Inspección del tórax: tipos y deformidades torácicas

La inspección del tórax es la parte del examen respiratorio que más se omite y la única que no cuesta nada ni requiere estetoscopio. En treinta segundos de mirar bien se obtiene información que después condiciona todo: la forma de la caja torácica, las deformidades torácicas fijas, la simetría del movimiento y el patrón de reclutamiento muscular. El problema es que buena parte de lo que memorizamos —el tórax en tonel como sello del enfisema, por ejemplo— tiene un rendimiento diagnóstico pobre, mientras que signos menos difundidos como el signo de Hoover (LR+ 4,16) o la altura laríngea reducida (LR+ 5,21) sí mueven la probabilidad. Este post separa lo que vale de lo que es folclore, con las cifras y sus fuentes.

Puntos clave

• El signo de Hoover (retracción paradójica del reborde costal inferior en inspiración) tiene sensibilidad 58%, especificidad 86% y LR+ 4,16 para obstrucción al flujo aéreo, con κ 0,74 de concordancia interobservador.
• Una altura laríngea máxima ≤ 4 cm alcanza LR+ 5,21 para EPOC, con κ 0,80 (IC 95% 0,68–0,91); combinada con un cuestionario de función pulmonar sube a LR+ 29,06 y LR− 0,26.
• El tórax en tonel (relación anteroposterior/transversa > 0,9) es un hallazgo descriptivo: no está respaldado por una LR útil en adultos y no debe usarse para afirmar ni excluir EPOC.
• La expansibilidad asimétrica rinde S 74% y E 91% para derrame pleural en 278 pacientes, lo que equivale a una LR+ cercana a 8 (valor derivado de sensibilidad y especificidad, no reportado por los autores).
• En la cifoescoliosis, los ángulos de Cobb por encima de 90–100° pueden reducir la capacidad pulmonar total y la capacidad vital hasta el 30% del valor predicho.
• El índice de Haller ≥ 3,25 para pectus excavatum procede de una serie de 33 pacientes y, en el consenso Delphi de 2023, no alcanzó acuerdo como indicación quirúrgica aislada.
• Contexto regional: en Argentina la prevalencia de EPOC fue 14,5% (IC 95% 13,4–15,7) con 77,4% de subdiagnóstico; la inspección es a menudo el único tamizaje disponible antes de la espirometría.

Por qué cambia la forma del tórax: anatomía y fisiopatología

La caja torácica es un fuelle cuya geometría depende de tres elementos: el raquis dorsal, los arcos costales con sus cartílagos y el diafragma. Cualquier cambio sostenido en uno de ellos modifica la forma visible y, con ella, la mecánica ventilatoria.

En la hiperinsuflación crónica, el atrapamiento aéreo mantiene al pulmón en un volumen pulmonar de fin de espiración elevado. Las costillas quedan horizontalizadas, el diámetro anteroposterior aumenta y el diafragma se aplana. Ese aplanamiento es lo que explica el signo de Hoover: un diafragma aplanado deja de elevar las costillas inferiores y, en lugar de ello, las tracciona hacia adentro durante la inspiración, porque su vector de fuerza pasa de vertical a casi horizontal. El mismo mecanismo acorta la distancia entre el cartílago cricoides y la horquilla esternal, lo que da el descenso laríngeo y la altura laríngea reducida.

Las deformidades de la pared anterior —pectus excavatum y carinatum— nacen de un sobrecrecimiento de los cartílagos costales que desplaza el esternón hacia atrás o hacia adelante; cuando hay disnea de esfuerzo, el mecanismo dominante es la compresión cardíaca más que la restricción ventilatoria. Las del raquis, en cambio, sí restringen: la cifoescoliosis reduce la distensibilidad de la pared y, en grados extremos, lleva a hipoventilación nocturna, hipercapnia e hipertensión pulmonar.

Técnica de la inspección del tórax paso a paso

Paciente sentado, torso descubierto, con luz que incida de forma tangencial y no de frente. Observe primero de pie frente al paciente, luego desde atrás y finalmente desde los pies de la cama mirando a lo largo del eje. Dedique treinta segundos completos antes de tocar: forma, simetría, movimiento y musculatura accesoria, en ese orden.

1. Forma global y diámetros

Mire el tórax desde arriba, a nivel del cuarto espacio intercostal, y compare el diámetro anteroposterior con el transverso. En el adulto normal la relación ronda 0,70–0,75; por encima de 0,9 se habla de tórax en tonel. La medición clínica es poco reproducible y el hallazgo, por sí solo, no diagnostica hiperinsuflación: la confirma la espirometría con FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,70.

2. Deformidades de la pared anterior

El pectus excavatum (tórax en embudo) es la deformidad más frecuente de la pared anterior: el esternón se hunde, habitualmente con asimetría y rotación. El pectus carinatum (tórax en quilla) lo protruye. Busque ambos de perfil y con el paciente en inspiración máxima, porque una depresión leve se disimula en reposo. Palpe el reborde costal en busca de surco de Harrison y registre si hay hipermovilidad articular, aracnodactilia o escoliosis asociada, que orientan a una conectivopatía.

3. Deformidades del raquis

Desde atrás, con el paciente de pie y los brazos colgando, siga la línea de las apófisis espinosas y compare la altura de los hombros y de las escápulas. Pida flexión anterior del tronco (maniobra de Adams): una giba costal unilateral revela el componente rotacional de la escoliosis. La cifosis dorsal fisiológica se sitúa en torno a 30–50°; por encima de 50° se considera hipercifosis. Lo que importa funcionalmente no es la curva en sí, sino su magnitud: por encima de 90–100° de Cobb la restricción se vuelve grave.

4. Movimiento: signo de Hoover y respiración paradójica

Siéntese frente al paciente y coloque las manos planas sobre los rebordes costales inferiores, pulgares hacia la línea media, o simplemente obsérvelos en tangencial. Pida una inspiración tranquila. Normalmente los rebordes se separan hacia afuera. Si se mueven hacia adentro de forma visible, el signo de Hoover es positivo e indica diafragma aplanado por hiperinsuflación. Registre también el tiraje supraesternal e intercostal, la contracción visible de escalenos y esternocleidomastoideos, la respiración con labios fruncidos y el patrón abdominal paradójico, que sugiere fatiga diafragmática.

5. Altura laríngea y descenso traqueal

Mida en espiración, con el paciente sentado y la cabeza en posición neutra, la distancia entre el borde superior del cartílago tiroides y la horquilla esternal. Un valor ≤ 4 cm es anormal. Es una maniobra de pocos segundos, con concordancia interobservador alta (κ 0,80) y mejor rendimiento que el tórax en tonel, pese a estar mucho menos difundida en la enseñanza de pregrado.

6. Simetría de la expansión

Observe desde los pies de la cama si un hemitórax se retrasa o se eleva menos. La asimetría visible es el puente entre la inspección y la palpación, y el hallazgo con mejor rendimiento de todo el examen torácico. La técnica completa, con las LR de cada maniobra, está desarrollada en el pilar de semiología respiratoria y examen físico del tórax.

Interpretación de los hallazgos de la inspección del tórax

Un LR+ por encima de 5 sube la probabilidad de forma clínicamente útil; un LR− por debajo de 0,2 la baja. Con esa regla, de todo lo que se ve en el tórax solo dos signos superan el umbral —altura laríngea reducida y expansión asimétrica— y un tercero, el signo de Hoover, se queda cerca. El resto describe, pero no decide.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Altura laríngea ≤ 4 cm	EPOC	5,21	No reportada	κ 0,80 (0,68–0,91); presente en 4,5% de una población de 40–75 años
Altura laríngea ≤ 4 cm + cuestionario de función pulmonar	EPOC	29,06	0,26	S 75%, E 97%; mejor estrategia de tamizaje clínico descrita
Signo de Hoover	Obstrucción al flujo aéreo	4,16	≈0,49	S 58%, E 86%; κ 0,74; patrón de referencia FEV1/FVC < 0,70
Expansión torácica asimétrica	Derrame pleural	≈8 (derivada)	≈0,29 (derivada)	S 74%, E 91% en 278 pacientes; los autores no publicaron LR
Tórax en tonel (AP/transversa > 0,9)	Hiperinsuflación	Sin respaldo	Sin respaldo	Descriptivo; no sustituye espirometría ni excluye EPOC si falta
Cifoescoliosis con Cobb > 90–100°	Restricción grave	No aplica	No aplica	CPT y CV pueden caer al 30% del predicho; riesgo de hipoventilación nocturna
Pectus excavatum, índice de Haller ≥ 3,25	Criterio quirúrgico histórico	No aplica	No aplica	Derivado de 33 pacientes; sin consenso Delphi 2023 como indicación aislada
Uso de músculos accesorios	Gravedad de obstrucción	No establecida	No establecida	Marcador de carga ventilatoria, no de diagnóstico etiológico

Dos lecturas prácticas. Primera: los signos de la inspección rinden mucho más combinados que aislados, y el salto de LR+ 5,21 a 29,06 al sumar un cuestionario estructurado lo demuestra con claridad. Segunda: en el paciente con obesidad la inspección pierde buena parte de su valor, porque el panículo adiposo enmascara tanto la forma como el movimiento; las estrategias para compensarlo están en el examen físico en obesidad. Cuando a la hiperinsuflación se suman signos de falla derecha —ingurgitación yugular, latido paraesternal, edema—, conviene revisar la semiología del cor pulmonale, porque el pronóstico cambia por completo.

Errores frecuentes

• Afirmar enfisema por un tórax en tonel. El aumento del diámetro anteroposterior también acompaña al envejecimiento normal y a la hipercifosis dorsal, y ningún estudio le asigna una LR útil en adultos.
• Buscar el signo de Hoover con el paciente acostado y respirando superficial. El movimiento paradójico del reborde costal se hace evidente en sedestación y con inspiración tranquila pero completa; con volúmenes corrientes mínimos pasa desapercibido.
• Medir la altura laríngea en inspiración. La laringe asciende y el valor se sobreestima; la medición válida es en espiración y con la cabeza neutra.
• Atribuir toda la disnea del pectus excavatum a restricción pulmonar. Los volúmenes suelen estar dentro de lo esperado y el limitante es cardíaco, por compresión ventricular durante el esfuerzo.
• Registrar «tórax simétrico, sin deformidades» sin mirar la espalda. La giba costal de la escoliosis solo se ve desde atrás y en flexión anterior del tronco.

Caso clínico: disnea de esfuerzo en paciente cardiometabólico

Varón de 61 años, exfumador de 40 paquetes-año, diabetes tipo 2, hipertensión e IMC 29. Consulta por disnea de esfuerzo progresiva en el último año, atribuida hasta ahora a «falta de ejercicio y sobrepeso». No tiene espirometría previa.

A la inspección, sentado y con el torso descubierto: tórax de diámetro anteroposterior aumentado, costillas horizontalizadas y ángulo epigástrico abierto. La distancia cricoides-horquilla esternal medida en espiración es de 3,5 cm. Al pedirle una inspiración tranquila, los rebordes costales inferiores se desplazan visiblemente hacia adentro: signo de Hoover positivo. Hay contracción de escalenos en reposo y espiración con labios fruncidos. La expansión es simétrica y no se palpa giba costal.

Razonamiento. Con una probabilidad pretest ya alta por la carga tabáquica, dos signos independientes con LR+ de 5,21 y 4,16 llevan la probabilidad de obstrucción muy por encima del 90%. El tórax en tonel, que es lo primero que llamó la atención, no aportó nada; los dos signos que decidieron la conducta se obtuvieron en menos de un minuto. Se solicita espirometría con broncodilatador, que confirma FEV1/FVC de 0,58. El punto clínico es otro: la disnea llevaba un año etiquetada como desacondicionamiento, y la inspección dirigida bastó para redirigir el diagnóstico sin ningún recurso tecnológico.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un tórax en tonel?

Significa que el diámetro anteroposterior se aproxima al transverso, con una relación superior a 0,9. Se asocia a hiperinsuflación crónica, pero también al envejecimiento y a la hipercifosis dorsal. Es un hallazgo descriptivo: no confirma EPOC ni la descarta, y el diagnóstico exige siempre espirometría posbroncodilatador.

¿Qué es el signo de Hoover y qué indica?

Es el desplazamiento paradójico hacia adentro de los rebordes costales inferiores durante la inspiración, por aplanamiento diafragmático. Indica obstrucción al flujo aéreo con hiperinsuflación: sensibilidad 58%, especificidad 86% y LR+ 4,16. Su concordancia interobservador es buena (κ 0,74), mejor que la de las sibilancias o los roncus.

¿Cómo se mide el diámetro anteroposterior del tórax?

Con el paciente sentado, se compara visualmente o con calibrador la profundidad esternón-columna frente a la anchura entre líneas axilares medias, a la altura del cuarto espacio intercostal. La relación normal es 0,70–0,75. La medición clínica es poco reproducible, por lo que conviene registrarla como estimación y no como cifra exacta.

¿Cuándo una deformidad torácica afecta la función pulmonar?

En la cifoescoliosis, cuando el ángulo de Cobb supera 90–100°: la capacidad pulmonar total y la capacidad vital pueden caer hasta el 30% del predicho, con riesgo de hipoventilación nocturna e hipercapnia. En el pectus excavatum, en cambio, los volúmenes suelen conservarse y el limitante del esfuerzo es cardíaco.

¿Sirve la inspección del tórax si hay espirometría disponible?

Sí, como filtro. En Argentina la prevalencia de EPOC fue 14,5% con 77,4% de subdiagnóstico: el cuello de botella no es la espirometría, sino decidir a quién se le pide. Dos signos de inspección bien hechos identifican a ese paciente en menos de un minuto.

Conclusión

Mañana en consulta, tres cambios concretos. Uno: antes de apoyar el estetoscopio, dedique treinta segundos a mirar el tórax desde el frente, desde atrás y en tangencial; los signos de hiperinsuflación y de fatiga respiratoria son visuales. Dos: incorpore dos maniobras que probablemente no esté haciendo —medir la altura laríngea en espiración y buscar el signo de Hoover con las manos en los rebordes costales—, porque juntas rinden más que todo lo que el tórax en tonel promete y no cumple. Tres: deje de escribir «tórax en tonel» como si fuera un diagnóstico y escriba en su lugar el dato que sí decide: altura laríngea en centímetros y Hoover presente o ausente. En un medio donde tres de cada cuatro pacientes con obstrucción están sin diagnosticar, esa frase en la historia clínica es la que termina generando la espirometría.

Referencias

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• Echazarreta AL, Arias SJ, del Olmo R, et al. Prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 6 aglomerados urbanos de Argentina: el estudio EPOC.AR. Arch Bronconeumol. 2018;54(5):260-269. Archivos de Bronconeumología (SEPAR)
• Kyphoscoliosis. StatPearls, National Library of Medicine. NCBI Bookshelf
• Janssen N, Daemen JHT, van Polen EJ, et al. Pectus excavatum: consensus and controversies in clinical practice. Ann Thorac Surg. 2023. Encuesta internacional complementaria: Pediatric Surgery International, 2025

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com