Pulso celer et magnus en la insuficiencia aórtica crónica severa | Cardiología · Día 27

Programa de Cardiología · R1 · Día 27 de 1 095 · Bloque: Semiología: pulsos y presión venosa

Levantas el brazo del paciente por encima de su cabeza, apoyas la palma sobre la cara anterior del antebrazo y sientes un golpe que sube rápido, alto, y se va casi al instante, como si el pulso se escurriera entre los dedos. Miras el tensiómetro: 160/45. Antes de pedir el ecocardiograma ya sabes bastante. Ese pulso amplio y fugaz, el pulsus celer et magnus, es la firma periférica de una insuficiencia aórtica crónica con volumen regurgitante importante, y aprender a reconocerlo sigue siendo útil en hospitales donde el eco tarda días.

Lo esencial

• Celer es la subida rápida; magnus, la amplitud grande. Juntos traducen un volumen sistólico muy aumentado que se vacía rápido de la aorta, hacia la periferia y de vuelta al ventrículo.
• Se acompaña de presión de pulso amplia y presión diastólica baja. Una diastólica muy baja con sistólica alta en un paciente con soplo diastólico apunta a regurgitación al menos moderada.
• Es un signo de la forma crónica. En la insuficiencia aórtica aguda (endocarditis, disección) el ventrículo no está dilatado, la presión de pulso puede ser normal y el paciente llega en edema pulmonar o shock sin estos signos.
• El soplo diastólico típico tiene la mejor razón de verosimilitud: LR+ de 8,8 a 32 para regurgitación al menos leve; su ausencia baja mucho la probabilidad de regurgitación moderada o mayor (LR− alrededor de 0,1).
• Los signos epónimos (Corrigan, de Musset, Quincke, Traube, Duroziez) son ilustrativos pero están mal validados. La severidad se define con ecocardiografía, no con la cabeza que se mueve.
• Guía ESC/EACTS 2025: cirugía en sintomáticos; en asintomáticos con FEVI ≤ 50 %, diámetro telesistólico > 50 mm o > 25 mm/m², y considerarla con criterios más tempranos (DTSi > 22 mm/m², VTSi > 45 mL/m² o FEVI ≤ 55 %) si el riesgo quirúrgico es bajo.

De dónde sale este pulso

En la insuficiencia aórtica crónica, parte de la sangre que el ventrículo izquierdo eyecta regresa en diástole. Para mantener el gasto anterógrado, el ventrículo responde con una sobrecarga de volumen y de presión a la vez: se dilata y se hipertrofia de forma excéntrica, y su volumen de fin de diástole puede duplicarse. Por la ley de Frank-Starling eyecta un volumen sistólico total enorme, a veces por encima de 150 a 200 mL por latido.

Ese gran volumen entra en una aorta que tiene que acomodarlo en poco tiempo. La presión sistólica sube rápido y alto: ahí están el celer y el magnus. Luego, en diástole, la aorta se vacía por dos vías a la vez: hacia la periferia, como siempre, y hacia atrás, al ventrículo, a través de la válvula incompetente. Muchas veces se agrega una vasodilatación periférica compensadora. El resultado es un descenso diastólico brusco y una presión diastólica baja. Por eso el pulso se siente como un golpe que colapsa: sube rápido y cae rápido.

Entender esto explica todos los signos periféricos: son la expresión de un gran volumen sistólico con escurrimiento diastólico rápido. También explica por qué faltan en la forma aguda. El ventrículo normal, no dilatado, no puede aumentar de golpe su volumen sistólico; la presión de fin de diástole se dispara, la diastólica aórtica y la ventricular se igualan pronto y la presión de pulso no se ensancha.

Cómo palparlo bien

El pulso radial a secas suele mostrar poco. Hay dos maniobras que vale la pena practicar.

1. Maniobra del brazo elevado (pulso en martillo de agua). Con el paciente sentado o acostado, toma su muñeca con tu palma sobre la cara ventral del antebrazo, de modo que tus dedos abarquen el radial. Eleva el brazo por encima de la cabeza. Al reducir la presión hidrostática en el miembro, el golpe sistólico y el colapso diastólico se perciben mejor, como un impacto seco en la palma. Antes de hacerlo pregunta por dolor de hombro.
2. Carótida y braquial. En la carótida a veces se palpa un pulso bífido (bisferiens), con dos picos sistólicos, típico de la regurgitación aórtica severa o de la doble lesión aórtica con predominio de insuficiencia. Se palpa mejor en la carótida y en la braquial que en la radial.

Después mide la presión en ambos brazos y, si puedes, en la pierna. Anota la sistólica, la diastólica y la presión de pulso. Un detalle técnico: en regurgitación aórtica severa los ruidos de Korotkoff pueden escucharse hasta casi cero (el «fenómeno de presión diastólica cero»). En ese caso registra la presión en la fase IV, cuando el ruido se apaga, que se acerca más a la diastólica intraarterial.

Los signos periféricos, sin mitología

La insuficiencia aórtica acumula más epónimos que cualquier otra valvulopatía. Babu y colaboradores revisaron la evidencia de estos signos en Annals of Internal Medicine (2003) y concluyeron que la mayoría tiene descripciones históricas atractivas y muy poca validación formal. Sirven para reconocer un estado hiperdinámico, no para graduar la severidad.

Signo	Qué se observa	Valor real
Corrigan	Pulsación visible y amplia de carótidas; pulso de subida y caída bruscas	Sugiere gran volumen sistólico; no específico
de Musset	Movimiento de la cabeza con cada latido	Llamativo, raro, sin validación
Quincke	Pulsación capilar en el lecho ungueal al comprimir levemente la uña	Se ve en muchas personas sanas; poco útil
Traube	Ruido de «pistoletazo» sistólico y diastólico sobre la femoral	Estado hiperdinámico; no gradúa
Duroziez	Soplo sistólico y diastólico femoral al comprimir con el estetoscopio	Descrito como útil, pero poco fiable para severidad
Müller	Pulsación de la úvula	Raro; curiosidad histórica
Hill	Sistólica poplítea mayor que la braquial	Es el mejor estudiado (ver abajo), con datos antiguos

El signo de Hill

Normalmente la sistólica en la pierna supera a la del brazo en pocos mmHg por amplificación de la onda de pulso. En la regurgitación aórtica crónica esta amplificación se exagera. En la revisión del Rational Clinical Examination de Choudhry y Etchells (JAMA, 1999), un gradiente poplíteo-braquial ≥ 20 mmHg tuvo un LR+ de 8,2 y un LR− de 0,2 para regurgitación moderada o mayor, aunque a partir de un solo estudio de 1965 con intervalos de confianza muy amplios. En los textos clásicos se graduó de forma empírica (gradientes de 20 a 40, 40 a 60 y más de 60 mmHg como leve, moderada y severa), pero esa escala no está validada con ecocardiografía moderna. Toma el signo de Hill como un dato que suma, no como un sustituto del eco.

Un dato llamativo de esa misma revisión: una presión de pulso > 50 mmHg, aislada, no tuvo valor diagnóstico (LR alrededor de 1). La presión de pulso amplia es demasiado frecuente en adultos mayores con rigidez aórtica como para servir sola.

Lo que sí importa en la auscultación

El pulso te pone en alerta; el soplo te da el diagnóstico. El soplo de la insuficiencia aórtica es protodiastólico, decreciente, aspirativo, de tono alto, y se oye mejor con el diafragma, el paciente sentado e inclinado hacia adelante, en espiración forzada sostenida, en el borde esternal izquierdo (tercer o cuarto espacio). Si se oye mejor en el borde esternal derecho, piensa en dilatación de la raíz aórtica como causa.

En la revisión de Choudhry y Etchells, el soplo diastólico típico tuvo un LR+ entre 8,8 y 32 para regurgitación al menos leve, y su ausencia un LR− de alrededor de 0,1 para regurgitación moderada o mayor. Es decir, si un cardiólogo o un internista entrenado no lo escucha en buenas condiciones, una insuficiencia aórtica significativa es poco probable. El problema es que pocos lo buscan bien: en estudios con simuladores, una minoría de residentes lo identificó.

Otros hallazgos acompañantes: soplo sistólico eyectivo aórtico por hiperflujo (no implica estenosis), choque de punta desplazado hacia abajo y afuera, amplio y sostenido por la dilatación ventricular, y a veces el retumbo mesodiastólico apical de Austin Flint, por el chorro regurgitante que dificulta la apertura de la valva anterior mitral.

Diagnóstico diferencial del pulso saltón

Un pulso amplio con presión de pulso ensanchada no es exclusivo de la insuficiencia aórtica. En la sala de medicina y en la emergencia, lo más frecuente son los estados hiperdinámicos:

• Anemia severa, tirotoxicosis, fiebre y sepsis temprana (fase vasodilatada).
• Embarazo.
• Fístulas arteriovenosas: la fístula para hemodiálisis de alto flujo es la causa que más verás en un hospital general.
• Ductus arterioso persistente, ruptura de aneurisma del seno de Valsalva.
• Beriberi húmedo y enfermedad de Paget extensa, menos frecuentes.
• Bradicardia marcada (bloqueo AV completo): el volumen sistólico por latido aumenta.
• Rigidez aórtica del adulto mayor con hipertensión sistólica aislada: presión de pulso amplia, pero sin el colapso diastólico rápido ni el soplo.

La clave es el contexto y la auscultación. Pulso saltón más soplo protodiastólico más choque de punta desplazado es insuficiencia aórtica hasta demostrar lo contrario.

Causas a tener en mente en Latinoamérica

La regurgitación puede venir de la válvula o de la raíz aórtica. En nuestros hospitales, la cardiopatía reumática sigue siendo una causa importante, con frecuencia asociada a valvulopatía mitral. La válvula aórtica bicúspide es la causa congénita más común. En la raíz: dilatación por hipertensión de larga data, aortopatía del bicúspide, síndrome de Marfan y otras conectivopatías, y la aortitis sifilítica, que no es una rareza de libro donde la sífilis no tratada todavía circula. La endocarditis y la disección tipo A son las causas de la forma aguda. También conviene preguntar por espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis.

Del pulso al ecocardiograma: cómo se define la severidad

Cuando sospechas regurgitación significativa, el ecocardiograma transtorácico es obligatorio. Los criterios de severidad que usan tanto la guía ACC/AHA 2020 como la ESC/EACTS 2025 se integran, no se leen de forma aislada:

Parámetro	Regurgitación severa
Vena contracta	> 6 mm
Ancho del chorro / tracto de salida del VI	≥ 65 %
Volumen regurgitante	≥ 60 mL por latido
Fracción regurgitante	≥ 50 %
Orificio regurgitante efectivo (ORE)	≥ 0,3 cm²
Hemitiempo de presión	< 200 ms (apoya, depende de la distensibilidad)
Flujo reverso holodiastólico	En aorta abdominal: muy específico de severidad
Ventrículo izquierdo	Dilatado en la forma crónica severa

Si el eco transtorácico no es concluyente o hay discordancia con la clínica, la resonancia magnética cardíaca cuantifica la fracción regurgitante y los volúmenes ventriculares con mayor precisión. También hay que medir la raíz y la aorta ascendente, porque cambian la indicación y el tipo de cirugía.

Cifras que se usan de verdad: cuándo operar

La historia natural de la insuficiencia aórtica crónica severa tiene un período largo asintomático. El objetivo es operar antes de que la disfunción ventricular se vuelva irreversible. La guía ESC/EACTS 2025 bajó los umbrales para operar más temprano en pacientes de bajo riesgo:

Situación (regurgitación severa)	ESC/EACTS 2025	ACC/AHA 2020
Síntomas	Cirugía indicada independientemente de la FEVI	Cirugía indicada
Asintomático, FEVI	≤ 50 %: indicada	≤ 55 %: indicada
Asintomático, diámetro telesistólico (DTS)	> 50 mm o > 25 mm/m²: indicada	> 50 mm o > 25 mm/m²: razonable
Asintomático, bajo riesgo quirúrgico, disfunción subclínica	DTSi > 22 mm/m², VTSi > 45 mL/m² o FEVI ≤ 55 %: puede considerarse	FEVI 55-60 % con caída progresiva o diámetro diastólico > 65 mm: puede considerarse
Otra cirugía cardíaca programada	Reemplazo aórtico concomitante	Reemplazo aórtico concomitante

Indexar por superficie corporal importa en mujeres y personas de baja estatura, que es buena parte de nuestra población: un DTS de 45 mm puede ser normal en un varón grande y ya patológico en una mujer de 1,50 m. La ESC 2025 también contempla la reparación valvular en centros con experiencia y el implante transcatéter en pacientes sintomáticos inoperables con anatomía adecuada, aunque esto último sigue siendo una opción de excepción.

Mientras tanto, el seguimiento del asintomático con regurgitación severa y ventrículo cerca de los umbrales se hace con eco cada 3 a 6 meses; si está lejos de ellos, anual. El tratamiento médico no reemplaza la cirugía. En hipertensos se prefieren vasodilatadores (IECA, ARA II o calcioantagonista dihidropiridina) para controlar la presión. Los betabloqueadores no están contraindicados, pero al alargar la diástole aumentan el tiempo de regurgitación; se usan cuando hay otra indicación, como en el Marfan para frenar la dilatación aórtica.

Perlas y errores frecuentes

• Paciente con fiebre, soplo diastólico nuevo y edema pulmonar sin presión de pulso amplia: piensa en regurgitación aguda por endocarditis. La ausencia del pulso saltón no tranquiliza; es parte del cuadro.
• Dolor torácico desgarrante y soplo diastólico nuevo: disección tipo A hasta demostrar lo contrario. Mañana veremos las diferencias de pulso entre miembros en ese contexto.
• No confíes en la diastólica de un tensiómetro automático en estos pacientes. Mide manual y anota la fase IV si el ruido no desaparece.
• Una fístula AV para diálisis de alto flujo puede imitar todo el cuadro periférico. Comprime la fístula unos segundos: si la frecuencia cardíaca baja (signo de Branham), el hiperflujo es de ahí.
• Los síntomas aparecen tarde. Pregunta por disnea de esfuerzo y tolerancia al ejercicio con detalle; si hay duda, una prueba de esfuerzo ayuda a desenmascararlos.
• Un paciente con regurgitación aórtica y serología no tratada para sífilis merece estudio de aorta completa.
• El examen físico gradúa mal; el eco gradúa bien. Usa el pulso para sospechar y priorizar, no para decidir la cirugía.

Qué dice la guía

Las guías ESC/EACTS 2025 de valvulopatías (Praz y colaboradores, European Heart Journal) mantienen la cirugía en todo paciente sintomático con regurgitación severa y en el asintomático con FEVI ≤ 50 % o DTS > 50 mm (> 25 mm/m²), y abren la puerta a operar antes, con DTSi > 22 mm/m², VTSi > 45 mL/m² o FEVI ≤ 55 %, si el riesgo quirúrgico es bajo. El grupo de trabajo de la Sociedad Española de Cardiología publicó en 2026 un análisis comentado de estos cambios. La guía ACC/AHA 2020 (Otto y colaboradores) usa umbrales similares, con FEVI ≤ 55 % como indicación clase I en asintomáticos.

Para la semiología, la referencia sigue siendo la revisión de Choudhry y Etchells en la serie Rational Clinical Examination de JAMA (1999), complementada por el análisis crítico de los signos epónimos de Babu y colaboradores (2003).

Continúa el programa

Este tema forma parte del bloque «Semiología: pulsos y presión venosa» del Programa de Cardiología. Ayer vimos el pulso paradójico y su valor en el taponamiento cardíaco. Mañana, día 28: diferencias de pulso entre miembros y su relación con la disección aórtica, otro escenario donde la insuficiencia aórtica aguda puede aparecer.

Referencias

1. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46:4635-736. doi:10.1093/eurheartj/ehaf194
2. SEC Working Group for the 2025 ESC/EACTS guidelines on valvular heart disease; SEC Guidelines Committee. Insights into the 2025 ESC/EACTS guidelines on the management of patients with valvular heart disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2026;79(4):295-9. doi:10.1016/j.rec.2025.12.010. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/en-insights-into-the-2025-esceacts-guidelin-articulo-S1885585725003548
3. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 2021;143(5):e72-e227. doi:10.1161/CIR.0000000000000923
4. Choudhry NK, Etchells EE. Does this patient have aortic regurgitation? JAMA. 1999;281(23):2231-8. doi:10.1001/jama.281.23.2231
5. Babu AN, Kymes SM, Carpenter Fryer SM. Eponyms and the diagnosis of aortic regurgitation: what says the evidence? Ann Intern Med. 2003;138(9):736-42. doi:10.7326/0003-4819-138-9-200305060-00010

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