Grasa perivascular: su papel paracrino sobre la pared arterial | Medicina Cardiometabólica · Día 23

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 23 de 1 095 · Bloque: Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad

Las arterias coronarias no están desnudas. Recorren el epicardio envueltas en un manguito de grasa que no tiene fascia ni ningún otro tabique que la separe de la adventicia. Lo que esa grasa secreta llega a la pared arterial por difusión directa, en milímetros, sin pasar por la circulación general. Y lo que la pared inflamada libera, a su vez, cambia la grasa que la rodea. Esa conversación de ida y vuelta es la función paracrina de la grasa perivascular, y hoy ya se puede ver en una angiotomografía coronaria.

Ayer hablamos de la grasa epicárdica y pericárdica como depósito de riesgo local del corazón. Hoy bajamos un nivel más de detalle: la capa de grasa que toca la arteria.

Lo esencial

• La grasa perivascular sana tiene efecto anticontráctil y antiinflamatorio, en buena parte por la adiponectina. En la obesidad visceral y la resistencia a la insulina cambia de perfil y secreta leptina, resistina, IL-6, TNF y especies reactivas de oxígeno hacia la pared.
• La señal también va de adentro hacia afuera: la arteria inflamada inhibe la diferenciación de los adipocitos vecinos, que se vuelven más pequeños y con menos lípido. En la tomografía, esa grasa se ve más densa (menos negativa en unidades Hounsfield).
• El índice de atenuación de la grasa perivascular (FAI) mide ese cambio. En CRISP-CT, un FAI ≥ −70,1 UH se asoció con mortalidad cardíaca nueve veces mayor en la cohorte de derivación (HR 9,04) y 5,6 veces en la de validación.
• En ORFAN, con más de 40 000 angiotomografías, 81 % de los pacientes no tenía enfermedad coronaria obstructiva, pero en ellos ocurrió 66 % de los eventos cardiovasculares mayores. La inflamación coronaria identificó a los que estaban en riesgo.
• Hoy el FAI no forma parte de las guías como prueba de rutina y requiere software específico. Su mensaje clínico sí es aplicable: una angiotomografía «sin estenosis» no equivale a riesgo bajo.

Qué es la grasa perivascular

La grasa perivascular (PVAT, por sus siglas en inglés) es el tejido adiposo que rodea a casi todas las arterias de mediano y gran calibre, salvo las cerebrales y la microcirculación. No es un solo tejido: alrededor de la aorta torácica se parece a la grasa parda, con adipocitos multiloculares y muchas mitocondrias; alrededor de la aorta abdominal y las arterias mesentéricas se parece a la grasa blanca; y alrededor de las coronarias tiene características mixtas. Es parte de la grasa epicárdica, pero se define por su contacto directo con la arteria.

La diferencia anatómica que importa es la ausencia de barrera. Entre la grasa perivascular y la adventicia no hay fascia, y la adventicia tiene vasa vasorum que comunican ambos compartimentos. Por eso la grasa perivascular actúa por dos vías: paracrina, por difusión directa de moléculas hacia la pared, y vasocrina, a través de los vasa vasorum.

De afuera hacia adentro: la grasa le habla a la arteria

En estado de salud

La grasa perivascular sana es protectora. Ejerce un efecto anticontráctil: los anillos arteriales con su grasa intacta se contraen menos ante vasoconstrictores que los anillos limpios de grasa. Ese efecto depende de factores relajantes derivados del adipocito, entre ellos la adiponectina, que además mejora el acoplamiento de la óxido nítrico sintasa endotelial, reduce el estrés oxidativo de la pared y tiene acciones antiinflamatorias.

En la obesidad visceral y la resistencia a la insulina

Cuando el tejido adiposo se expande más allá de su capacidad, como vimos al hablar de la grasa visceral y ectópica, la grasa perivascular sufre lo mismo: hipoxia relativa, infiltración por macrófagos proinflamatorios, menor producción de adiponectina y mayor de leptina, resistina, visfatina, IL-1β, IL-6 y TNF. Algunas de estas moléculas inducen moléculas de adhesión en el endotelio, otras estimulan la migración de células musculares lisas, y varias generan superóxido. Con menos tetrahidrobiopterina disponible, la óxido nítrico sintasa se desacopla y produce superóxido en lugar de óxido nítrico.

El resultado es una pared con disfunción endotelial, más tono vasoconstrictor y un ambiente favorable a la aterogénesis. Esto ayuda a explicar una observación clásica: las placas tienden a formarse en segmentos coronarios rodeados de grasa y casi nunca en los segmentos intramiocardicos (los puentes musculares), que no la tienen.

De adentro hacia afuera: la arteria le habla a la grasa

Este es el hallazgo que cambió el campo. El grupo de Charalambos Antoniades, en Oxford, demostró en 2017 que la relación es bidireccional. Cuando la pared coronaria se inflama, libera citocinas (TNFα, IL-6, interferón γ) y productos de peroxidación lipídica que difunden hacia la grasa vecina. Los preadipocitos expuestos a esas señales no completan su diferenciación, los adipocitos maduros activan la lipólisis y el tejido pasa de un estado rico en lípidos a uno más acuoso, con adipocitos pequeños y algo de edema perivascular.

Ese cambio de composición tiene una traducción física directa: la grasa con menos lípido atenúa más los rayos X. En la tomografía, la grasa perivascular de una arteria inflamada se ve con valores de Hounsfield menos negativos que la grasa alejada de ella. Se genera un gradiente: más densa junto a la pared, más negativa a medida que te alejas. La grasa perivascular funciona así como un sensor de la inflamación de la pared que la imagen puede leer.

El FAI: inflamación coronaria en la angiotomografía

El índice de atenuación de la grasa perivascular (FAI) cuantifica ese gradiente. Se calcula en la angiotomografía coronaria convencional, sin contraste adicional ni radiación extra. Los detalles técnicos que conviene conocer:

• Se analiza la grasa en capas concéntricas de 1 mm alrededor de la arteria, dentro de la ventana de tejido adiposo de −190 a −30 UH.
• Se mide en los 40 mm proximales de la coronaria derecha, la descendente anterior y la circunfleja.
• El valor se corrige por factores técnicos y anatómicos, y no se altera por la calcificación ni por la atenuación de la luz.
• Está elevado alrededor de las lesiones culpables en los síndromes coronarios agudos y desciende cuando la inflamación se resuelve.

La versión más reciente, el FAI score, ajusta por edad, sexo y anatomía coronaria, y se combina con factores de riesgo clínicos y características de la placa en un modelo de inteligencia artificial que estima el riesgo de eventos (AI-Risk).

Lo que mostraron los estudios

CRISP-CT (Lancet, 2018)

Analizó dos cohortes con angiotomografía coronaria: una de derivación en Erlangen, Alemania (1 872 pacientes, mediana de seguimiento de 72 meses) y otra de validación en Cleveland, Estados Unidos (2 040 pacientes, 54 meses). Un FAI ≥ −70,1 UH se asoció con mortalidad cardíaca con un HR de 9,04 (IC 95 % 3,35–24,40) en la derivación y de 5,62 (2,90–10,88) en la validación, después de ajustar por factores de riesgo, extensión de la enfermedad y características de la placa. Añadir el FAI a los modelos habituales mejoró la discriminación.

ORFAN (Lancet, 2024)

Es el registro más grande de angiotomografía coronaria con este enfoque. Incluyó 40 091 pacientes consecutivos de ocho hospitales del Reino Unido (cohorte A, mediana de seguimiento de 2,7 años) y una subcohorte de 3 393 pacientes con seguimiento de 7,7 años (cohorte B). Los datos que hay que recordar:

• 81,1 % de los pacientes no tenía enfermedad coronaria obstructiva.
• En ese grupo sin obstrucción ocurrió 66,3 % de los 4 307 eventos cardiovasculares mayores y 63,7 % de las muertes cardíacas.
• En la cohorte B, un FAI score alto se asoció con un HR de 29,8 para mortalidad cardíaca y de 12,6 para eventos mayores.
• Los pacientes reclasificados como de riesgo muy alto por AI-Risk tuvieron un HR de 6,75 para mortalidad cardíaca frente a los de riesgo bajo o intermedio.

La lectura clínica es potente: la mayoría de los eventos vienen de pacientes a quienes la tomografía les dijo «no hay estenosis importantes», y la inflamación de la grasa perivascular ayuda a separar a los que de verdad están en riesgo.

Cifras que se usan de verdad

Concepto	Valor	Fuente
Ventana de atenuación de la grasa	−190 a −30 UH	Antoniades 2019
Segmento analizado	40 mm proximales de CD, DA y Cx	Antoniades 2019
Punto de corte de FAI alto	≥ −70,1 UH	CRISP-CT 2018
HR de mortalidad cardíaca con FAI alto	9,04 (derivación); 5,62 (validación)	CRISP-CT 2018
Pacientes sin enfermedad obstructiva	81,1 %	ORFAN 2024
Eventos mayores en pacientes sin obstrucción	66,3 %	ORFAN 2024
HR de mortalidad cardíaca con FAI score alto	29,8	ORFAN 2024, cohorte B

Qué cambia en la consulta

La mayoría de los médicos de Latinoamérica no tiene acceso al cálculo del FAI, que exige software específico y no está disponible en la mayoría de los centros. Pero el concepto cambia cómo leer y cómo actuar:

• Una angiotomografía sin estenosis no es un certificado de bajo riesgo. Si hay placa no obstructiva, el paciente tiene aterosclerosis y su manejo es de prevención secundaria en cuanto a metas lipídicas, no de «coronarias limpias». Revisa en el informe si el radiólogo describe atenuación aumentada de la grasa pericoronaria o placas con características de alto riesgo.
• La inflamación es un objetivo en sí misma. El FAI pone en imagen el riesgo inflamatorio residual que ya conocíamos por la PCR ultrasensible. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos considera la colchicina en dosis baja (0,5 mg al día) para reducir eventos en pacientes con enfermedad coronaria establecida, además de la estatina de alta intensidad.
• La grasa perivascular sigue a la grasa visceral. Los mismos determinantes que expanden la grasa visceral y ectópica empeoran el perfil de la perivascular. Bajar de peso, mejorar la sensibilidad a la insulina y tratar la dislipidemia tiene sentido fisiopatológico. Que cada intervención reduzca el FAI y que esa reducción se traduzca en menos eventos es algo que todavía se está estudiando.
• Enfermedades inflamatorias sistémicas. En pacientes con psoriasis, el tratamiento biológico se asoció con una disminución del FAI en estudios observacionales, lo que refuerza la idea de que es un marcador dinámico de inflamación y no una propiedad fija de la grasa.

Limitaciones que hay que conocer

• Requiere una angiotomografía coronaria de buena calidad; no se puede medir en una tomografía de tórax sin sincronización cardíaca ni en la tomografía sin contraste para score de calcio.
• Los valores de Hounsfield varían con el equipo, el voltaje del tubo y el protocolo. Por eso los modelos actuales corrigen por parámetros técnicos, y comparar un FAI crudo entre centros distintos no es válido.
• Las cohortes de validación son europeas y estadounidenses. No hay datos de población latinoamericana.
• No hay ensayos aleatorizados que demuestren que guiar el tratamiento por el FAI reduzca eventos.

Perlas y errores frecuentes

• No confundas grasa perivascular con grasa epicárdica: toda la perivascular coronaria está dentro de la epicárdica, pero no toda la epicárdica es perivascular. Medir el volumen de grasa epicárdica y medir la atenuación perivascular responden preguntas distintas.
• Más cantidad de grasa no significa más inflamación. El FAI mide calidad (composición), no volumen. Una grasa inflamada es, paradójicamente, más densa y con menos lípido.
• La arteria sana con grasa sana se defiende: la adiponectina perivascular es protectora. El problema es la disfunción del tejido, no su presencia.
• Los segmentos coronarios intramiocardicos, sin grasa perivascular, casi no desarrollan aterosclerosis. Es una buena pregunta de examen y una buena demostración del papel de la grasa.
• La mayoría de los eventos coronarios ocurre en pacientes sin estenosis significativa. No bajes la intensidad del tratamiento preventivo porque la tomografía «salió bien».

Qué dice la guía

Ninguna guía de práctica clínica recomienda todavía medir el FAI de rutina. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos reconoce la angiotomografía coronaria como prueba inicial en muchos pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, recomienda tratar la placa no obstructiva con estrategias de prevención y considera la colchicina en dosis baja para reducir el riesgo inflamatorio residual. La evidencia sobre el FAI proviene de la investigación traslacional de Antonopoulos y colaboradores (Sci Transl Med 2017) y de los estudios de cohorte CRISP-CT (Lancet 2018) y ORFAN (Lancet 2024).

Continúa el programa

Este tema es parte del Programa de Medicina Cardiometabólica, bloque Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad. Ayer vimos la grasa epicárdica y pericárdica como marcador de riesgo cardiovascular local. Mañana, día 24: obesidad de peso normal, el fenotipo metabólicamente obeso con IMC normal.

Referencias

1. Antonopoulos AS, Sanna F, Sabharwal N, et al. Detecting human coronary inflammation by imaging perivascular fat. Sci Transl Med. 2017;9(398):eaal2658. doi:10.1126/scitranslmed.aal2658
2. Oikonomou EK, Marwan M, Desai MY, et al. Non-invasive detection of coronary inflammation using computed tomography and prediction of residual cardiovascular risk (the CRISP CT study): a post-hoc analysis of prospective outcome data. Lancet. 2018;392(10151):929-39. Texto
3. Chan K, Wahome E, Tsiachristas A, et al. Inflammatory risk and cardiovascular events in patients without obstructive coronary artery disease: the ORFAN multicentre, longitudinal cohort study. Lancet. 2024;403(10444):2606-18. doi:10.1016/S0140-6736(24)00596-8
4. Antoniades C, Kotanidis CP, Berman DS. State-of-the-art review article. Atherosclerosis affecting fat: what can we learn by imaging perivascular adipose tissue? J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019;13(5):288-96. doi:10.1016/j.jcct.2019.03.006. PMC
5. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537. doi:10.1093/eurheartj/ehae177

La próxima vez que leas un informe de angiotomografía «sin lesiones significativas», pregunta qué dice de la placa y de la grasa que rodea a la arteria. El programa sigue mañana; suscríbete al sitio para recibir cada tema en tu correo.