Grasa visceral frente a subcutánea: diferencias metabólicas | Medicina Cardiometabólica · Día 19

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 19 de 1 095 · Bloque: Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad

Dos pacientes con el mismo índice de masa corporal, 31 kg/m², entran a la consulta uno detrás del otro. Ella tiene caderas y muslos amplios, cintura de 86 cm, triglicéridos de 110 mg/dL y HDL de 58. Él tiene piernas delgadas, abdomen prominente y duro, cintura de 108 cm, triglicéridos de 260 y HDL de 34. El IMC dice que tienen el mismo problema. El metabolismo dice otra cosa. La diferencia está en dónde guardan la grasa, y ese es el tema con el que abrimos este bloque.

Lo esencial

• No toda la grasa es igual: la visceral (intraabdominal) se asocia de forma independiente a diabetes tipo 2, dislipidemia aterogénica, hígado graso y enfermedad cardiovascular; la subcutánea, sobre todo la glúteo-femoral, es neutra o incluso protectora.
• La grasa visceral es más lipolítica, más inflamatoria y drena a la vena porta, lo que expone al hígado a un flujo alto de ácidos grasos libres y citocinas.
• La grasa visceral crece cuando la subcutánea ya no puede expandirse de forma sana: es un marcador de tejido adiposo «desbordado», no solo un depósito más.
• La circunferencia de cintura debe medirse junto con el IMC en toda consulta. En el Perú, la guía técnica del MINSA marca riesgo alto desde 94 cm en varones y 80 cm en mujeres, y muy alto desde 102 y 88 cm.
• La actividad física reduce grasa visceral incluso con poca pérdida de peso, y la cintura puede bajar aunque la balanza no se mueva.

Dos tejidos con biología distinta

Dónde está cada uno

La grasa subcutánea está entre la piel y la fascia muscular. Se divide en abdominal (superficial y profunda) y glúteo-femoral. La grasa visceral está dentro de la cavidad abdominal: omental y mesentérica, que drenan a la vena porta, y retroperitoneal, que drena a la circulación sistémica. Cuando hablamos de «grasa visceral» en clínica, casi siempre nos referimos al conjunto intraabdominal que se mide en tomografía o resonancia a la altura de L4-L5.

Diferencias funcionales

Rasgo	Grasa visceral	Grasa subcutánea (sobre todo glúteo-femoral)
Drenaje venoso	Portal (omental y mesentérica)	Sistémico
Tamaño de adipocitos	Más grandes, hipertróficos	Más pequeños, mayor capacidad de hiperplasia
Lipólisis estimulada por catecolaminas	Alta	Menor
Inhibición de la lipólisis por insulina	Menor	Mayor
Infiltración por macrófagos	Mayor	Menor
Secreción de IL-6 y otras citocinas	Mayor	Menor
Secreción de adiponectina	Menor	Mayor
Receptores de glucocorticoides	Más densos	Menos densos
Asociación con riesgo cardiometabólico	Fuerte e independiente	Neutra o protectora

La hipótesis portal

El tejido adiposo omental y mesentérico vierte ácidos grasos libres, glicerol y citocinas directamente a la vena porta. El hígado recibe así una carga alta y sostenida de sustratos que favorece la gluconeogénesis, la síntesis de VLDL rica en triglicéridos, la acumulación de grasa hepática y la resistencia hepática a la insulina. La cuenta no cierra del todo, porque en personas obesas la mayor parte de los ácidos grasos que llegan al hígado sigue viniendo de la grasa subcutánea, pero explica bien por qué la grasa visceral se relaciona más con la esteatosis y la dislipidemia que con el peso total.

La hipótesis de la capacidad de expansión

Probablemente es la idea más útil para la práctica. El tejido adiposo subcutáneo es el lugar «correcto» para almacenar el exceso de energía. Mientras puede reclutar nuevos adipocitos (hiperplasia) y mantenerlos bien vascularizados, el exceso de calorías se guarda allí sin gran daño metabólico. Cuando esa capacidad se agota (por genética, edad, sexo, sedentarismo, estrés o exposición a glucocorticoides), los adipocitos crecen de tamaño, se vuelven hipóxicos, atraen macrófagos y liberan ácidos grasos. El excedente se desvía a la grasa visceral y a órganos que no están hechos para almacenar lípidos: hígado, músculo, páncreas, epicardio. Así, la grasa visceral es a la vez causa y marcador de un tejido subcutáneo que ya no da abasto.

Tres observaciones clínicas apoyan esta idea:

• Las lipodistrofias. Personas sin grasa subcutánea, congénita o adquirida (por ejemplo, con antirretrovirales antiguos), desarrollan diabetes grave, hipertrigliceridemia y esteatosis sin ser obesas.
• Las tiazolidinedionas. La pioglitazona promueve la diferenciación de nuevos adipocitos subcutáneos, desplaza grasa del compartimento visceral y hepático al subcutáneo y mejora la sensibilidad a la insulina aunque el paciente gane algo de peso.
• El fenotipo «metabólicamente obeso de peso normal». Es común en Latinoamérica y Asia: personas con IMC normal pero cintura alta, hígado graso y prediabetes.

Factores que inclinan la balanza hacia lo visceral

• Sexo y hormonas sexuales. Los varones acumulan más grasa visceral que las mujeres premenopáusicas. Tras la menopausia, la distribución femenina se desplaza hacia el abdomen.
• Edad. Con los años, la grasa visceral aumenta incluso sin cambio de peso.
• Etnia. A igual IMC, las poblaciones del sur de Asia, del este de Asia y muchas poblaciones latinoamericanas tienen más grasa visceral y más riesgo metabólico. Por eso los puntos de corte de cintura y de IMC no deberían copiarse sin ajuste.
• Glucocorticoides. El síndrome de Cushing es el ejemplo extremo; los corticoides crónicos y, en menor grado, el estrés crónico van en la misma dirección.
• Sueño corto, alcohol, tabaco y sedentarismo. Todos se asocian a mayor acumulación visceral.
• Inicio temprano de obesidad y bajo peso al nacer. Se relacionan con menor capacidad de expansión subcutánea en la adultez.

Cómo estimar la grasa visceral en la consulta

Métodos de referencia

La tomografía y la resonancia magnética miden el área de grasa visceral en un corte a la altura de L4-L5 o el volumen total, y son los estándares en investigación. La absorciometría dual de rayos X (DXA) con software específico estima la grasa visceral con menor radiación. Ninguno de ellos tiene sentido como tamizaje rutinario.

La cintura: el signo vital olvidado

El consenso de la International Atherosclerosis Society y del International Chair on Cardiometabolic Risk (Ross y colaboradores, Nature Reviews Endocrinology, 2020) propone tratar la circunferencia de cintura como un signo vital, medido en cada consulta junto con el IMC. Sus argumentos: a igual IMC, la cintura añade información pronóstica; la cintura cambia con la intervención aunque el peso no cambie; y la medición es barata y reproducible si se estandariza.

Técnica práctica:

• Paciente de pie, con el abdomen descubierto, pies juntos y brazos relajados.
• Cinta métrica flexible, inextensible, horizontal al piso.
• Medir al final de una espiración normal, sin comprimir la piel.
• Usar siempre el mismo punto de referencia. El consenso de 2020 acepta la cresta ilíaca o el punto medio entre la última costilla y la cresta ilíaca; lo importante es no cambiar de protocolo entre controles.

Puntos de corte

Referencia	Varones	Mujeres
MINSA Perú (2012), riesgo alto	≥94 cm	≥80 cm
MINSA Perú (2012), riesgo muy alto	≥102 cm	≥88 cm
Definición armonizada de síndrome metabólico (2009), poblaciones de Centro y Sudamérica	≥90 cm	≥80 cm
Índice cintura-talla	≥0,5 en ambos sexos	≥0,5 en ambos sexos

El consenso de 2020 sugiere además puntos de corte de cintura según la categoría de IMC, más altos cuanto mayor el IMC, derivados de población blanca. Su mensaje operativo es que una persona con IMC «normal» o «sobrepeso» y cintura alta ya está en una categoría de riesgo distinta.

El índice cintura-talla tiene la ventaja de no depender de tablas por sexo o etnia: «mantén tu cintura por debajo de la mitad de tu estatura» es un mensaje que el paciente entiende y recuerda.

La cintura hipertrigliceridémica

Lemieux, Després y colaboradores describieron en el año 2000 que la combinación de cintura alta y triglicéridos altos en ayunas identificaba a varones con la tríada aterogénica (hiperinsulinemia, apolipoproteína B elevada y partículas LDL pequeñas y densas). En varones, el corte original fue cintura ≥90 cm con triglicéridos ≥2,0 mmol/L (unos 177 mg/dL). Es un sustituto práctico de la grasa visceral cuando no hay otra herramienta, y solo requiere una cinta métrica y un perfil lipídico.

Grasa visceral y riesgo: lo que muestra la evidencia

La declaración de posición de la International Atherosclerosis Society y el International Chair on Cardiometabolic Risk (Neeland y colaboradores, Lancet Diabetes & Endocrinology, 2019) revisó tres décadas de estudios con tomografía y resonancia. Sus conclusiones principales:

• La grasa visceral medida por imagen es un marcador de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular y metabólica.
• La grasa ectópica (hepática, epicárdica, muscular) contribuye de forma adicional a la aterosclerosis y al riesgo cardiometabólico.
• La grasa visceral y la ectópica deberían considerarse factores de riesgo emergentes de diabetes tipo 2, aterosclerosis y enfermedad cardiovascular.
• Hacen falta herramientas clínicas sencillas para vigilar sus cambios, y los mensajes de salud pública deberían hablar de dónde está la grasa, no solo de cuánto pesa la persona.

La declaración científica de la American Heart Association sobre obesidad y enfermedad cardiovascular (Powell-Wiley y colaboradores, 2021) llega a una conclusión similar: la obesidad abdominal y la grasa visceral se asocian a riesgo cardiovascular incluso en personas con IMC normal, y la cintura debe formar parte de la evaluación.

La comisión de Lancet Diabetes & Endocrinology sobre obesidad clínica (Rubino y colaboradores, 2025) dio un paso más: propone confirmar el exceso de adiposidad con al menos una medida antropométrica (cintura, índice cintura-talla o índice cintura-cadera) además del IMC, o con medición directa de grasa, y separar la obesidad «preclínica» de la «clínica» según la presencia de disfunción de órganos. En ese marco, la cintura deja de ser un dato opcional.

Qué cambia en el manejo

Ejercicio

El ejercicio aeróbico regular reduce la grasa visceral, y lo hace en mayor proporción que la grasa total. Varios ensayos y revisiones muestran reducciones de grasa visceral y de cintura incluso con pérdidas de peso modestas o nulas. Para la consulta, esto significa dos cosas: medir la cintura en el seguimiento, porque es donde se verá el cambio, y no desanimar al paciente que hace ejercicio «y no baja de peso».

Dieta y pérdida de peso

Las pérdidas de peso moderadas (5 a 10 %) suelen acompañarse de reducciones proporcionalmente mayores de grasa visceral y hepática. La calidad de la dieta importa: el exceso de azúcares añadidos, especialmente fructosa en bebidas, y el alcohol favorecen la grasa hepática y visceral.

Fármacos

• Agonistas del receptor de GLP-1 y agonistas duales GIP/GLP-1. Los subestudios con imagen muestran reducción de grasa visceral y hepática junto con la pérdida de peso.
• Pioglitazona. Redistribuye grasa del compartimento visceral y hepático al subcutáneo. Útil en esteatohepatitis y resistencia a la insulina, a costa de algo de aumento de peso y edema.
• Inhibidores de SGLT2. Producen una pérdida de peso modesta con reducción de grasa visceral y epicárdica en algunos estudios.

Lo veremos con detalle en los bloques de tratamiento. Hoy basta con saber que el objetivo terapéutico no es solo un número en la balanza.

Volviendo a los dos pacientes del inicio

Ella tiene un IMC de obesidad, pero su cintura está por debajo del punto de muy alto riesgo y su perfil lipídico es bueno: buena parte de su exceso de grasa está en el compartimento glúteo-femoral, que funciona como amortiguador. No significa que no necesite intervención, pero su riesgo metabólico inmediato es menor. Él cumple el criterio de cintura hipertrigliceridémica (108 cm y triglicéridos de 260 mg/dL), tiene HDL bajo y, con alta probabilidad, hígado graso y resistencia a la insulina. En él conviene pedir glucosa en ayunas y HbA1c, transaminasas y una estimación de fibrosis hepática con el índice FIB-4, medir la presión arterial con cuidado y calcular el riesgo cardiovascular global. Si solo hubiéramos mirado el IMC, los habríamos tratado igual.

Esto también cambia la conversación con el paciente. Decirle a él que su meta es bajar la cintura de 108 a menos de 102 cm, y luego a menos de 94, es más concreto y motivador que hablarle de kilos, y le da un indicador que puede medir en casa con una cinta.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Parámetro	Valor práctico
Cintura, riesgo alto (MINSA Perú)	≥94 cm varones; ≥80 cm mujeres
Cintura, riesgo muy alto (MINSA Perú)	≥102 cm varones; ≥88 cm mujeres
Cintura para síndrome metabólico en Centro y Sudamérica (armonizado 2009)	≥90 cm varones; ≥80 cm mujeres
Índice cintura-talla de riesgo	≥0,5
Cintura hipertrigliceridémica (varones, criterio original)	Cintura ≥90 cm + TG ≥177 mg/dL (2,0 mmol/L)
Pérdida de peso que ya reduce grasa visceral y hepática	5–10 %
Corte de imagen para cuantificar grasa visceral	L4-L5 en TC o RM

Perlas y errores frecuentes

• Medir solo el peso. El IMC no distingue músculo de grasa ni grasa visceral de subcutánea. Un control sin cintura es un control incompleto.
• Cambiar de punto de medición entre consultas. Una diferencia de 2 a 3 cm puede deberse solo al lugar donde se puso la cinta.
• Tranquilizar al paciente con IMC normal y cintura alta. Es el fenotipo que más se escapa: pide glucosa, HbA1c, perfil lipídico y evalúa el hígado.
• Asumir que la liposucción resuelve el problema. Quitar grasa subcutánea no reduce la grasa visceral ni mejora la sensibilidad a la insulina.
• Usar puntos de corte de otras poblaciones sin pensarlo. En población peruana y latinoamericana el riesgo aparece con cinturas menores que en población europea.
• Olvidar la menopausia. El aumento de cintura en esa etapa es esperable, pero no inocuo: es un buen momento para intervenir.

Qué dice la guía

La declaración de posición de la International Atherosclerosis Society y el International Chair on Cardiometabolic Risk (2019) reconoce la grasa visceral y ectópica como factores de riesgo emergentes, y el consenso de las mismas organizaciones de 2020 recomienda medir la cintura junto con el IMC en la práctica clínica habitual. La comisión de Lancet Diabetes & Endocrinology de 2025 sobre obesidad clínica pide confirmar el exceso de adiposidad con medidas de distribución de grasa. En el Perú, la guía técnica para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulta (R.M. N.º 184-2012/MINSA) establece los puntos de corte de perímetro abdominal que se usan en el primer nivel.

Continúa el programa

Ayer cerramos el bloque de resistencia a la insulina con el envejecimiento metabólico, la sarcopenia y la obesidad sarcopénica. Mañana seguimos con la grasa ectópica hepática: la esteatosis metabólica y su vínculo con la resistencia a la insulina. El calendario completo está en la página del Programa de Medicina Cardiometabólica.

Referencias

1. Neeland IJ, Ross R, Després JP, Matsuzawa Y, Yamashita S, Shai I, et al. Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease: a position statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(9):715-25. doi:10.1016/S2213-8587(19)30084-1
2. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, Shai I, Seidell J, Magni P, et al. Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol. 2020;16(3):177-89. doi:10.1038/s41574-019-0310-7. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7027970/
3. Powell-Wiley TM, Poirier P, Burke LE, Després JP, Gordon-Larsen P, Lavie CJ, et al. Obesity and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;143(21):e984-e1010. doi:10.1161/CIR.0000000000000973
4. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, Cohen RV, Wilding JPH, Brown WA, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13(3):221-62. doi:10.1016/S2213-8587(24)00316-4
5. Ministerio de Salud del Perú, Instituto Nacional de Salud. Guía técnica para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulta. R.M. N.º 184-2012/MINSA. Lima: MINSA; 2012. Disponible en: https://alimentacionsaludable.ins.gob.pe/sites/default/files/2017-02/GuiaAntropometricaAdulto.pdf
6. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome. Circulation. 2009;120(16):1640-5. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644

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