Grasa epicárdica y pericárdica: riesgo cardiovascular local | Medicina Cardiometabólica · Día 22

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 22 de 1 095 · Bloque: Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad

Las coronarias epicárdicas no viajan por el vacío: van envueltas en grasa, sin fascia de por medio, pegadas a un tejido adiposo que comparte con el miocardio la misma microcirculación. Esa vecindad explica por qué dos personas con el mismo índice de masa corporal pueden tener riesgos coronarios y arrítmicos muy distintos. La grasa epicárdica es, probablemente, el ejemplo más claro de grasa ectópica que actúa “puertas adentro” del órgano que enferma.

Lo esencial

• La grasa epicárdica está entre el miocardio y el pericardio visceral, sin fascia que la separe del músculo ni de las coronarias. La pericárdica (paracardíaca) está por fuera del pericardio parietal y tiene otro origen y otra irrigación.
• Se mide por ecocardiografía transtorácica sobre la pared libre del ventrículo derecho, en eje largo paraesternal y al final de la sístole. En población general de mediana edad sin síndrome metabólico, el promedio ronda 5,4-5,8 mm.
• Los umbrales de alto riesgo de Iacobellis para síndrome metabólico son 9,5 mm en varones y 7,5 mm en mujeres.
• En la TC coronaria, el índice de atenuación de la grasa pericoronaria (FAI) ≥ −70,1 HU se asoció con mortalidad cardíaca con HR de 9,04 en la cohorte de derivación y 5,62 en la de validación (CRISP-CT).
• Es modificable: en un ensayo pequeño con diabéticos tipo 2, liraglutida hasta 1,8 mg/día sumada a metformina redujo el grosor epicárdico de 10,2 a 5,8 mm (42 %) en seis meses.
• Ninguna guía recomienda medirla de rutina para estratificar riesgo. Su valor hoy es fisiopatológico, de investigación y como hallazgo que refuerza una decisión cuando ya está en el informe.

Anatomía: no toda grasa alrededor del corazón es igual

Conviene separar tres compartimentos, porque la literatura los mezcla y los informes de imagen también:

• Grasa epicárdica: entre la superficie del miocardio y la hoja visceral del pericardio. Deriva del mesodermo esplacnopleural, como la grasa mesentérica y omental, y se irriga por ramas de las coronarias. Ocupa sobre todo los surcos auriculoventriculares e interventriculares y rodea las arterias coronarias.
• Grasa pericárdica o paracardíaca: por fuera del pericardio parietal, en el mediastino. Deriva del mesodermo torácico primitivo y se irriga por ramas no coronarias (por ejemplo, la mamaria interna). Su relación con el miocardio es de vecindad, no de intercambio.
• Grasa pericoronaria o perivascular: la porción de grasa epicárdica que rodea directamente a cada coronaria. Es la que se estudia con el FAI en la TC y se conecta con el tema de mañana, la grasa perivascular.

La grasa epicárdica representa en promedio alrededor de una quinta parte de la masa ventricular, aunque con enorme variación individual. Lo relevante no es tanto la cantidad como la ausencia de barrera: los adipocitos epicárdicos se infiltran entre fibras miocárdicas y la adventicia coronaria, y lo que secretan llega a esos tejidos por difusión directa (efecto paracrino) o por los vasa vasorum (efecto vasocrino).

Fisiología: de amortiguador a fuente de inflamación

En condiciones normales la grasa epicárdica es útil. Tiene alta capacidad de captar y liberar ácidos grasos, así que funciona como tampón que protege al miocardio de concentraciones tóxicas de ácidos grasos libres y, a la vez, como reserva energética de rápido acceso. Expresa genes de grasa parda o beige, con capacidad termogénica, y secreta adiponectina, que tiene efectos antiinflamatorios y antiaterogénicos locales.

Con obesidad visceral, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2, esa grasa crece y cambia de fenotipo. Baja la adiponectina, suben citocinas como TNF-α, IL-6 y activina A, aumenta la infiltración por macrófagos M1 y aparece fibrosis. Es el mismo proceso de disfunción del adipocito que vimos en los días 19 a 21, pero situado a milímetros del miocardio y de la íntima coronaria. Iacobellis resume el cambio como el paso de un tejido protector a uno que alimenta la aterosclerosis, la fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca.

Tres escenarios clínicos donde pesa

Enfermedad coronaria. La grasa epicárdica y la pericoronaria inflamadas favorecen la progresión de placas en los segmentos que envuelven. La relación es bidireccional: la inflamación de la pared arterial cambia la composición de la grasa vecina (los adipocitos se vuelven más pequeños y con menos lípidos), y eso es lo que la TC detecta como una atenuación menos negativa. El metaanálisis de Chong y colaboradores (2023) confirmó que tanto el volumen por TC como el grosor por ecocardiografía se asocian con eventos cardiovasculares adversos.

Fibrilación auricular. La grasa epicárdica auricular infiltra el miocardio auricular, induce fibrosis y altera la conducción local, lo que facilita reentradas. Es uno de los mecanismos que explican por qué la obesidad aumenta la incidencia de FA y su recurrencia tras la ablación, y por qué la pérdida de peso sostenida reduce la carga de FA.

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. En el fenotipo obeso de la ICFEp, el exceso de grasa epicárdica contribuye a la rigidez ventricular por inflamación y fibrosis del miocardio adyacente, y por un efecto mecánico de restricción dentro del saco pericárdico. Este fenotipo es justamente el que más responde a la pérdida de peso farmacológica, algo que veremos con detalle en el bloque de insuficiencia cardiaca.

Cómo se mide

Ecocardiografía transtorácica

Es barata, sin radiación y disponible en casi todos los hospitales de referencia del Perú. La técnica descrita por Iacobellis: ventana paraesternal en eje largo (y, si se quiere, eje corto), medir el espacio ecolucente entre la pared libre del ventrículo derecho y el pericardio visceral, perpendicular a la pared, al final de la sístole, promediando tres ciclos. Se mide en sístole porque en diástole la grasa se comprime y el valor cae. Hay que no confundirla con el derrame pericárdico (anecoico, que cambia de grosor con la posición) ni con la grasa pericárdica, que queda por fuera de la línea brillante del pericardio parietal.

Sus limitaciones: es lineal (un solo punto en un depósito tridimensional e irregular), depende del operador y de la ventana acústica, y los puntos de corte varían entre poblaciones. Aun así, la reproducibilidad entre observadores entrenados es aceptable.

Tomografía computarizada

Permite medir volumen total de grasa epicárdica (en mL o cm³) usando un rango de atenuación de grasa, con segmentación semiautomática. Muchas TC para score de calcio o angiotomografías coronarias ya contienen la información, aunque rara vez se informa. El paso más interesante es el análisis de la atenuación de la grasa pericoronaria: en el estudio CRISP-CT (Oikonomou y colaboradores, Lancet 2018), con 1 872 pacientes en la cohorte de Erlangen y 2 040 en la de Cleveland, un FAI ≥ −70,1 HU alrededor de la coronaria derecha predijo mortalidad cardíaca con HR de 9,04 y 5,62, respectivamente, con seguimiento mediano de 72 y 54 meses. Hoy existen herramientas comerciales que lo calculan, pero su disponibilidad en Latinoamérica es muy limitada.

Resonancia magnética

Es el patrón de referencia para volumen, sin radiación, pero su costo y su disponibilidad la limitan a investigación o a pacientes que ya tienen otra indicación de resonancia cardíaca.

Cifras que se usan de verdad

Parámetro	Valor	Contexto y fuente
Grosor epicárdico medio sin síndrome metabólico	Varones 5,75 mm; mujeres 5,43 mm	Cohorte RIVANA, 45-74 años (Calabuig, 2017)
Umbral de grosor “aumentado” usado en población de bajo riesgo	≥ 5 mm	Sin consenso universal (Calabuig, 2017)
Umbral de alto riesgo para síndrome metabólico	Varones 9,5 mm; mujeres 7,5 mm	Iacobellis, Obesity 2008
Quintil superior frente a inferior	OR 3,26 para síndrome metabólico (ajustado)	Calabuig, 2017
FAI pericoronario	≥ −70,1 HU	HR mortalidad cardíaca 9,04 y 5,62 (CRISP-CT, 2018)
Efecto de liraglutida	10,2 → 5,8 mm (−42 %) en 6 meses	Ensayo con 35 diabéticos tipo 2 (Iacobellis, 2017)
Momento de medición por eco	Fin de sístole, pared libre del VD, 3 ciclos	Técnica de Iacobellis

Qué la reduce

La grasa epicárdica responde rápido a las intervenciones metabólicas, a veces más que la grasa subcutánea, como pasa con la grasa visceral en general. La pérdida de peso por dieta, el ejercicio aeróbico y la cirugía bariátrica la reducen. Entre los fármacos, el dato más llamativo es el de liraglutida: en el ensayo de Iacobellis, 20 pacientes con diabetes tipo 2 recibieron liraglutida hasta 1,8 mg/día sumada a metformina y 15 siguieron solo con metformina; el grosor epicárdico bajó de 10,2 a 6,9 mm a los tres meses y a 5,8 mm a los seis meses en el grupo de liraglutida. Los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2, fármacos con beneficio cardiovascular demostrado, se consideran hoy candidatos naturales para actuar sobre este depósito.

Un matiz importante: que un fármaco reduzca la grasa epicárdica no demuestra que ese sea el mecanismo de su beneficio clínico. Los ensayos de resultados de la semaglutida o de los iSGLT2 no se diseñaron para responder eso. La grasa epicárdica es un marcador intermedio atractivo, no un objetivo terapéutico validado.

Cómo usar este concepto en la consulta

• No pidas un ecocardiograma solo para medir grasa epicárdica. No cambia el cálculo de riesgo de las guías ni hay umbral validado para tratar.
• Si el informe de un eco o de una TC la menciona aumentada, úsala como argumento adicional: refuerza la presencia de adiposidad visceral disfuncional en un paciente con cintura alta, triglicéridos elevados o HDL bajo, y ayuda a explicarle al paciente por qué la cintura importa más que la balanza.
• En el paciente con FA y obesidad, recuerda que la grasa epicárdica es uno de los mecanismos que justifican la pérdida de peso como parte del tratamiento del ritmo, no como consejo accesorio.
• En la ICFEp con obesidad, piensa en la grasa epicárdica y pericárdica como parte de la fisiopatología restrictiva y prioriza estrategias que reduzcan peso.
• Si trabajas con TC coronarias, pide que el informe incluya el volumen de grasa epicárdica cuando el software lo permita. Es un dato que ya está en la imagen.

Perlas y errores frecuentes

• Grasa epicárdica y pericárdica no son sinónimos. Muchos estudios antiguos usaban “pericárdica” para ambas; revisa la definición antes de comparar cifras.
• Un espacio ecolucente anterior al ventrículo derecho que se interpreta como “derrame pericárdico leve” muchas veces es grasa epicárdica. La grasa tiene ecos finos en su interior y no se redistribuye con el decúbito; el derrame sí.
• Medir en diástole subestima el grosor. Si comparas valores entre estudios, verifica en qué fase se midió.
• Los puntos de corte dependen de edad, sexo y etnia. Las poblaciones latinoamericanas están poco representadas en los estudios de referencia.
• La grasa epicárdica aumenta con la edad incluso sin síndrome metabólico: en la cohorte RIVANA, tener 65 años o más multiplicó por 8 la probabilidad de un grosor ≥ 5 mm frente al grupo de 45-54 años.

Qué dice la evidencia

No hay una guía de práctica clínica que incorpore la grasa epicárdica a la estratificación de riesgo. El marco teórico está bien resumido en la revisión de Iacobellis (Nature Reviews Cardiology, 2022), que la propone como marcador y diana terapéutica para fármacos con beneficio cardiovascular como los agonistas de GLP-1 y los iSGLT2. Los datos pronósticos más sólidos vienen del metaanálisis de Chong y colaboradores (Circulation: Cardiovascular Imaging, 2023) y del estudio CRISP-CT para la atenuación pericoronaria. Los puntos de corte ecográficos más citados son los de Iacobellis (2008), y para población hispana general, los datos de la cohorte española RIVANA (Calabuig, 2017).

Continúa el programa

Este tema es parte del Programa de Medicina Cardiometabólica. Ayer vimos la grasa ectópica muscular y los lípidos intramiocelulares. Mañana, día 23: la grasa perivascular y su papel paracrino sobre la pared arterial, donde profundizaremos en lo que la TC ve alrededor de las coronarias.

Referencias

1. Iacobellis G. Epicardial adipose tissue in contemporary cardiology. Nat Rev Cardiol. 2022;19(9):593-606. doi:10.1038/s41569-022-00679-9
2. Iacobellis G, Willens HJ, Barbaro G, Sharma AM. Threshold values of high-risk echocardiographic epicardial fat thickness. Obesity (Silver Spring). 2008;16(4):887-892. doi:10.1038/oby.2008.6
3. Calabuig Á, Barba J, Guembe MJ, Díez J, Berjón J, Martínez-Vila E, et al. Epicardial adipose tissue in the general middle-aged population and its association with metabolic syndrome. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017;70(4):254-260. doi:10.1016/j.rec.2016.08.001. Disponible en: Revista Española de Cardiología
4. Oikonomou EK, Marwan M, Desai MY, Mancio J, Alashi A, Hutt Centeno E, et al. Non-invasive detection of coronary inflammation using computed tomography and prediction of residual cardiovascular risk (the CRISP CT study): a post-hoc analysis of prospective outcome data. Lancet. 2018;392(10151):929-939. doi:10.1016/S0140-6736(18)31114-0
5. Chong B, Jayabaskaran J, Ruban J, Goh R, Chin YH, Kong G, et al. Epicardial adipose tissue assessed by computed tomography and echocardiography are associated with adverse cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2023;16(5):e015159. doi:10.1161/CIRCIMAGING.122.015159
6. Iacobellis G, Mohseni M, Bianco SD, Banga PK. Liraglutide causes large and rapid epicardial fat reduction. Obesity (Silver Spring). 2017;25(2):311-316. doi:10.1002/oby.21718

Mañana seguimos con la grasa que rodea a las arterias. Para recibir cada tema del programa, suscríbete a Medicina Cardiometabólica.