Obesidad de peso normal: fenotipo metabólicamente obeso con IMC normal | Medicina Cardiometabólica · Día 24

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 24 de 1 095 · Bloque: Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad

Mujer de 46 años, IMC 23,4 kg/m², «nunca he sido gorda». Viene por un control laboral con triglicéridos de 210 mg/dL, HDL de 38 mg/dL, glucosa en ayunas de 108 mg/dL y una ecografía que informa esteatosis hepática. Su perímetro abdominal es de 89 cm. Si solo miras el IMC, la etiqueta es «peso normal» y la conversación sobre adiposidad no ocurre. Si miras la cintura y el perfil metabólico, tienes delante a una paciente con exceso de grasa visceral y disfunción metabólica que el IMC no ve.

En los días anteriores de este bloque recorrimos la grasa ectópica en el hígado, en el músculo, en el pericardio y alrededor de las arterias. Hoy juntamos todo eso en un fenotipo clínico concreto: la persona con IMC normal que se comporta, metabólicamente, como alguien con obesidad.

Lo esencial

• El IMC mide peso relativo a la talla, no grasa. Con IMC entre 18,5 y 24,9 kg/m² puede haber un porcentaje de grasa elevado, grasa visceral excesiva y resistencia a la insulina.
• Hay tres conceptos cercanos: obesidad de peso normal (IMC normal con porcentaje de grasa alto), fenotipo metabólicamente obeso de peso normal (IMC normal con alteraciones metabólicas) y obesidad central de peso normal (IMC normal con cintura o índice cintura-cadera elevados).
• En NHANES III, las mujeres con obesidad de peso normal tuvieron una mortalidad cardiovascular 2,2 veces mayor que las de grasa baja. La obesidad central con IMC normal se asoció a más mortalidad total que la obesidad definida solo por IMC.
• La Comisión de The Lancet Diabetes & Endocrinology de 2025 propone confirmar el exceso de adiposidad con medidas de cintura o con medición directa de grasa, con independencia del IMC.
• En consulta, la herramienta más útil es la cinta métrica. En el Perú, el MINSA considera riesgo alto desde 94 cm en varones y 80 cm en mujeres, y muy alto desde 102 y 88 cm. Un índice cintura-talla ≥ 0,5 también orienta.
• El tratamiento apunta a la grasa visceral y a los factores de riesgo, no al peso: ejercicio aeróbico más fuerza, calidad de la dieta y manejo de cada factor según su guía.

Tres nombres para un problema parecido

La literatura usa términos que se solapan y conviene ordenarlos, porque no significan lo mismo ni se miden igual.

Concepto	Definición operativa	Cómo se mide	Comentario
Obesidad de peso normal	IMC 18,5–24,9 kg/m² con porcentaje de grasa corporal elevado	Bioimpedancia, DEXA, pliegues	No hay punto de corte único; en NHANES III se usó > 23,1 % en varones y > 33,3 % en mujeres
Metabólicamente obeso de peso normal	IMC normal con resistencia a la insulina, dislipidemia aterogénica, hiperglucemia o hipertensión	Clínica y laboratorio	Descrito por Ruderman en 1981 y revisado en 1998
Obesidad central de peso normal	IMC normal con cintura o índice cintura-cadera elevados	Cinta métrica	La más fácil de aplicar en consulta

En la práctica las tres se superponen. La paciente del inicio cumple criterios de obesidad central de peso normal y de fenotipo metabólicamente obeso, y muy probablemente también de obesidad de peso normal si se midiera su grasa corporal.

Lo que sabemos de su riesgo

Romero-Corral y la obesidad de peso normal

El estudio de referencia es el de Romero-Corral y colaboradores publicado en el European Heart Journal en 2010. Analizaron 6 171 adultos de NHANES III con IMC normal y dividieron la grasa corporal en tertiles por sexo. El tertil más alto, definido como obesidad de peso normal, correspondió a más de 23,1 % de grasa en varones y más de 33,3 % en mujeres.

Los hallazgos fueron consistentes. La prevalencia de síndrome metabólico fue 16,6 % en el grupo con obesidad de peso normal frente a 4,8 % en el de grasa baja. Hubo más dislipidemia, más hipertensión en varones y más enfermedad cardiovascular en mujeres. Con una mediana de seguimiento de 8,8 años, las mujeres con obesidad de peso normal tuvieron un riesgo de mortalidad cardiovascular 2,2 veces mayor (IC 95 % 1,03–4,67) tras ajustar por otros factores.

Sahakyan y la cintura

Con datos de 15 184 adultos de NHANES III, Sahakyan y colaboradores (Annals of Internal Medicine, 2015) compararon la mortalidad según IMC e índice cintura-cadera. Un varón con IMC de 22 kg/m² y obesidad central tuvo un riesgo de muerte total 1,87 veces mayor que un varón con el mismo IMC sin obesidad central. En mujeres el riesgo fue 1,48 veces mayor. Más llamativo aún: los varones con IMC normal y obesidad central tuvieron más mortalidad que los que tenían sobrepeso u obesidad por IMC pero sin grasa central.

Cuántos son

La revisión narrativa de Wijayatunga y Dhurandhar (International Journal of Obesity, 2021) estima una prevalencia mundial de obesidad de peso normal entre 4,5 % y 22 %, según la población y, sobre todo, según el punto de corte de grasa corporal y el método de medición. Esa dispersión es el principal problema del concepto: sin un criterio único, las cifras no son comparables.

Por qué ocurre: lo que vimos en el bloque

El fenotipo tiene una base que ya conoces. No es la cantidad total de grasa lo que más pesa, sino dónde está y cómo funciona.

• Capacidad limitada del tejido subcutáneo. Cuando el depósito subcutáneo no se expande bien, el excedente de energía se desvía hacia la grasa visceral y hacia órganos que no están hechos para almacenarla. Este umbral personal de expansión varía con la genética, el sexo, la edad y el origen étnico.
• Grasa ectópica. Hígado (MASLD), músculo (lípidos intramiocelulares), páncreas, epicardio y grasa perivascular. Cada depósito añade resistencia a la insulina o inflamación local.
• Poca masa muscular. Con menos músculo, el mismo peso implica más grasa y menos tejido que capte glucosa. Por eso la obesidad de peso normal es frecuente en personas sedentarias y en adultos mayores con sarcopenia.
• Origen étnico. Las poblaciones asiáticas, y en particular las del sur de Asia, desarrollan diabetes y alteraciones metabólicas con IMC más bajos. Para Latinoamérica, la Federación Internacional de Diabetes recomendó en su consenso de 2006 usar los puntos de corte de cintura del sur de Asia (90 cm en varones, 80 cm en mujeres) hasta tener datos propios.

La Comisión Lancet 2025: el IMC deja de ser suficiente

En enero de 2025, la Comisión de The Lancet Diabetes & Endocrinology sobre obesidad clínica, con 56 expertos y respaldo de más de 75 organizaciones médicas, propuso que el IMC sirva solo como tamizaje y que el exceso de adiposidad se confirme con alguna de estas opciones:

• IMC más una medida antropométrica: circunferencia de cintura, índice cintura-cadera o índice cintura-talla.
• Dos medidas antropométricas, con independencia del IMC.
• Medición directa de grasa corporal, por ejemplo con DEXA, con independencia del IMC.
• Con IMC muy alto (por encima de 40 kg/m²), el exceso de grasa puede asumirse.

La Comisión además separa la obesidad clínica (con disfunción de órganos o limitación de actividades atribuible al exceso de grasa) de la obesidad preclínica (exceso de grasa sin disfunción, pero con riesgo aumentado). La consecuencia práctica para el tema de hoy es directa: una persona con IMC normal pero cintura e índice cintura-talla elevados puede tener obesidad según estos criterios. La obesidad de peso normal deja de ser una curiosidad epidemiológica y pasa a ser un diagnóstico posible en consulta.

Cómo detectarla en la consulta

A quién buscar

No tiene sentido medir grasa corporal a todo el mundo. Sí conviene hacerlo, o al menos medir la cintura con cuidado, cuando un paciente con IMC normal tiene alguno de estos rasgos:

• Antecedente familiar de diabetes tipo 2 o de enfermedad cardiovascular prematura.
• Diabetes gestacional previa o síndrome de ovario poliquístico.
• Esteatosis hepática en una ecografía, o ALT elevada sin otra causa.
• Triglicéridos altos con HDL bajo, o glucosa en ayunas alterada.
• Hipertensión a edad temprana.
• Acantosis nigricans.
• Vida sedentaria, poca masa muscular o aumento de cintura en los últimos años sin aumento de peso.

Qué medir

Medida	Cómo	Punto de corte práctico
Perímetro abdominal (MINSA 2012)	De pie, sin ropa en la zona, al final de una espiración normal, con la técnica descrita en la guía	Riesgo alto: ≥ 94 cm varones, ≥ 80 cm mujeres. Muy alto: ≥ 102 cm y ≥ 88 cm
Perímetro abdominal (IDF 2006, Centro y Sudamérica)	Igual	≥ 90 cm varones, ≥ 80 cm mujeres
Índice cintura-talla	Cintura en cm dividida entre talla en cm	≥ 0,5 indica exceso de grasa central
Porcentaje de grasa	Bioimpedancia en condiciones estandarizadas o DEXA	Sin criterio único; en NHANES III > 23,1 % varones y > 33,3 % mujeres

Sobre la bioimpedancia: es barata y está en muchos consultorios, pero depende de la hidratación, la comida reciente, el ejercicio y el ciclo menstrual. Úsala en ayunas, con vejiga vacía y sin ejercicio previo, y compárala siempre con el mismo equipo. La DEXA es más precisa y además estima grasa visceral, pero su acceso es limitado.

Qué pedir

Glucosa en ayunas y HbA1c, perfil lipídico completo, ALT y, si hay sospecha de MASLD, un índice de fibrosis como FIB-4. Presión arterial bien tomada y, si es limítrofe, monitoreo ambulatorio o domiciliario. La relación triglicéridos/HDL y el índice triglicéridos-glucosa (TyG) se usan como marcadores indirectos de resistencia a la insulina; sus puntos de corte varían entre poblaciones, así que interprétalos como una señal más, no como diagnóstico.

Qué hacer con el diagnóstico

Estilo de vida, con un objetivo distinto

El objetivo no es «bajar de peso» en alguien con IMC de 23, sino reducir la grasa visceral y ectópica y ganar músculo. Eso cambia el mensaje:

• Ejercicio combinado. Al menos 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada más entrenamiento de fuerza dos o tres veces por semana. El ejercicio reduce la grasa visceral y hepática incluso cuando el peso apenas cambia, y el entrenamiento de fuerza mejora la masa muscular y la captación de glucosa.
• Calidad de la dieta. Menos azúcares añadidos, bebidas azucaradas, harinas refinadas y ultraprocesados; más legumbres, verduras, frutas enteras, pescado y grasas insaturadas. Una ingesta proteica adecuada ayuda a preservar músculo.
• Alcohol. Reducirlo o suspenderlo, sobre todo si hay esteatosis o triglicéridos altos.
• Sueño y estrés. El sueño corto y el estrés crónico se asocian a acumulación de grasa visceral.
• Seguimiento con la cinta, no con la balanza. Medir la cintura cada 3–6 meses. Una reducción de algunos centímetros con el mismo peso es un buen resultado.

Factores de riesgo según su guía

Cada componente se trata con sus propios criterios: la dislipidemia según el riesgo cardiovascular global, la prediabetes con intervención intensiva en el estilo de vida y, en casos seleccionados, metformina, la hipertensión según la guía vigente, la MASLD con la estrategia que vimos en el día 20. Las calculadoras de riesgo cardiovascular no incorporan la cintura ni el porcentaje de grasa, así que tienden a subestimar el riesgo en este fenotipo. Considera el exceso de adiposidad central como un factor que favorece intervenir antes cuando la decisión es limítrofe.

Fármacos contra la obesidad

Las indicaciones aprobadas para fármacos antiobesidad siguen basadas en el IMC (habitualmente ≥ 30 kg/m², o ≥ 27 con comorbilidad). Una persona con IMC normal queda fuera de esas indicaciones, aunque tenga obesidad central. Si además tiene diabetes tipo 2, un agonista del receptor de GLP-1 o un iSGLT2 pueden estar indicados por la diabetes, no por la obesidad. El uso fuera de indicación en este grupo no tiene respaldo de ensayos clínicos.

Cifras y puntos de corte que se usan de verdad

Situación	Cifra
IMC normal	18,5–24,9 kg/m²
Obesidad de peso normal (NHANES III)	Grasa > 23,1 % en varones, > 33,3 % en mujeres
Mortalidad cardiovascular en mujeres con obesidad de peso normal	HR 2,2 (IC 95 % 1,03–4,67)
Mortalidad total con obesidad central e IMC normal	HR 1,87 en varones; 1,48 en mujeres
Perímetro abdominal de riesgo alto (MINSA)	≥ 94 cm varones; ≥ 80 cm mujeres
Perímetro abdominal de riesgo muy alto (MINSA)	≥ 102 cm varones; ≥ 88 cm mujeres
Índice cintura-talla	≥ 0,5
Actividad física mínima	150 min/semana aeróbica moderada + fuerza 2–3 días

Contexto peruano y latinoamericano

La transición nutricional en la región produce un perfil que favorece este fenotipo: dietas ricas en carbohidratos refinados y bebidas azucaradas, poca actividad física y talla promedio baja. Con tallas bajas, el IMC puede quedar en rango «normal» con una cintura que ya es de riesgo. Por eso el índice cintura-talla es especialmente útil en nuestra población.

La guía técnica del MINSA para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulta (2012) ya incluye el perímetro abdominal con sus puntos de corte, pero en muchos establecimientos se registra solo el peso y la talla. Medir la cintura toma un minuto, no requiere equipo especial y en el paciente con IMC normal puede cambiar la conversación. Si en tu consultorio hay una cinta métrica, úsala en cada control.

Perlas y errores frecuentes

• Tranquilizar a un paciente por su IMC normal sin mirar la cintura ni el perfil metabólico.
• Descartar MASLD porque el paciente «es delgado». La esteatosis en personas con IMC normal existe y no es rara.
• Medir la cintura encima de la ropa o cada vez en un punto distinto. Usa la técnica estandarizada, siempre el mismo punto anatómico, y anótalo.
• Pedir que baje de peso a alguien con IMC de 22. El objetivo es la grasa visceral y el músculo.
• Usar la bioimpedancia sin estandarizar las condiciones y comparar equipos distintos.
• Olvidar la sarcopenia en el adulto mayor con IMC normal: menos músculo y más grasa con el mismo peso.
• Prescribir fármacos antiobesidad fuera de indicación en personas con IMC normal sin diabetes.

Qué dice la guía

La Comisión de The Lancet Diabetes & Endocrinology sobre obesidad clínica (2025) recomienda confirmar el exceso de adiposidad con medidas de cintura o con medición directa de grasa, con independencia del IMC, y diferencia la obesidad clínica de la preclínica. El consenso de la Federación Internacional de Diabetes (2006) propone usar para Centro y Sudamérica los puntos de corte de cintura del sur de Asia. En el Perú, la Guía técnica para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulta del MINSA (RM 184-2012/MINSA) clasifica el riesgo por perímetro abdominal. La evidencia epidemiológica de base viene de NHANES III: Romero-Corral (Eur Heart J 2010) para la obesidad de peso normal y Sahakyan (Ann Intern Med 2015) para la obesidad central con IMC normal.

Continúa el programa

Este tema es parte del Programa de Medicina Cardiometabólica, bloque Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad. Ayer vimos la grasa perivascular y su papel paracrino sobre la pared arterial. Mañana, día 25, el reverso de la moneda: el fenotipo de obesidad metabólicamente sana, si existe de verdad y cuáles son los límites del concepto.

Referencias

1. Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, et al. Normal weight obesity: a risk factor for cardiometabolic dysregulation and cardiovascular mortality. Eur Heart J. 2010;31(6):737-46. doi:10.1093/eurheartj/ehp487
2. Sahakyan KR, Somers VK, Rodriguez-Escudero JP, et al. Normal-weight central obesity: implications for total and cardiovascular mortality. Ann Intern Med. 2015;163(11):827-35. doi:10.7326/M14-2525
3. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13(3):221-62. doi:10.1016/S2213-8587(24)00316-4
4. Wijayatunga NN, Dhurandhar EJ. Normal weight obesity and unaddressed cardiometabolic health risk: a narrative review. Int J Obes (Lond). 2021;45(10):2141-55.
5. Ruderman N, Chisholm D, Pi-Sunyer X, Schneider S. The metabolically obese, normal-weight individual revisited. Diabetes. 1998;47(5):699-713.
6. Ministerio de Salud del Perú. Guía técnica para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulta. RM 184-2012/MINSA. Lima: MINSA; 2012. Disponible aquí

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