Dificultad respiratoria: signos y músculos accesorios

La dificultad respiratoria se reconoce antes de tocar al paciente y, casi siempre, se documenta mal. Escribimos «disneico, con uso de músculos accesorios» sin precisar qué músculo, con qué frecuencia respiratoria y en qué postura, de modo que la nota no permite comparar al paciente de las 8 con el mismo paciente a las 14. Pero el trabajo respiratorio aumentado no es un adjetivo: es un conjunto de signos con umbrales medibles, algunos con razones de verosimilitud publicadas y otros con una reproducibilidad interobservador mejor que la de varios signos que sí anotamos con confianza. Aquí revisamos cuáles valen, cuánto mueven la probabilidad y qué decisión cambian en la insuficiencia respiratoria aguda.

Puntos clave

• El signo de Hoover tiene sensibilidad del 58 % y especificidad del 86 % para obstrucción al flujo aéreo (FEV₁/FVC <0,70), con LR+ 4,16 y concordancia interobservador kappa 0,74.
• Su frecuencia escala con la gravedad: 36 % en EPOC leve, 43 % en moderada y 76 % en grave. En cambio aparece en solo el 3 % (3 de 101) de los pacientes con insuficiencia cardíaca, lo que lo convierte en un signo bastante específico de atrapamiento aéreo.
• Una frecuencia respiratoria >33/min al ingreso multiplica por 2,55 (IC 95 % 2,47–2,63) la odds de muerte hospitalaria en neumonía frente a 12–20/min, en una cohorte de 705 928 pacientes.
• La curva es en U, con el nadir de mortalidad alrededor de 20/min: una FR <12/min también se asocia a exceso de mortalidad (OR 1,44; IC 95 % 1,31–1,59). La bradipnea del paciente agotado es tan grave como la taquipnea.
• El uso de músculos accesorios es infrecuente con FR ≤20/min y aumenta de forma proporcional al subir la frecuencia; una escala que combina ambos alcanzó un α de Krippendorff de 0,85 (IC 95 % 0,78–0,91) entre observadores independientes.
• Clasificar la exacerbación de EPOC con los criterios de Roma (disnea VAS ≥5, FR ≥24/min, FC ≥95 lpm, SpO₂ <92 %, PCR ≥10 mg/L) separa mortalidad hospitalaria de 3,8 %, 6,9 % y 13,9 % entre leve, moderada y grave, cuando la clasificación tradicional etiquetaba a los 364 pacientes como graves.
• Contar la frecuencia respiratoria «a ojo» subestima: ante un vídeo con FR real de 15/min, la mediana contada por personal sanitario fue 10/min (rango 9–11).

¿Por qué aparece la dificultad respiratoria?

Aparece cuando la carga impuesta al sistema respiratorio supera lo que el diafragma puede sostener. El organismo responde reclutando músculos que en reposo no ventilan: esternocleidomastoideo, escalenos, intercostales externos, pectorales y, en la espiración, los abdominales. Ese reclutamiento, y no la disnea que el paciente refiere, es lo que el examen físico mide de verdad.

La carga puede ser resistiva (broncoespasmo, secreciones, obstrucción de vía aérea alta), elástica (edema pulmonar, consolidación, fibrosis, obesidad, ascitis) o por umbral inspiratorio, que es el mecanismo propio del atrapamiento aéreo. En la EPOC con hiperinsuflación dinámica, el diafragma trabaja acortado y aplanado: sus fibras costales pierden la curvatura que convierte la contracción en ascenso de las costillas y traccionan el borde costal inferior hacia dentro en lugar de hacia fuera. Ese es el sustrato del signo de Hoover, descrito por Charles Franklin Hoover en 1920 y hoy uno de los pocos signos torácicos con LR y kappa publicados.

Cuando la carga se prolonga y el diafragma se fatiga, la mecánica cambia de nuevo: la presión pleural negativa generada por los accesorios arrastra el diafragma flácido hacia el tórax y el abdomen se deprime durante la inspiración. Es el movimiento abdominal paradójico, señal de que el músculo que sostiene la ventilación está dejando de hacerlo. Conviene distinguirlo de los trastornos del ritmo —no de la fuerza— que revisamos al hablar de los patrones respiratorios de Cheyne-Stokes, Kussmaul y Biot: allí el problema está en el generador central; aquí, en la bomba.

¿Cómo se explora el trabajo respiratorio paso a paso?

Se explora con el tórax y el cuello descubiertos, el paciente sentado a 45° y sin avisarle de que lo estamos observando. La secuencia útil son seis pasos en menos de dos minutos: contar la frecuencia un minuto completo, palpar el cuello, buscar el signo de Hoover, inspeccionar las retracciones, apoyar la mano en el abdomen y escuchar cómo habla.

Paso 1. Contar la frecuencia respiratoria 60 segundos

Mantenga los dedos sobre el pulso radial mientras observa el ascenso del tórax o del abdomen: el paciente cree que le toma el pulso y no modifica su respiración. Cuente el minuto entero. El dato importa porque la mortalidad se distribuye en U y porque, por debajo de 20/min, el reclutamiento de accesorios es excepcional: una FR normal con accesorios activos obliga a buscar debilidad neuromuscular u obstrucción de vía aérea alta. Este paso se integra en la secuencia general de la semiología respiratoria del examen físico del tórax.

Paso 2. Palpar el esternocleidomastoideo y los escalenos

No basta mirar. Coloque los pulpejos sobre el vientre del esternocleidomastoideo y, por detrás, sobre los escalenos en el hueco supraclavicular, y pida al paciente que respire con normalidad. En reposo no debe palparse contracción fásica inspiratoria. Si la hay, el signo es positivo. En obesos y en cuellos cortos la inspección falla y la palpación rescata el hallazgo, igual que ocurre con otros signos torácicos en pacientes con obesidad abdominal.

Paso 3. Buscar el signo de Hoover

Siéntese frente al paciente o colóquese a los pies de la cama y apoye las palmas sobre ambos bordes costales inferiores, con los pulgares dirigidos hacia el apéndice xifoides. Observe la dirección del movimiento en inspiración: lo normal es que los bordes se separen; el signo es positivo cuando se aproximan paradójicamente hacia la línea media. Dado su kappa de 0,74, es un signo que dos clínicos distintos describen igual, lo que no sucede con el frémito ni con los crepitantes.

Paso 4. Retracciones, aleteo nasal y tracción traqueal

Con luz tangencial, busque el hundimiento inspiratorio de los huecos supraesternal, supraclavicular e intercostal: traduce una presión pleural muy negativa y, por tanto, carga resistiva o elástica elevada. El descenso inspiratorio del cartílago tiroides hacia el manubrio (tracción traqueal o signo de Campbell) acompaña a la hiperinsuflación grave. El aleteo nasal es el signo más precoz y el que más se pasa por alto en el adulto.

Paso 5. Detectar el movimiento abdominal paradójico

Apoye una mano sobre el esternón y la otra sobre el epigastrio. Lo normal es que ambas asciendan juntas en la inspiración. Si la mano abdominal desciende mientras la torácica sube, el diafragma no está contribuyendo. En el paciente disneico este hallazgo es una señal de agotamiento y obliga a reevaluar de inmediato soporte ventilatorio, no a repetir el broncodilatador y volver en una hora. En decúbito supino se hace más evidente.

Paso 6. Labios fruncidos, postura y capacidad de hablar

La respiración con labios fruncidos es una PEEP autoadministrada: el paciente que la adopta está combatiendo el colapso espiratorio de la vía aérea. La posición en trípode —sentado, inclinado adelante, brazos apoyados— fija la cintura escapular para que pectorales y serrato tiren de las costillas. Y el habla cuantifica: frases completas, frases cortas o palabras aisladas. GINA 2026 incluye el uso de accesorios y la capacidad de hablar entre los elementos de evaluación de la crisis asmática, y reserva el traslado a UCI para el paciente somnoliento, confuso o con tórax silente.

Interpretación de los hallazgos y su rendimiento diagnóstico

La regla es la misma que en el resto de la semiología torácica: estos signos son específicos y poco sensibles. Su presencia desplaza la probabilidad postest; su ausencia descarta poco. Y para varios de ellos —labios fruncidos, aleteo nasal, tracción traqueal— no existen razones de verosimilitud publicadas, algo que conviene decir con franqueza en lugar de inventar cifras.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Signo de Hoover	Obstrucción al flujo aéreo (FEV₁/FVC <0,70)	4,16	≈0,49 (derivado de sens. 58 % y esp. 86 %)	kappa 0,74; presente en el 76 % de la EPOC grave y en el 3 % de la insuficiencia cardíaca
Frecuencia respiratoria >33/min	Mortalidad hospitalaria en neumonía	OR 2,55 (IC 95 % 2,47–2,63)	—	Referencia: 12–20/min; n = 705 928
Frecuencia respiratoria 27–33/min	Mortalidad hospitalaria en neumonía	OR 1,72 (IC 95 % 1,69–1,76)	—	Riesgo gradual, sin umbral único
Frecuencia respiratoria <12/min	Mortalidad hospitalaria en neumonía	OR 1,44 (IC 95 % 1,31–1,59)	—	Extremo inferior de la curva en U; sospechar agotamiento o narcosis
Uso de esternocleidomastoideo y escalenos	Trabajo respiratorio aumentado	No publicado	No publicado	Infrecuente con FR ≤20/min; α de Krippendorff 0,85 en la escala de Apigo
Movimiento abdominal paradójico	Fatiga o parálisis diafragmática	No publicado	No publicado	Criterio de alarma: obliga a reevaluar soporte ventilatorio
Respiración con labios fruncidos	EPOC grave con atrapamiento aéreo	Pendiente de evaluar	Pendiente de evaluar	Signo útil para describir gravedad, no para diagnosticar
Tórax silente, somnolencia o confusión	Crisis asmática de riesgo vital	—	—	GINA 2026: traslado inmediato a UCI

El paso siguiente es decidir si la carga es pulmonar o cardíaca, porque el tratamiento se bifurca ahí. En el paciente que llega a urgencias con disnea aguda, el tercer ruido tiene un LR+ de 11 (IC 95 % 4,9–25) para insuficiencia cardíaca y la ingurgitación yugular un LR+ de 5,1 (IC 95 % 3,2–7,9), mientras que las sibilancias apuntan en contra con un LR− de 0,52 (IC 95 % 0,38–0,71). Un paciente con músculos accesorios activos y yugular ingurgitada no necesita más salbutamol. Esa bifurcación se vuelve especialmente difícil cuando coexisten infección y congestión, como discutimos en sepsis en insuficiencia cardíaca: ¿fluidos o diurético?.

Errores frecuentes

• Escribir «uso de músculos accesorios» sin decir cuál. La nota debe nombrar el músculo y el hallazgo: «contracción inspiratoria palpable de escalenos, FR 32/min, sentado en trípode». Así el turno siguiente puede comparar.
• Contar 15 segundos y multiplicar por cuatro. El error se cuadruplica y se pierde cualquier periodicidad. En el estudio de observación directa, una FR real de 15/min se contó como 10/min.
• Mirar el cuello en lugar de palparlo. En obesidad, cuello corto o paciente vestido, el signo solo se detecta con los dedos.
• Tranquilizarse porque la SpO₂ es normal. El trabajo respiratorio puede estar máximo con saturación conservada: la oximetría mide oxigenación, no esfuerzo. GINA 2026 recuerda además que la oximetría puede sobreestimar la saturación en pacientes con piel oscura y que la meta terapéutica es 92–95 %, ajustada por altitud.
• Leer la bradipnea como mejoría. Si el paciente estaba a 36/min y ahora está a 14/min con accesorios activos y conciencia deteriorada, no mejoró: se está agotando.
• Atribuir el signo de Hoover a cualquier disnea. Es un signo de atrapamiento aéreo; en la insuficiencia cardíaca apenas se encuentra.

Caso clínico: cuando los accesorios no eran del pulmón

Varón de 71 años, exfumador de 45 paquetes-año, con EPOC GOLD 3, diabetes tipo 2, hipertensión y fracción de eyección del 38 %. Llega a urgencias con 24 horas de disnea progresiva. FR 32/min, FC 108 lpm, PA 148/88 mmHg, SpO₂ 89 % al aire ambiente, afebril. Habla en frases cortas, está sentado en trípode y a la palpación tiene contracción inspiratoria franca de escalenos y esternocleidomastoideo. Se le administran dos ciclos de salbutamol-ipratropio sin cambio.

El examen dirigido reordena el caso. Los bordes costales inferiores se separan con normalidad en inspiración: signo de Hoover negativo, pese a una EPOC conocida y grave, donde debería estar presente en tres de cada cuatro pacientes. En cambio hay ingurgitación yugular a 9 cm, un tercer ruido audible en decúbito lateral izquierdo y crepitantes bibasales sin sibilancias. Con un LR+ de 11 para el tercer ruido y de 5,1 para la yugular, y con las sibilancias ausentes (LR− 0,52), la probabilidad de descompensación cardíaca domina la de exacerbación de EPOC.

Se cambia la conducta: furosemida intravenosa y ventilación no invasiva en lugar de más broncodilatador y esteroide sistémico. El NT-proBNP vuelve en 4 800 pg/mL y la radiografía muestra congestión perihiliar. A las 6 horas la FR es de 22/min y los escalenos ya no se palpan. El dato que cambió el rumbo no fue un biomarcador: fue un signo de Hoover negativo en un paciente con EPOC.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa el uso de músculos accesorios?

Significa que la carga sobre el sistema respiratorio excede lo que el diafragma sostiene por sí solo, y el paciente recluta esternocleidomastoideo, escalenos y pectorales para ventilar. Es un marcador de gravedad, no de diagnóstico: aparece igual en crisis asmática, edema pulmonar, neumonía o acidosis. Con frecuencia respiratoria menor de 20/min es excepcional.

¿A partir de qué frecuencia respiratoria hay que preocuparse?

No existe un umbral único, sino un gradiente. En neumonía, frente a 12–20/min, la odds de muerte hospitalaria sube a 1,33 con 24–26/min, a 1,72 con 27–33/min y a 2,55 por encima de 33/min. Los criterios de Roma usan ≥24/min para la exacerbación de EPOC. Y por debajo de 12/min el riesgo vuelve a subir.

¿Qué es el signo de Hoover y qué indica?

Es la aproximación paradójica de los bordes costales inferiores durante la inspiración, por aplanamiento del diafragma hiperinsuflado. Indica obstrucción al flujo aéreo con atrapamiento: sensibilidad 58 %, especificidad 86 % y LR+ 4,16 para FEV₁/FVC menor de 0,70. Está presente en el 76 % de la EPOC grave y en solo el 3 % de la insuficiencia cardíaca.

¿Qué significa la respiración abdominal paradójica?

Que el abdomen se deprime en lugar de elevarse durante la inspiración, porque el diafragma está fatigado o paralizado y la presión negativa generada por los músculos accesorios lo arrastra hacia el tórax. En un paciente con dificultad respiratoria aguda es signo de agotamiento inminente y obliga a reevaluar de inmediato la indicación de soporte ventilatorio.

¿Para qué sirve la respiración con labios fruncidos?

Genera una presión positiva espiratoria que retrasa el colapso de la vía aérea pequeña, reduce el atrapamiento aéreo y suele mejorar la disnea del paciente con EPOC. Como signo clínico indica enfermedad avanzada, pero su rendimiento diagnóstico no ha sido cuantificado: no hay razones de verosimilitud publicadas que permitan usarla para confirmar o descartar.

Conclusión

Mañana en consulta bastan tres cambios. Primero, contar la frecuencia respiratoria un minuto completo y escribirla, recordando que la mortalidad se distribuye en U y que una bradipnea con accesorios activos es más grave que una taquipnea. Segundo, palpar escalenos y esternocleidomastoideo y apoyar las manos en los bordes costales: el signo de Hoover tiene kappa 0,74 y LR+ 4,16, y su ausencia en un paciente con EPOC y disnea debe hacer pensar en una causa cardíaca antes de repetir el broncodilatador. Tercero, nombrar los signos en la historia con el músculo, la postura y la capacidad de hablar, para que el turno siguiente pueda comparar. En un primer nivel sin gasometría, sin radiografía inmediata y a veces sin oxímetro fiable, estos seis pasos son la herramienta de triaje disponible, y son mejores de lo que su reputación sugiere.

Referencias

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com