Perfil lipídico en ayunas o sin ayuno: cómo interpretarlo | Endocrinología · Día 31

Programa de Endocrinología · R1 · Día 31 de 1 095 · Bloque: Laboratorio endocrino, inmunoensayos e interferencias

Un paciente con diabetes tipo 2 en insulina basal llega a las diez de la mañana al control sin su perfil lipídico, porque en el laboratorio le dijeron que tenía que venir en ayunas de 12 horas y ese día desayunó. Otro, que sí vino en ayunas, se hipoglucemió en la cola. En ambos casos el ayuno no aportaba casi nada. Desde 2016 hay consenso europeo, y las guías norteamericanas lo aceptan desde 2018, en que el perfil lipídico sin ayuno sirve para evaluar el riesgo cardiovascular en la mayoría de las personas. Lo que falta es que se aplique, y que sepamos leerlo.

Lo esencial

• Después de una comida habitual, los triglicéridos suben como máximo unos 26 mg/dL y el colesterol total, el LDL-C y el no-HDL-C bajan como máximo unos 8 mg/dL. HDL-C, apoB y Lp(a) prácticamente no cambian.
• El perfil sin ayuno predice el riesgo cardiovascular igual de bien que el de ayuno y es más cómodo y seguro, sobre todo en diabéticos tratados con insulina o sulfonilureas.
• En muestra sin ayuno, los triglicéridos se consideran anormales desde 175 mg/dL; en ayunas, desde 150 mg/dL.
• Pide ayuno cuando los triglicéridos sin ayuno pasen de 400 mg/dL, cuando haya antecedente de pancreatitis por triglicéridos, para seguir una hipertrigliceridemia grave o antes de iniciar fármacos que pueden elevarlos mucho.
• Con triglicéridos altos o LDL-C bajo, la fórmula de Friedewald falla. Usa Martin-Hopkins o Sampson, LDL directo, o decide con el no-HDL-C y la apoB.

Por qué se pedía en ayunas

Dos razones, ambas razonables en su momento. La primera, fisiológica: tras una comida grasa entran a la circulación quilomicrones y aumentan las VLDL, y los triglicéridos suben. La segunda, analítica: durante décadas el LDL-C no se medía, se calculaba con la fórmula de Friedewald (1972), que estima el colesterol de las VLDL como triglicéridos divididos entre cinco. Esa relación fija de 5:1 solo funciona razonablemente en ayunas y con triglicéridos bajos. Con quilomicrones en la muestra, el cálculo se distorsiona.

Lo que cambió es que se midió cuánto se mueven realmente los lípidos después de comer lo que la gente come de verdad, no una sobrecarga grasa experimental. Grandes cohortes poblacionales de Dinamarca, Estados Unidos y Canadá, con cientos de miles de personas, mostraron que los cambios son pequeños y clínicamente irrelevantes para casi todos, y que los valores sin ayuno se asocian con eventos cardiovasculares tanto o más que los de ayuno. Esa evidencia es la base del consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis y la Federación Europea de Química Clínica (EAS/EFLM) de 2016.

Cuánto cambia cada fracción después de comer

Según el consenso EAS/EFLM, en las 1 a 6 horas posteriores a una comida habitual, las diferencias máximas frente al ayuno son estas:

Parámetro	Cambio máximo tras comida habitual	Comentario
Triglicéridos	+26 mg/dL (0,3 mmol/L)	El único con aumento relevante
Colesterol total	−8 mg/dL (0,2 mmol/L)	Atribuido sobre todo a hemodilución por líquidos ingeridos
LDL-C	−8 mg/dL (0,2 mmol/L)	Igual explicación
No-HDL-C	−8 mg/dL (0,2 mmol/L)	Incluye el colesterol de las partículas ricas en triglicéridos
HDL-C, apoA1, apoB, Lp(a)	Sin diferencia	No dependen del ayuno

Un detalle interesante: la pequeña caída del LDL-C después de comer no se debe a que la comida «baje» el colesterol, sino a la hemodilución por los líquidos ingeridos. Por eso el consenso señala que una caída similar se vería en ayunas si no se restringe el agua. Para la decisión clínica, 8 mg/dL no cambian nada. Si dudas en un paciente al borde de un umbral, la variabilidad biológica entre una semana y otra es mayor que el efecto de la comida.

Puntos de corte en muestra sin ayuno

El consenso propuso que los laboratorios marquen como anormales los siguientes valores en muestras sin ayuno. Son valores de alerta para el informe, no metas de tratamiento:

Parámetro	Anormal sin ayuno
Triglicéridos	≥175 mg/dL (≥2 mmol/L)
Colesterol total	≥190 mg/dL
LDL-C	≥115 mg/dL
No-HDL-C	≥150 mg/dL
Colesterol de restos (VLDL-C)	≥35 mg/dL
HDL-C	≤40 mg/dL
ApoB	≥100 mg/dL
ApoA1	≤125 mg/dL
Lp(a)	≥50 mg/dL

El mismo documento lista valores extremos que justifican derivar a una unidad de lípidos o buscar una causa genética: triglicéridos por encima de 880 mg/dL, LDL-C por encima de 190 mg/dL en adultos (sospecha de hipercolesterolemia familiar), LDL-C por encima de 500 mg/dL (sospecha de forma homocigota), Lp(a) por encima de 150 mg/dL, y LDL-C o HDL-C por debajo de 10 mg/dL.

Cuándo sí conviene el ayuno

• Triglicéridos sin ayuno mayores de 400 mg/dL: repite en ayunas para caracterizar la hipertrigliceridemia y poder estimar el LDL-C.
• Antecedente de pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia, o en su recuperación.
• Seguimiento de una hipertrigliceridemia grave en tratamiento.
• Antes de iniciar fármacos que pueden disparar los triglicéridos: estrógenos orales, isotretinoína, algunos antirretrovirales, antipsicóticos atípicos, corticoides en dosis altas, L-asparaginasa.
• Cuando en la misma muestra se piden otras pruebas que sí requieren ayuno, como la glucemia en ayunas para diagnóstico.

Ayuno significa al menos 8 horas sin ingerir alimentos; en la práctica, de 8 a 12 horas, con agua permitida. Ayunos de 14 o 16 horas, que todavía se ven en nuestros pacientes que madrugan para hacer cola, no mejoran el resultado y aumentan el riesgo de hipoglucemia y síncope.

Cómo se calcula el LDL-C y por qué importa

Este es el punto donde el ayuno sí puede cambiar una decisión, no por la comida en sí, sino por la fórmula que use tu laboratorio.

Friedewald

LDL-C = colesterol total − HDL-C − (triglicéridos / 5), en mg/dL. Es la que siguen usando muchos laboratorios de la región. Asume que el colesterol de las VLDL es siempre la quinta parte de los triglicéridos, lo cual no es cierto cuando los triglicéridos están altos o el LDL-C está bajo. No es válida con triglicéridos de 400 mg/dL o más, y subestima el LDL-C cuando este es menor de 70 mg/dL y los triglicéridos están entre 150 y 400 mg/dL. Ese error importa justo en los pacientes de alto riesgo en tratamiento, que son los que tienen LDL-C bajo y a menudo triglicéridos altos: el informe dice que están en meta y no lo están.

Martin-Hopkins

Publicada en 2013, reemplaza el divisor fijo de 5 por un factor ajustable (tomado de una tabla de 180 celdas) según el no-HDL-C y los triglicéridos del paciente. Es más exacta que Friedewald cuando el LDL-C es bajo y en muestras sin ayuno. La guía AHA/ACC de 2018 la consideró razonable para pacientes con LDL-C menor de 70 mg/dL.

Sampson (ecuación del NIH)

Publicada en 2020, fue desarrollada contra ultracentrifugación e incluye términos cuadráticos de triglicéridos. Sigue siendo razonablemente exacta con triglicéridos hasta 800 mg/dL. Varias calculadoras en línea la incluyen.

No-HDL-C y apoB: la salida práctica

El no-HDL-C se calcula como colesterol total menos HDL-C. No necesita ayuno, no depende de ninguna fórmula y captura todo el colesterol de las partículas aterogénicas (LDL, VLDL, IDL, restos y Lp(a)). Su meta es la del LDL-C más 30 mg/dL. Cuando los triglicéridos están elevados, usar el no-HDL-C o la apoB para decidir es más seguro que confiar en un LDL-C calculado. La apoB cuenta partículas: hay una molécula por cada partícula aterogénica, y tampoco cambia con la comida. Su problema en nuestro medio es el costo y la disponibilidad.

Un ejemplo con números

Hombre de 58 años con infarto hace dos años, en atorvastatina 80 mg. Perfil sin ayuno: colesterol total 140 mg/dL, HDL-C 36 mg/dL, triglicéridos 300 mg/dL.

• Friedewald: 140 − 36 − 60 = 44 mg/dL. Parece muy bien controlado.
• No-HDL-C: 140 − 36 = 104 mg/dL. Con una meta de no-HDL-C menor de 85 mg/dL para prevención secundaria de muy alto riesgo, no está en meta.
• Con un divisor ajustado como el de Martin-Hopkins, que con estos valores es mayor que 5, el colesterol de VLDL estimado es menor y el LDL-C sale por encima de lo que dio Friedewald.

Conclusión práctica: si solo tienes Friedewald y los triglicéridos están altos, mira el no-HDL-C antes de felicitar al paciente.

Cifras que se usan de verdad

Concepto	Valor
Triglicéridos normales en ayunas	<150 mg/dL
Triglicéridos normales sin ayuno	<175 mg/dL
Repetir en ayunas si triglicéridos sin ayuno	>400 mg/dL
Friedewald no válida	Triglicéridos ≥400 mg/dL; poco exacta si LDL-C <70 mg/dL
Sampson aceptable	Triglicéridos hasta 800 mg/dL
Meta de no-HDL-C	Meta de LDL-C + 30 mg/dL
Guía ACC/AHA 2026, riesgo limítrofe o intermedio (PREVENT 3 a <10 %)	LDL-C <100 mg/dL; no-HDL-C <130 mg/dL
Guía ACC/AHA 2026, riesgo alto (PREVENT ≥10 %)	LDL-C <70 mg/dL; no-HDL-C <100 mg/dL
Guía ACC/AHA 2026, enfermedad aterosclerótica de muy alto riesgo	LDL-C <55 mg/dL; no-HDL-C <85 mg/dL
Lp(a)	Medir al menos una vez en la vida adulta; no requiere ayuno
Triglicéridos con riesgo de pancreatitis	≥1 000 mg/dL: tratamiento dirigido a prevenir pancreatitis
Ayuno, cuando se necesita	8-12 h, agua permitida

El perfil lipídico como fuente de interferencias

Ya que estamos en el bloque de interferencias de laboratorio, un recordatorio: una muestra lipémica (suero turbio o lechoso, típico con triglicéridos de varios cientos o miles) interfiere con otras pruebas. La más conocida es la pseudohiponatremia cuando el sodio se mide con electrodo selectivo indirecto, como en la mayoría de los analizadores automáticos de laboratorio central; el gas arterial, que usa electrodo directo, da el sodio real. La lipemia también puede alterar métodos fotométricos de bilirrubina, transaminasas o hemoglobina. Si el laboratorio informa «muestra lipémica», no lo ignores: puede ser la pista de una hipertrigliceridemia grave en un paciente con dolor abdominal.

Perlas y errores frecuentes

• Postergar el control del paciente porque «no vino en ayunas». Para evaluar riesgo y seguir tratamiento con estatinas, el perfil sin ayuno basta.
• Pedir ayuno de 12 horas a un paciente con insulina o glibenclamida sin ajustar su medicación. Riesgo de hipoglucemia sin ganancia diagnóstica.
• Leer el LDL-C de Friedewald en un paciente con triglicéridos de 350 mg/dL y LDL-C reportado de 60 mg/dL. Calcula el no-HDL-C.
• Diagnosticar hipertrigliceridemia con un único valor sin ayuno de 180 mg/dL. Confírmalo antes de etiquetar.
• Medir el perfil en plena enfermedad aguda grave (sepsis, cirugía mayor, quemaduras). El LDL-C y el HDL-C bajan en la fase aguda; repite tras la recuperación. En el síndrome coronario agudo, si vas a medir, hazlo temprano, idealmente en las primeras 24 horas.
• No preguntar al laboratorio qué fórmula usa. Es una llamada de dos minutos que cambia cómo lees cientos de resultados.
• Repetir la Lp(a) cada año. Está determinada genéticamente y casi no cambia con el estilo de vida; con una medición basta en la mayoría.

Qué dice la guía

El consenso EAS/EFLM 2016 (Nordestgaard y cols.) es el documento de referencia sobre el perfil lipídico sin ayuno: recomienda usarlo de rutina en la mayoría de los pacientes, propone los puntos de corte para muestras sin ayuno y lista las situaciones en que conviene el ayuno, empezando por triglicéridos mayores de 400 mg/dL. La guía AHA/ACC de colesterol de 2018 (Grundy y cols.) incorporó esa postura: en adultos sin tratamiento hipolipemiante, el perfil en ayunas o sin ayuno es válido para estimar riesgo y documentar el LDL-C basal, y si el perfil sin ayuno muestra triglicéridos de 400 mg/dL o más, se repite en ayunas; también consideró razonable usar Martin-Hopkins o LDL directo cuando el LDL-C es menor de 70 mg/dL. La nueva guía ACC/AHA multisocietaria de 2026 sobre dislipidemia (Blumenthal y cols.), que reemplaza a la de 2018, adopta la ecuación PREVENT para estimar riesgo, vuelve a metas explícitas de LDL-C y no-HDL-C según el riesgo, recomienda medir la Lp(a) al menos una vez en la vida adulta y propone la apoB para evaluar riesgo residual en quienes ya alcanzaron sus metas, sobre todo con diabetes, hipertrigliceridemia o síndrome cardiovascular-renal-metabólico.

Continúa el programa

Ayer revisamos el calcio total, el calcio iónico y la corrección por albúmina, otro ejemplo de cómo un cálculo de laboratorio puede engañar. Mañana, día 32, toca la osmolalidad plasmática y urinaria: cálculo, brecha osmolar y su utilidad clínica. El calendario completo está en la página del Programa de Endocrinología.

Referencias

1. Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, Kolovou G, Baum H, Bruckert E, et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points. A joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J. 2016;37(25):1944-58. Resumen ACC: acc.org
2. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. J Am Coll Cardiol. 2026. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016. Disponible en: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.016
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
4. Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, Toth PP, Kwiterovich PO, Blumenthal RS, et al. Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. JAMA. 2013;310(19):2061-8.
5. Sampson M, Ling C, Sun Q, Harb R, Ashmaig M, Warnick R, et al. A new equation for calculation of low-density lipoprotein cholesterol in patients with normolipidemia and/or hypertriglyceridemia. JAMA Cardiol. 2020;5(5):540-8.
6. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18(6):499-502.

Mañana seguimos con el día 32. Suscríbete al sitio para recibir cada tema del programa y, si trabajas en un laboratorio o diriges un servicio, comparte esta entrada con quien define las indicaciones de ayuno.