Anticuerpos heterófilos y HAMA en pruebas hormonales | Endocrinología · Día 21

Programa de Endocrinología · R1 · Día 21 de 1 095 · Bloque: Laboratorio endocrino, inmunoensayos e interferencias

Una mujer de 34 años con hCG sérica persistentemente positiva, entre 40 y 150 mUI/mL, sin embarazo visible en la ecografía. Recibe metotrexato por sospecha de embarazo ectópico, luego legrado, luego quimioterapia por presunta enfermedad trofoblástica. La hCG no baja. Al final, alguien pide una hCG en orina: negativa. El problema nunca estuvo en el útero sino en el tubo de suero. Esta historia, con variaciones, está publicada decenas de veces y es la mejor puerta de entrada al tema de hoy: los anticuerpos heterófilos y los anticuerpos humanos anti-ratón.

Lo esencial

• Los inmunoensayos tipo sándwich, los que usamos para TSH, hCG, LH, FSH, prolactina, PTH, calcitonina, tiroglobulina o troponina, son los más vulnerables. El anticuerpo interferente puede unir el anticuerpo de captura con el de detección y fabricar una señal sin hormona.
• Hasta 40 % de la población tiene anticuerpos contra inmunoglobulinas animales, pero la interferencia clínicamente relevante es mucho menos frecuente, del orden de menos de 2 % de los resultados.
• La pista es siempre la misma: un resultado que no cuadra con la clínica ni con otras pruebas. Ahí se habla con el laboratorio antes de tratar el número.
• Las herramientas de confirmación son baratas: repetir en otra plataforma, diluciones seriadas, reactivo bloqueante de heterófilos y, para hCG, medirla en orina.
• Los bloqueantes no son infalibles: fallan en alrededor de 20 a 30 % de los casos. Un resultado que no cambia con bloqueante no descarta la interferencia.
• El error puede ir en ambos sentidos: casi siempre falsamente alto, pero a veces falsamente bajo cuando el anticuerpo bloquea solo el sitio de captura.

Qué son y de dónde salen

Los inmunoensayos usan anticuerpos de origen animal, casi siempre monoclonales de ratón, a veces de cabra, oveja o conejo. Algunas personas tienen en su suero anticuerpos capaces de reconocer esas inmunoglobulinas animales. En la literatura se usan dos términos que muchos laboratorios intercambian, aunque no son exactamente lo mismo.

Los anticuerpos heterófilos propiamente dichos son anticuerpos naturales, polirreactivos y de baja afinidad, generalmente IgM, que aparecen sin una exposición identificable y reconocen epítopos compartidos entre especies. El factor reumatoide, que es un anticuerpo contra la fracción Fc de la IgG, se comporta de forma parecida y causa el mismo tipo de interferencia.

Los anticuerpos humanos anti-animal, con su ejemplo típico, los anticuerpos humanos anti-ratón (HAMA, por sus siglas en inglés), son específicos y de alta afinidad. Aparecen tras una exposición concreta: tratamiento o diagnóstico con anticuerpos monoclonales murinos, contacto profesional con animales (veterinarios, trabajadores de bioterio, ganaderos), mascotas, transfusiones, vacunas o ciertas infecciones. En nuestra región, el contacto estrecho con animales domésticos y de granja es frecuente y conviene preguntarlo.

Las cifras de prevalencia varían mucho según el método. Se estima que más de 10 % de los pacientes tiene anticuerpos heterófilos y que hasta 40 % de la población tiene algún grado de anticuerpos anti-animal. Que existan no significa que interfieran: los fabricantes añaden bloqueantes y fragmentos de anticuerpos para neutralizarlos, y la mayoría de las veces lo consiguen. La interferencia que cambia una decisión clínica se estima en menos de 2 % de los inmunoensayos, pero como se piden millones, el número absoluto de pacientes afectados no es pequeño.

El mecanismo, en el lenguaje de ayer

Hace dos días vimos la diferencia entre inmunoensayos competitivos y tipo sándwich, y ayer el efecto gancho. El sándwich usa dos anticuerpos: uno de captura, fijado a la fase sólida, y otro de detección, marcado. La señal es proporcional a la cantidad de hormona que queda «emparedada» entre ambos.

• Si el anticuerpo interferente une a la vez el anticuerpo de captura y el de detección, forma un puente sin hormona. Resultado: señal falsamente alta. Es el escenario más frecuente.
• Si se une solo al anticuerpo de captura o al de detección y bloquea su sitio, impide que la hormona se fije. Resultado: señal falsamente baja.
• En los ensayos competitivos, usados para moléculas pequeñas como T4 libre, cortisol o testosterona, la interferencia es posible pero menos frecuente y su dirección es menos predecible.

Un punto clave: la interferencia depende del ensayo, no solo del paciente. El mismo suero puede dar un valor absurdo en una plataforma y uno correcto en otra que usa anticuerpos de otra especie o fragmentos sin Fc. Por eso repetir en otra plataforma es el primer paso de la investigación.

Dónde se ve en la práctica endocrinológica

hCG fantasma

Es el ejemplo con peores consecuencias. Valores bajos o moderados de hCG sérica, persistentes, sin embarazo y sin tumor demostrable. En la serie clásica de Rotmensch y Cole, publicada en The Lancet en el año 2000, varias mujeres recibieron quimioterapia, histerectomía u otras cirugías por una hCG que no existía. La clave diagnóstica es simple: las inmunoglobulinas interferentes, por su tamaño, no pasan a la orina. Una hCG sérica mayor de unos 50 mUI/mL con hCG urinaria negativa en una prueba sensible apunta fuertemente a interferencia. Si la hCG sérica es muy baja, por debajo del límite de detección de la prueba de orina, este truco pierde utilidad y hay que recurrir a otra plataforma y a bloqueantes.

Pruebas tiroideas discordantes

La revisión de Favresse y colaboradores en Endocrine Reviews (2018) es la referencia para este escenario. Los patrones que deben hacer sospechar son: TSH elevada con T4 libre normal en un paciente sin síntomas y sin anticuerpos antitiroideos, que no responde a levotiroxina como se espera; o T4 libre alta con TSH no suprimida, el patrón que obliga a pensar en un adenoma productor de TSH o en resistencia a hormonas tiroideas. Antes de pedir una resonancia de silla turca o un estudio genético, la interferencia analítica debe descartarse. Es mucho más frecuente que cualquiera de esas dos enfermedades.

Calcitonina y tiroglobulina

Una calcitonina elevada en un paciente con un nódulo tiroideo banal lleva a pensar en carcinoma medular y, potencialmente, a una tiroidectomía total. Con la tiroglobulina el riesgo va en las dos direcciones: una falsamente alta en el seguimiento de un cáncer diferenciado puede llevar a yodo radiactivo innecesario, y una falsamente baja puede ocultar una recurrencia. Aquí se suma otra interferencia distinta, la de los anticuerpos antitiroglobulina, que por eso siempre se miden junto con la tiroglobulina.

Gonadotropinas, prolactina, PTH y cortisol

LH y FSH elevadas en una mujer con ciclos regulares, prolactina alta en un paciente asintomático, PTH elevada con calcio y fósforo normales sin déficit de vitamina D ni enfermedad renal, o un cortisol que no se suprime con dexametasona en un paciente sin fenotipo de Cushing. Cada uno de esos escenarios tiene diagnósticos diferenciales clínicos legítimos, pero la interferencia analítica debe estar en la lista. Para la prolactina hay, además, otro protagonista que veremos mañana: la macroprolactina.

Cómo confirmar la sospecha: el algoritmo práctico

1. Revisar lo básico: identidad de la muestra, tipo de tubo, tiempo de procesamiento, fármacos y suplementos (biotina en dosis altas, sobre todo), y si hay un resultado previo en otra fecha.
2. Llamar al laboratorio. Parece obvio, pero es el paso que más se omite. El bioquímico conoce las vulnerabilidades de su plataforma y puede activar la investigación sin nueva extracción.
3. Repetir en otra plataforma con anticuerpos distintos. Una diferencia grande entre métodos es muy sugestiva de interferencia.
4. Diluciones seriadas. En ausencia de interferencia, una dilución 1:2 debería dar aproximadamente la mitad del valor y una 1:4, la cuarta parte. Si la respuesta no es lineal, sospecha interferencia. La misma técnica sirve para descubrir el efecto gancho que vimos ayer.
5. Reactivo bloqueante de anticuerpos heterófilos (tubos o reactivos comerciales que contienen inmunoglobulinas animales o anticuerpos anti-IgM e IgG humanas). Una caída importante del valor tras el bloqueo apoya la interferencia; algunos laboratorios usan como referencia una diferencia de alrededor de 50 %. Si no cambia, la interferencia sigue siendo posible.
6. Precipitación con polietilenglicol, que retira inmunoglobulinas y complejos grandes. Es la herramienta estándar para macroprolactina y también sirve para otras macrohormonas y algunas interferencias por anticuerpos.
7. Métodos alternativos: hCG en orina, espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS) para esteroides y hormonas tiroideas cuando está disponible, o diagnóstico funcional (pruebas dinámicas, imagen) en lugar de insistir con el mismo inmunoensayo.

En muchos hospitales públicos de la región no hay bloqueantes ni segunda plataforma en el mismo establecimiento. Eso no impide investigar: se puede derivar una alícuota a otro laboratorio con un sistema diferente, hacer las diluciones en el equipo propio y, para hCG, usar la prueba de orina, que está en cualquier servicio de emergencia. Lo que sí debe evitarse es tomar decisiones irreversibles con un único resultado discordante.

Cifras que se usan de verdad

Dato	Valor de referencia práctico
Prevalencia de anticuerpos anti-animal en población general	Hasta 40 %
Prevalencia de anticuerpos heterófilos en pacientes	Más de 10 %
Interferencia clínicamente relevante	Menos de 2 % de los inmunoensayos
Dilución 1:2 sin interferencia	El valor cae aproximadamente a la mitad
Cambio con reactivo bloqueante que sugiere interferencia	Caída grande, del orden de 50 %, según criterio del laboratorio
Falla de los bloqueantes	Alrededor de 20 a 30 % de los casos
hCG sérica positiva con orina negativa	Sugiere interferencia si la hCG sérica supera el umbral de detección de la prueba urinaria

Perlas y errores frecuentes

• «El laboratorio nunca se equivoca» es la frase que precede a casi todos los casos publicados de hCG fantasma. Ningún control de calidad interno detecta una interferencia que depende del suero de un paciente concreto.
• Repetir la prueba en el mismo equipo no sirve: el anticuerpo sigue ahí y el resultado será igual de «reproducible» y de falso.
• La interferencia puede persistir meses o años. Si se confirmó en un paciente, déjalo escrito en la historia y en la solicitud de laboratorio para que el próximo médico no empiece de cero.
• Pacientes que recibieron anticuerpos monoclonales murinos o quiméricos, que trabajan con animales o que tienen artritis reumatoide con factor reumatoide alto tienen más riesgo. Pregúntalo cuando un resultado no cuadra.
• No confundas interferencia por anticuerpos con interferencia por biotina. La biotina en dosis altas, muy usada en suplementos para cabello y uñas, afecta a los ensayos que usan el sistema estreptavidina-biotina y puede simular un hipertiroidismo bioquímico. Se resuelve suspendiendo el suplemento unos días antes de repetir la muestra.
• Un resultado falsamente bajo es más difícil de detectar que uno alto porque no llama la atención. Si la clínica dice otra cosa, sospecha en ambos sentidos.

Qué dice la evidencia

No hay una guía de sociedad científica dedicada solo a este tema; el conocimiento está en revisiones de medicina de laboratorio y en las recomendaciones de los propios fabricantes. La revisión de Tate y Ward (2004) sigue siendo la base conceptual de las interferencias en inmunoensayos. Bolstad, Warren y Nustad (2013) resumen las recomendaciones para clínicos, laboratorios y fabricantes: pedir solo las pruebas indicadas, cuestionar los resultados que no encajan con la clínica, conocer las vulnerabilidades de cada ensayo y disponer de pruebas confirmatorias. Favresse y colaboradores (2018) proponen un algoritmo específico para pruebas tiroideas discordantes, y la serie de Rotmensch y Cole (2000) sigue siendo la advertencia más contundente sobre lo que pasa cuando se trata un número en vez de un paciente.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Endocrinología, con un tema diario durante tres años. Ayer vimos el efecto gancho en inmunoensayos, la otra gran causa de resultados engañosos. Mañana, día 22, cerramos el trío con la macroprolactina y la macro-TSH como causas de discordancia entre clínica y laboratorio.

Referencias

1. Bolstad N, Warren DJ, Nustad K. Heterophilic antibody interference in immunometric assays. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013;27(5):647-61. doi:10.1016/j.beem.2013.05.011
2. Tate J, Ward G. Interferences in immunoassay. Clin Biochem Rev. 2004;25(2):105-20.
3. Favresse J, Burlacu MC, Maiter D, Gruson D. Interferences with thyroid function immunoassays: clinical implications and detection algorithm. Endocr Rev. 2018;39(5):830-50. doi:10.1210/er.2018-00119
4. Rotmensch S, Cole LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations. Lancet. 2000;355(9205):712-5.
5. Warade J. Retrospective approach to evaluate interferences in immunoassay. EJIFCC. 2017;28(3):224-32. Disponible en: PMC
6. Lin D. Heterophile antibodies. Pearls of Laboratory Medicine. Association for Diagnostics & Laboratory Medicine; 2017. Disponible en: myadlm.org

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