Grasa ectópica muscular: lípidos intramiocelulares | Medicina Cardiometabólica · Día 21

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 21 de 1 095 · Bloque: Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad

El músculo esquelético capta la mayor parte de la glucosa que entra a los tejidos después de una comida. Cuando ese músculo se llena de grasa por dentro, deja de responder a la insulina mucho antes de que la glucemia en ayunas lo delate. Ayer hablamos del hígado graso; hoy toca el otro gran depósito ectópico, el que no aparece en la ecografía de rutina pero explica buena parte de la resistencia a la insulina periférica y, en el adulto mayor, de la pérdida de fuerza.

Lo esencial

• La grasa muscular tiene tres compartimentos: lípidos intramiocelulares (gotas dentro de la fibra), grasa intramuscular entre las fibras y grasa intermuscular bajo la fascia, entre grupos musculares. Juntos se agrupan bajo el término miosteatosis.
• En personas sedentarias, el contenido de lípidos intramiocelulares predice la resistencia a la insulina muscular mejor que el IMC.
• Lo tóxico no es el triglicérido almacenado en sí, sino sus intermediarios: diacilglicerol y ceramidas, que activan PKCθ y frenan la señal de la insulina y la translocación de GLUT4.
• La paradoja del atleta: los deportistas de resistencia tienen tanta grasa intramiocelular como los diabéticos, pero son muy sensibles a la insulina porque la oxidan con eficiencia.
• La miosteatosis reduce la fuerza por unidad de masa, se asocia a menor velocidad de marcha, caídas y mortalidad, y es independiente de la cantidad de músculo.
• Lo que la revierte es el ejercicio, combinado aeróbico y de fuerza, y la pérdida de peso que preserva músculo con aporte proteico suficiente.

Anatomía de la grasa muscular

El taller interdisciplinario del National Institute on Aging sobre miosteatosis, publicado en 2020, propuso una terminología que conviene usar con precisión porque cada depósito se mide con una técnica distinta y no significa exactamente lo mismo.

• Tejido adiposo intermuscular: adipocitos extracelulares por debajo de la fascia y entre grupos musculares. Es visible en tomografía y resonancia como bandas de densidad grasa.
• Tejido adiposo intramuscular: adipocitos extracelulares dentro de un músculo individual, entre sus fascículos.
• Lípidos intramiocelulares: gotas de triglicérido dentro del citoplasma de la fibra muscular, en contacto estrecho con las mitocondrias. Solo se miden con espectroscopía por resonancia magnética de protón o con biopsia.

El depósito intramiocelular es el que se relaciona más directamente con la señalización de la insulina; los depósitos extracelulares se relacionan más con la función mecánica, la inflamación local y la movilidad. En la práctica coexisten y aumentan juntos con la edad, el sedentarismo y la obesidad.

De dónde viene la grasa que llega al músculo

Es la misma historia del bloque: cuando el tejido adiposo subcutáneo deja de expandirse de forma sana, el exceso de energía desborda hacia vísceras y tejidos que no están hechos para almacenar lípidos. El músculo recibe ácidos grasos libres desde el tejido adiposo resistente a la insulina, cuya lipólisis no se frena bien, y triglicéridos desde las lipoproteínas ricas en triglicéridos, hidrolizados por la lipoproteína lipasa del endotelio capilar. Si la entrada de ácidos grasos supera la capacidad de oxidarlos en la mitocondria, se acumulan dentro de la fibra.

Dos factores mueven esa balanza. Por el lado de la oferta, la obesidad visceral, la dieta hipercalórica y la hipertrigliceridemia. Por el lado de la demanda, la inactividad física, que reduce el número y la función de las mitocondrias y la proporción de fibras oxidativas tipo I. El envejecimiento empuja ambos platillos a la vez.

Cómo la grasa intramiocelular apaga la insulina

El modelo más aceptado es el que el grupo de Gerald Shulman describió con espectroscopía y biopsias durante dos décadas y resumió en Physiological Reviews en 2018. En el músculo con exceso de lípidos se acumula diacilglicerol en la membrana plasmática. El diacilglicerol activa la proteína quinasa C θ, que fosforila el receptor de insulina y el sustrato del receptor de insulina 1 en sitios inhibitorios. La consecuencia es una menor activación de la fosfatidilinositol 3-quinasa y de Akt, y una menor translocación del transportador GLUT4 a la membrana. Resultado: la glucosa posprandial no entra al músculo con la eficiencia de antes, el páncreas compensa con más insulina y la hiperinsulinemia sostenida alimenta el ciclo.

Las ceramidas son la otra vía: inhiben directamente a Akt y se acumulan sobre todo con dietas ricas en grasas saturadas. Qué especie lipídica pesa más en humanos sigue en discusión; algunos estudios encuentran mejor correlación con diacilglicerol y otros con ceramidas. Lo que sí está claro es que el triglicérido almacenado en la gota lipídica es relativamente inerte. Por eso la cantidad de grasa importa menos que lo que el músculo hace con ella.

Este mecanismo explica algo que se ve en consulta: la resistencia a la insulina del músculo aparece temprano, a menudo con glucemia en ayunas normal, y se manifiesta primero como hiperglucemia posprandial o una curva de tolerancia alterada. El hígado graso, que vimos ayer, explica más bien la glucemia en ayunas por la producción hepática de glucosa. Ambos depósitos suelen ir juntos.

La paradoja del atleta

En 1999, Krssak y colaboradores mostraron con espectroscopía que en personas sedentarias no diabéticas el contenido de lípidos intramiocelulares predecía la resistencia a la insulina. Dos años después, Goodpaster y su equipo compararon cuatro grupos con biopsia de vasto lateral y clamp euglicémico: delgados sedentarios, obesos, diabéticos tipo 2 obesos y deportistas de resistencia delgados.

Los diabéticos tenían aproximadamente el doble de lípidos intramiocelulares que los sedentarios delgados (3,04 % frente a 1,40 % del área de la fibra) y una sensibilidad a la insulina muy baja (1,15 frente a 9,45 mg/min/kg de masa libre de grasa). Lo sorprendente fue que los atletas también tenían más grasa intramiocelular que los sedentarios delgados (2,36 %), pero la mayor sensibilidad a la insulina de todos los grupos (10,26). También tenían la mayor capacidad oxidativa. Cuando se excluía a los atletas, la correlación entre grasa intramiocelular y resistencia a la insulina era clara (r = −0,57); con ellos incluidos, desaparecía.

La lectura clínica es potente: el problema no es tener grasa en el músculo, sino tenerla en un músculo que no la quema. El atleta llena sus gotas lipídicas como combustible de uso inmediato, con gran recambio y mitocondrias abundantes; el sedentario con obesidad las llena como depósito estancado que genera intermediarios tóxicos. Por eso el ejercicio es el tratamiento más específico que existe para este depósito.

Efecto funcional: no es solo metabolismo

La miosteatosis empeora la calidad muscular, es decir, la fuerza que genera cada kilo de músculo. En el estudio Health ABC, las personas mayores con más grasa intermuscular en el muslo tuvieron mayor declinación de la velocidad de marcha. Otros trabajos relacionan la grasa de los abductores de cadera con alteraciones del paso y caídas. En las cohortes Health ABC y AGES-Reykjavik, la baja atenuación muscular en tomografía se asoció a mayor mortalidad, independientemente de la masa muscular.

Esto conecta con lo que vimos el día 18 sobre obesidad sarcopénica. Un paciente con IMC de 32 y músculos grandes puede tener poca fuerza porque esos músculos están infiltrados de grasa. La combinación de resistencia a la insulina, inflamación de bajo grado y pérdida funcional es el sustrato de la fragilidad en el adulto mayor cardiometabólico.

Cómo se mide y qué se hace en la práctica

La espectroscopía por resonancia magnética de protón es el patrón de investigación para los lípidos intramiocelulares, pero no es un examen clínico. La tomografía mide la atenuación muscular en unidades Hounsfield: a menor densidad, más miosteatosis, aunque no distingue grasa intra de extracelular. La resonancia con secuencias Dixon cuantifica la grasa intermuscular. La densitometría (DXA) mide masa magra, no calidad. La ecografía muscular con ecogenicidad es prometedora pero aún sin puntos de corte universales.

En la consulta, la miosteatosis no se mide: se infiere y se trata. Lo que sí puedes hacer:

• Aprovechar las tomografías de abdomen que ya tiene el paciente. Un músculo psoas o paravertebral hipodenso a nivel de L3 es un hallazgo que muchos informes omiten y que vale la pena mirar.
• Medir función en lugar de imágenes: fuerza de prensión con dinamómetro y velocidad de marcha en 4 metros. Son baratas y tienen puntos de corte validados.
• Pensar en este depósito en el paciente con prediabetes o diabetes, cintura aumentada, sedentarismo y fuerza baja, aunque su IMC no sea alarmante.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Parámetro o intervención	Valor práctico	Fuente
Fuerza de prensión baja	< 27 kg en hombres; < 16 kg en mujeres	EWGSOP2, 2019
Velocidad de marcha baja	≤ 0,8 m/s	EWGSOP2, 2019
Actividad aeróbica	150 a 300 min/semana de intensidad moderada o 75 a 150 min de vigorosa	OMS, 2020
Entrenamiento de fuerza	2 o más días por semana, grandes grupos musculares	OMS, 2020
Proteína en mayores de 65 años sanos	1,0 a 1,2 g/kg/día	PROT-AGE, 2013
Proteína en mayores con enfermedad aguda o crónica	1,2 a 1,5 g/kg/día (con precaución en enfermedad renal avanzada)	PROT-AGE, 2013
Efecto de no hacer nada	Aumento promedio de 17 % de la grasa intermuscular del muslo en un año en adultos mayores del grupo control	Ensayo piloto LIFE

Tratamiento: qué funciona sobre este depósito

Ejercicio

Es la intervención con mejor respaldo. El entrenamiento aeróbico aumenta la densidad mitocondrial y la capacidad oxidativa, es decir, convierte al músculo sedentario en un músculo «de atleta» que usa su grasa. El de fuerza aumenta la masa y la calidad muscular y mejora la captación de glucosa por vías en parte independientes de la insulina. La combinación de ambos es superior a cualquiera por separado para el control glucémico. En el ensayo piloto LIFE, con adultos mayores, el grupo control aumentó su grasa intermuscular en promedio 17 % en un año, mientras que el grupo de actividad física no la aumentó y conservó la fuerza. Incluso una sola sesión de ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina muscular durante las horas siguientes; por eso caminar 10 a 15 minutos después de las comidas principales es un consejo con fundamento fisiológico.

Pérdida de peso que respete el músculo

La pérdida de peso en personas con obesidad reduce los lípidos intramiocelulares y mejora la sensibilidad a la insulina. El problema es que toda pérdida de peso, por dieta, por cirugía o con agonistas del receptor de GLP-1 y agonistas duales, arrastra una fracción de masa magra. Si el paciente baja diez kilos pero pierde fuerza, el balance metabólico a largo plazo es peor de lo que parece en la balanza. Por eso, cuando indicas tratamiento farmacológico de la obesidad, el plan debe incluir entrenamiento de fuerza y una meta de proteína explícita.

Calidad de la dieta

Las dietas ricas en grasas saturadas favorecen la acumulación de ceramidas en el músculo; sustituirlas por grasas insaturadas y reducir azúcares añadidos baja la oferta de sustratos. En nuestro medio, donde la comida barata suele ser alta en harinas refinadas y frituras, este consejo tiene que traducirse a platos concretos, no a nutrientes.

Perlas y errores frecuentes

• IMC normal no descarta grasa ectópica muscular. El adulto mayor delgado y sedentario con prediabetes es el ejemplo típico.
• No confundas masa con calidad. Una DXA con masa magra normal no dice nada de la infiltración grasa.
• La paradoja del atleta no es un argumento para tolerar la grasa intramiocelular: muestra que la solución es aumentar la capacidad de oxidarla con ejercicio.
• La glucemia en ayunas normal no excluye resistencia a la insulina muscular. Si la sospecha es alta, una curva de tolerancia oral a la glucosa o la HbA1c aportan más.
• Prescribir «haga ejercicio» no es prescribir. Indica tipo, frecuencia, duración e intensidad, y registra la fuerza de prensión para poder medir el cambio.
• Al indicar fármacos que producen pérdida de peso importante, programa fuerza y proteína desde el inicio, sobre todo en mayores de 60 años.

Qué dice la evidencia

No hay una guía clínica específica sobre grasa intramiocelular; el conocimiento viene de fisiología humana y de cohortes. Los trabajos de Krssak (1999) y Goodpaster (2001) establecieron la relación con la resistencia a la insulina y la paradoja del atleta. La revisión de Petersen y Shulman en Physiological Reviews (2018) es la referencia mecanística sobre diacilglicerol y PKCθ. El taller del National Institute on Aging publicado en Frontiers in Physiology (2020) unificó la terminología y resumió la evidencia sobre función y mortalidad. Para la parte práctica, los puntos de corte de fuerza y marcha vienen del consenso europeo de sarcopenia EWGSOP2 (2019), y las metas de proteína del grupo PROT-AGE (2013).

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Medicina Cardiometabólica, con un tema por día durante tres años. Ayer vimos la grasa ectópica hepática y su vínculo con la resistencia a la insulina. Mañana, día 22, subimos al tórax: la grasa epicárdica y pericárdica como marcador de riesgo cardiovascular local.

Referencias

1. Goodpaster BH, He J, Watkins S, Kelley DE. Skeletal muscle lipid content and insulin resistance: evidence for a paradox in endurance-trained athletes. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(12):5755-61. doi:10.1210/jcem.86.12.8075
2. Krssak M, Falk Petersen K, Dresner A, DiPietro L, Vogel SM, Rothman DL, et al. Intramyocellular lipid concentrations are correlated with insulin sensitivity in humans: a 1H NMR spectroscopy study. Diabetologia. 1999;42(1):113-6.
3. Petersen MC, Shulman GI. Mechanisms of insulin action and insulin resistance. Physiol Rev. 2018;98(4):2133-223. doi:10.1152/physrev.00063.2017
4. Correa-de-Araujo R, Addison O, Miljkovic I, Goodpaster BH, Bergman BC, Clark RV, et al. Myosteatosis in the context of skeletal muscle function deficit: an interdisciplinary workshop at the National Institute on Aging. Front Physiol. 2020;11:963. doi:10.3389/fphys.2020.00963. Disponible en: Frontiers
5. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31.
6. Bauer J, Biolo G, Cederholm T, Cesari M, Cruz-Jentoft AJ, Morley JE, et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):542-59.

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