos; resistencia a la vitamina D	Menor anabolismo y redistribución de la grasa hacia el abdomen
Pérdida de unidades motoras	Denervación de fibras tipo II	Fuerza y potencia caen más rápido que la masa
Inactividad y enfermedad	Reposo en cama, hospitalizaciones, dolor articular	Pérdidas de masa rápidas que no siempre se recuperan

El último punto merece énfasis desde el hospital. Unos pocos días de reposo en cama en un adulto mayor pueden costar una cantidad de músculo que en condiciones normales se perdería en años, y se acompañan de un deterioro rápido de la sensibilidad a la insulina. Cada hospitalización es un escalón hacia abajo.

Sarcopenia: cómo se define hoy

El cambio conceptual más importante de la última década es que la sarcopenia se define primero por la fuerza, no por la masa. El consenso europeo revisado (EWGSOP2, 2019) propone un camino en cuatro pasos que se puede recorrer en consulta:

1. Encontrar casos. Sospecha clínica (caídas, lentitud, debilidad, pérdida de peso, dificultad para levantarse) o cuestionario SARC-F con 4 puntos o más.
2. Evaluar la fuerza. Dinamometría de prensión o prueba de levantarse de la silla cinco veces. Si la fuerza es baja, hay sarcopenia probable, y eso ya basta para empezar a intervenir.
3. Confirmar con masa muscular. DXA o bioimpedancia (o TC/RM en investigación). Fuerza baja y masa baja: sarcopenia confirmada.
4. Estimar la gravedad. Rendimiento físico: velocidad de la marcha, SPPB, Timed Up and Go o caminata de 400 m. Si además el rendimiento es bajo: sarcopenia grave.

En 2024 la Global Leadership Initiative in Sarcopenia (GLIS), con participación de las principales sociedades, publicó una definición conceptual común: los componentes de la sarcopenia son la masa muscular, la fuerza muscular y la fuerza específica (fuerza por unidad de masa), mientras que el rendimiento físico deja de ser componente y pasa a considerarse una consecuencia. Los puntos de corte operativos globales están en desarrollo; por ahora, en Latinoamérica se sigue usando sobre todo EWGSOP2, con la advertencia de que sus valores derivan de poblaciones europeas.

La prueba que cabe en cualquier consultorio

Un dinamómetro de mano cuesta menos que un tensiómetro de buena calidad y da un dato con valor pronóstico propio. Si no lo tiene, la prueba de la silla no necesita nada: una silla sin brazos de altura estándar, brazos cruzados sobre el pecho, cinco veces de pie y sentado lo más rápido posible, cronómetro del celular. Más de 15 segundos indica fuerza baja de miembros inferiores. Y para la masa, cuando no hay DXA, la circunferencia de pantorrilla es un sustituto práctico para el cribado; el consenso asiático (AWGS 2019) usa menos de 34 cm en varones y menos de 33 cm en mujeres. En una persona con obesidad o edema, la pantorrilla sobreestima el músculo y pierde utilidad.

Obesidad sarcopénica: el problema que el IMC esconde

La obesidad sarcopénica es la coexistencia de exceso de grasa con músculo escaso y débil. No es la simple suma de dos diagnósticos: cada componente empeora al otro. La grasa visceral y la miosteatosis alimentan la inflamación y la resistencia a la insulina, que aceleran la pérdida muscular; la pérdida muscular reduce la actividad física y el gasto energético, que favorecen más ganancia de grasa. Clínicamente se asocia a mayor riesgo de discapacidad, caídas, diabetes, eventos cardiovasculares y mortalidad que cualquiera de las dos condiciones por separado.

Su gran problema es que no se ve. Una persona de 90 kg con IMC de 32 «no puede estar desnutrida» a ojos de la familia, del paciente y, muchas veces, del médico. Y sin embargo puede tener una fuerza de prensión de 14 kg y tardar 20 segundos en levantarse cinco veces de la silla.

El algoritmo ESPEN/EASO 2022

La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) y la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO) consensuaron en 2022 una definición y un algoritmo en tres pasos:

• Cribado: IMC o circunferencia de cintura elevados (con puntos de corte étnicos) más algún indicador de sospecha de sarcopenia: síntomas clínicos, factores de riesgo (edad avanzada, enfermedad crónica, hospitalización reciente, cirugía bariátrica, inmovilización) o un cuestionario validado como el SARC-F.
• Diagnóstico: primero función muscular alterada (fuerza de prensión o prueba de la silla); después composición corporal con aumento del porcentaje de grasa y disminución de la masa muscular ajustada por peso (masa magra apendicular/peso por DXA o masa muscular esquelética/peso por bioimpedancia).
• Estadificación: estadio I sin complicaciones atribuibles; estadio II con al menos una complicación (enfermedad metabólica, discapacidad funcional, enfermedad cardiovascular o respiratoria).

Un detalle técnico importante: en la persona con obesidad, la masa muscular absoluta suele estar normal o incluso alta (hay que mover más peso), por eso el consenso la ajusta por el peso corporal. Comparar la masa muscular de un paciente con obesidad con los cortes de EWGSOP2 basados en talla al cuadrado infradiagnostica la obesidad sarcopénica.

Qué hacer: ejercicio, proteína y cuidado con la pérdida de peso

Ejercicio de fuerza: el único tratamiento con efecto consistente

El entrenamiento de resistencia progresivo es la intervención con mejor evidencia para aumentar fuerza, masa y función muscular, y además mejora la sensibilidad a la insulina: el músculo que se contrae capta glucosa por una vía independiente de la insulina (AMPK) y la contracción repetida aumenta el GLUT4. Dos a tres sesiones por semana, trabajando los grandes grupos musculares, con progresión de la carga, son suficientes para ver cambios en 8 a 12 semanas. No hace falta gimnasio: bandas elásticas, botellas de agua con arena, levantarse de la silla en series, subir escalones. En el ensayo de Villareal y colaboradores (NEJM 2017), en adultos mayores con obesidad sometidos a dieta, la combinación de ejercicio aeróbico y de fuerza fue la que más mejoró la función física y la que mejor preservó la masa magra.

Proteína: más de lo que creemos

Por la resistencia anabólica, el adulto mayor necesita más proteína que el adulto joven para mantener su músculo. El grupo PROT-AGE recomienda 1,0 a 1,2 g/kg/día en mayores sanos y 1,2 a 1,5 g/kg/día en quienes tienen enfermedad aguda o crónica, con la excepción de la enfermedad renal crónica grave (TFGe menor de 30 mL/min/1,73 m²) sin diálisis, donde hay que individualizar. Distribuirla en las comidas importa: el estímulo de síntesis proteica tiene un umbral, que en el adulto mayor se alcanza con unos 25 a 30 g de proteína de buena calidad por comida. En la práctica peruana eso es, por ejemplo, un huevo más un vaso de leche o yogur en el desayuno, y una porción de pescado, pollo o menestra con cereal en el almuerzo y la cena. El desayuno típico de pan con té se queda muy corto.

Pérdida de peso en el adulto mayor con obesidad

Bajar de peso mejora la glucemia, la presión arterial y la carga articular, pero en el adulto mayor alrededor de un cuarto del peso perdido es masa magra si no se hace nada para evitarlo, y la masa ósea también sufre. La regla es sencilla: déficit calórico moderado, nunca dietas muy restrictivas; proteína en el rango alto; y entrenamiento de fuerza siempre. Con los agonistas del receptor de GLP-1 y los agonistas duales, que producen pérdidas de peso grandes, los subestudios con DXA mostraron que entre un cuarto y cerca de dos quintos del peso perdido correspondía a masa magra. En personas jóvenes probablemente importa poco; en un adulto mayor que ya parte de una masa muscular escasa, puede inclinarlo hacia la fragilidad. No es una razón para no indicarlos, sino para acompañarlos siempre de proteína y ejercicio de fuerza, medir la fuerza al inicio y en el seguimiento, y desconfiar de las pérdidas de peso muy rápidas.

Otras piezas

• Vitamina D: corregir el déficit cuando existe; no hay evidencia sólida de beneficio muscular en quienes tienen niveles normales.
• Revisión de fármacos: en el adulto mayor con diabetes y sarcopenia, las sulfonilureas y la insulina con metas estrictas aumentan el riesgo de hipoglucemias y caídas; ajuste las metas de HbA1c a la funcionalidad, como se revisó en la entrada sobre diabetes en el adulto mayor, metas de HbA1c y desprescripción.
• Hospitalización: movilización precoz, evitar el reposo en cama innecesario y asegurar el aporte proteico desde el primer día.
• Fármacos específicos para sarcopenia: no hay ninguno aprobado. La testosterona en varones con hipogonadismo confirmado aumenta masa y algo de fuerza, pero no es tratamiento de la sarcopenia en sí.

Cifras y umbrales que se usan de verdad

Parámetro	Punto de corte	Fuente
SARC-F	4 puntos o más: sospecha	EWGSOP2
Fuerza de prensión	Menor de 27 kg (varones); menor de 16 kg (mujeres)	EWGSOP2
Fuerza de prensión (población asiática)	Menor de 28 kg (varones); menor de 18 kg (mujeres)	AWGS 2019
Levantarse de la silla 5 veces	Más de 15 segundos	EWGSOP2
Masa muscular apendicular (ASM)	Menor de 20 kg (varones); menor de 15 kg (mujeres)	EWGSOP2
ASM/talla² por DXA	Menor de 7,0 kg/m² (varones); menor de 5,5 kg/m² (mujeres)	EWGSOP2
Velocidad de la marcha	0,8 m/s o menos: sarcopenia grave	EWGSOP2
SPPB	8 puntos o menos	EWGSOP2
Timed Up and Go	20 segundos o más	EWGSOP2
Caminata de 400 m	No completarla o tardar 6 minutos o más	EWGSOP2
Circunferencia de pantorrilla (cribado)	Menor de 34 cm (varones); menor de 33 cm (mujeres)	AWGS 2019
Proteína en el adulto mayor	1,0 a 1,2 g/kg/día; 1,2 a 1,5 g/kg/día si hay enfermedad	PROT-AGE
Proteína por comida	25 a 30 g	PROT-AGE
Ejercicio de fuerza	2 a 3 sesiones por semana, progresivo	Consenso general

Perlas y errores frecuentes

• Celebrar cualquier pérdida de peso en un adulto mayor con diabetes. Pregunte qué se perdió. Una glucosa que mejora con pérdida de fuerza puede ser el inicio de la fragilidad, o la señal de una enfermedad consuntiva.
• Usar el IMC para descartar desnutrición. La obesidad sarcopénica vive precisamente ahí.
• Esperar a tener DXA para actuar. Fuerza baja ya es sarcopenia probable y ya justifica ejercicio y proteína.
• Restringir proteínas «por los riñones» en un adulto mayor con función renal conservada o con enfermedad renal leve. El músculo paga esa restricción.
• Recomendar «caminar» como único ejercicio. Caminar es bueno para el sistema cardiovascular, pero no basta para ganar fuerza. Hace falta resistencia.
• Medir la fuerza con técnica variable. La prensión se mide sentado, codo a 90 grados, tres intentos por mano, y se registra el mejor. Si cambia la técnica, cambia el número.

Qué dice la guía

El consenso europeo revisado EWGSOP2 (Cruz-Jentoft y colaboradores, Age and Ageing 2019) es la referencia más usada para el diagnóstico de sarcopenia, con la fuerza muscular como parámetro principal y los puntos de corte de la tabla. La Global Leadership Initiative in Sarcopenia publicó en 2024 una definición conceptual global que incluye masa, fuerza y fuerza específica, y deja el rendimiento físico como desenlace. Para la obesidad sarcopénica, el consenso ESPEN/EASO de 2022 (Donini y colaboradores, publicado en Obesity Facts y Clinical Nutrition) establece el cribado, el diagnóstico en dos pasos y la estadificación. Las recomendaciones de ingesta proteica proceden del grupo PROT-AGE (2013), coherentes con la guía de nutrición en geriatría de ESPEN.

Continúa el programa

Con este tema se cierra el primer bloque, Fisiopatología: resistencia a la insulina. Ayer revisamos la termogénesis y el tejido adiposo pardo y beige. Mañana, día 19, empezamos con la adiposidad visceral frente a la subcutánea: por qué dos personas con el mismo IMC tienen riesgos metabólicos tan distintos y cómo estimarlo en la consulta. El temario completo está en la página del Programa de Medicina Cardiometabólica.

Referencias

1. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. doi:10.1093/ageing/afy169
2. Kirk B, Cawthon PM, Arai H, et al. The conceptual definition of sarcopenia: Delphi consensus from the Global Leadership Initiative in Sarcopenia (GLIS). Age Ageing. 2024;53(3):afae052. doi:10.1093/ageing/afae052
3. Donini LM, Busetto L, Bischoff SC, et al. Definition and diagnostic criteria for sarcopenic obesity: ESPEN and EASO consensus statement. Obes Facts. 2022;15(3):321-35. doi:10.1159/000521241
4. Chen LK, Woo J, Assantachai P, et al. Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 consensus update on sarcopenia diagnosis and treatment. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(3):300-7. doi:10.1016/j.jamda.2019.12.012
5. Bauer J, Biolo G, Cederholm T, et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):542-59. doi:10.1016/j.jamda.2013.05.021
6. Villareal DT, Aguirre L, Gurney AB, et al. Aerobic or resistance exercise, or both, in dieting obese older adults. N Engl J Med. 2017;376(20):1943-55. doi:10.1056/NEJMoa1616338

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