Cuarto ruido cardiaco y disfunción diastólica | Cardiología · Día 42

Programa de Cardiología · R1 · Día 42 de 1 095 · Bloque: Semiología: ruidos y soplos

El cuarto ruido es el sonido de una aurícula que empuja sangre contra un ventrículo que no quiere recibirla. Se escucha justo antes del primer ruido, es grave, suave y fácil de perder si uno ausculta con el diafragma y con prisa. Cuando está, cuenta algo concreto: el ventrículo izquierdo se volvió rígido y depende de la contracción auricular para terminar de llenarse. Ayer vimos el tercer ruido, que habla de volumen y presiones altas en un ventrículo que suele estar dilatado. Hoy toca su pariente presistólico, que habla de rigidez.

Lo esencial

• El S4 se genera al final de la diástole, cuando la contracción auricular llena un ventrículo poco distensible. Sin contracción auricular eficaz no hay S4: en fibrilación auricular no existe.
• Es de baja frecuencia: se busca con la campana apoyada suave, en el ápex, con el paciente en decúbito lateral izquierdo y al final de la espiración.
• Sus causas clásicas son hipertrofia ventricular (hipertensión, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica) e isquemia aguda.
• Es específico pero poco sensible: en estudios con fonocardiografía, su sensibilidad para presión telediastólica elevada fue de 46 % y su especificidad de 80 %. Su ausencia no descarta disfunción diastólica.
• Se asocia a mayor rigidez telediastólica, presión telediastólica más alta y BNP más elevado, pero la confirmación es ecocardiográfica (ASE 2025).

De dónde sale el sonido

La diástole tiene tres tiempos: llenado rápido temprano (onda E del Doppler mitral, donde vive el S3), diástasis y contracción auricular (onda A). En un ventrículo sano la contracción auricular aporta una fracción menor del llenado y lo hace sin ruido. Cuando el miocardio está hipertrofiado, fibrótico o isquémico, la relación presión-volumen al final de la diástole se empina: pequeños aumentos de volumen generan grandes aumentos de presión. La aurícula, que en estos pacientes trabaja más y suele estar algo dilatada, empuja con fuerza su volumen contra esa pared rígida. La desaceleración brusca de la sangre y la vibración del ventrículo y de su aparato valvular producen un sonido grave que aparece después de la onda P del electrocardiograma y precede de cerca al primer ruido.

Dos consecuencias prácticas salen de este mecanismo. La primera: hace falta una aurícula que se contraiga, de modo que en fibrilación auricular el S4 desaparece, y si alguien lo describe en un paciente con fibrilación, está oyendo otra cosa. La segunda: el sonido depende del momento de la contracción auricular, así que en el bloqueo AV de primer grado el S4 se separa del S1 y se oye con más claridad; en el bloqueo AV completo aparece de forma intermitente y desvinculada del ritmo ventricular.

Lo que dicen los estudios hemodinámicos

Shah y colaboradores registraron con cardiografía acústica a 90 pacientes que iban a cateterismo izquierdo y estimaron la rigidez ventricular con la relación presión-volumen telediastólica. El S4 apareció en 29 (32 %). Quienes lo tenían mostraron un coeficiente de rigidez más alto, presión telediastólica de 18,5 frente a 13,3 mmHg, una onda A invasiva más amplia (8,7 frente a 5,1 mmHg) y un BNP mediano de 292 frente a 107 pg/mL. La fracción de eyección no fue distinta de forma significativa (52 % frente a 60 %). En otras palabras, el S4 sigue a la rigidez, no a la función sistólica.

Esa asociación existe, pero hay que ponerla en su sitio. El estudio de Marcus y colaboradores en JAMA (2005) comparó el S3 y el S4 fonocardiográficos con mediciones objetivas en 100 pacientes. Para detectar presión telediastólica elevada, fracción de eyección reducida o BNP elevado, el S4 tuvo sensibilidades de 46 %, 43 % y 40 %, y especificidades de 80 %, 72 % y 78 %. Los autores concluyeron que ni el S3 ni el S4 son marcadores sensibles de disfunción ventricular, y que la especificidad del S4 es menor que la del S3.

Traducido a razones de verosimilitud para presión telediastólica alta: LR+ cercana a 2,3 y LR− cercana a 0,7. Oír un S4 sube algo la probabilidad; no oírlo casi no la cambia. Y estas cifras salen de un registro fonocardiográfico computarizado, que detecta mejor que el oído humano. Con estetoscopio, la sensibilidad es menor y la variabilidad entre observadores, alta.

Cómo auscultarlo sin inventarlo

1. Paciente en decúbito lateral izquierdo. Ubique el ápex por palpación.
2. Use la campana con presión ligera, solo la necesaria para sellar contra la piel. Si aprieta, la piel tensa actúa como diafragma y filtra justo las frecuencias bajas que busca.
3. Ausculte al final de la espiración. El S4 izquierdo se acentúa en espiración; el derecho, en inspiración.
4. Identifique primero S1 y S2 palpando el pulso carotídeo. El S4 queda justo antes del S1, en la cadencia «TEN-ne-ssee»: el S4 es la primera sílaba.
5. Haga la prueba de presión: si el sonido presistólico desaparece al pasar a presión firme con la campana, es un S4. Si persiste, piense en un desdoblamiento del S1 o en un clic.
6. Palpe el ápex. En hipertrofia importante, sobre todo en miocardiopatía hipertrófica, el S4 puede palparse como un impulso presistólico que precede al latido apical: el doble impulso apical.

Maniobras que lo aumentan: ejercicio isométrico (apretar las manos) y elevar las piernas, porque aumentan la poscarga o el retorno venoso. Maniobras que lo reducen: ponerse de pie y la fase de esfuerzo de Valsalva.

S4 derecho

Se oye mejor en el borde esternal izquierdo bajo, aumenta con la inspiración y a veces se ve como una onda a gigante en el pulso yugular. Indica un ventrículo derecho hipertrofiado o rígido: hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar, tromboembolia pulmonar aguda con sobrecarga del ventrículo derecho.

Diagnóstico diferencial del sonido presistólico

Sonido	Momento	Dónde y cómo	Pista que lo distingue
S4	Justo antes del S1	Ápex, campana suave, decúbito lateral izquierdo	Grave; desaparece con presión firme; ausente en fibrilación auricular
Desdoblamiento del S1	S1 con dos componentes muy cercanos	Foco tricuspídeo, diafragma	Agudo; no desaparece con presión firme; se oye poco en el ápex
Clic de eyección aórtico	Inmediatamente después del S1	Ápex y foco aórtico, diafragma	Agudo y seco; se asocia a válvula bicúspide
Clic mesosistólico	En plena sístole	Ápex	Se adelanta al ponerse de pie (prolapso mitral)
S3	Diástole temprana, tras el S2	Ápex, campana	Cadencia «Ken-TUC-ky»; habla de volumen y presiones altas

Cuando coexisten S3 y S4 con taquicardia, los dos se funden en un único ruido diastólico intenso: el galope de sumación. Al bajar la frecuencia cardiaca, vuelven a separarse.

En qué pacientes aparece

Hipertensión con hipertrofia ventricular

Es la causa más frecuente en la consulta. Un hipertenso con S4 casi siempre tiene algún grado de hipertrofia o de alteración de la relajación. Ese hallazgo debería llevar a un electrocardiograma con criterios de hipertrofia (Sokolow-Lyon, Cornell) y, si está disponible, a un ecocardiograma. En la crisis hipertensiva, el S4 que aparece con la presión alta y se atenúa cuando se controla es un recordatorio de lo dependiente de la poscarga que es esa diástole.

Isquemia aguda e infarto

La isquemia altera la relajación activa del miocardio antes que la contracción. Por eso el S4 es frecuente durante el dolor anginoso y en las primeras horas del infarto, y puede desaparecer al ceder la isquemia. Un S4 nuevo durante el dolor torácico es un dato a favor del origen cardiaco, aunque su ausencia no lo descarta.

Estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica

Ambas producen una hipertrofia concéntrica con ventrículo muy rígido. En el joven con estenosis aórtica, un S4 sugiere que la obstrucción ya es significativa. En la miocardiopatía hipertrófica, el S4 palpable y audible acompaña al soplo sistólico que aumenta con Valsalva y al ponerse de pie.

Insuficiencia mitral aguda

En la rotura de cuerdas o de músculo papilar, la aurícula todavía no se dilató y la presión se transmite con violencia: puede haber S4. En la insuficiencia mitral crónica, con aurícula grande y a menudo fibrilación, lo habitual es el S3.

Edad avanzada

La relajación ventricular se enlentece con los años y el aporte auricular al llenado crece. En mayores, un S4 suave puede registrarse sin enfermedad clínica evidente. Esa es una razón más para no sobrediagnosticar con un solo hallazgo: en un adulto mayor asintomático, un S4 débil aislado no es sinónimo de insuficiencia cardiaca. Sí obliga a revisar presión arterial, electrocardiograma y síntomas.

S3 frente a S4: la comparación que siempre preguntan

Característica	S3	S4
Momento	Diástole temprana (llenado rápido)	Telediástole (contracción auricular)
Fenómeno de base	Volumen y presión de llenado altos en ventrículo distensible o dilatado	Ventrículo rígido, poco distensible
Fibrilación auricular	Puede estar presente	Ausente siempre
Situaciones típicas	Insuficiencia cardiaca con FE reducida, regurgitaciones crónicas, estados hiperdinámicos	Hipertrofia, isquemia aguda, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica
Fisiológico	En niños, jóvenes, atletas y embarazo	Discutible; puede registrarse en mayores
Rendimiento como marcador	Más específico	Especificidad moderada (72 % a 80 %), sensibilidad baja (40 % a 46 %)

De la cabecera al ecocardiograma

El S4 es una pista, no un diagnóstico. La disfunción diastólica se confirma con ecocardiograma, y la actualización de 2025 de la American Society of Echocardiography reemplazó a la guía ASE/EACVI de 2016 con un algoritmo nuevo para estimar la presión auricular izquierda y graduar la disfunción diastólica, más una sección específica para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.

Cifras y puntos de corte que se usan de verdad

Parámetro (ASE 2025, ritmo sinusal)	Punto de corte anormal
e′ septal	≤ 6 cm/s
e′ lateral	≤ 7 cm/s
e′ promedio	≤ 6,5 cm/s
E/e′ promedio	≥ 14 (septal ≥ 15; lateral ≥ 13)
Velocidad pico de regurgitación tricuspídea	≥ 2,8 m/s (o PSAP ≥ 35 mmHg)
Volumen auricular izquierdo indexado	> 34 mL/m²
Strain de reservorio de la aurícula izquierda	≤ 18 %
Relación S/D de venas pulmonares	≤ 0,67
Masa ventricular indexada (hipertrofia)	> 95 g/m² en mujeres; > 115 g/m² en hombres

La lógica del algoritmo: si e′ está reducida, E/e′ elevada y la velocidad tricuspídea alta, la presión auricular izquierda está elevada. Si solo se cumplen algunos criterios, se recurre a los parámetros suplementarios (strain auricular, volumen auricular, flujo venoso pulmonar). La gradación usa la relación E/A: grado 1 con presión auricular normal y E/A ≤ 0,8; grado 2 con presión elevada y E/A menor de 2; grado 3 con presión elevada y E/A ≥ 2. La guía ofrece además puntos de corte de e′ ajustados por edad, útiles para no etiquetar como anormal la relajación lenta propia del adulto mayor.

Fíjese en la conexión con la cabecera. El grado 1 es justamente el patrón de relajación alterada con onda A dominante: el terreno donde la contracción auricular pesa más y donde el S4 tiene más probabilidad de aparecer. En el grado 3, con patrón restrictivo, la onda A se achica, el llenado se concentra al inicio de la diástole y lo esperable es un S3.

Cuando la pregunta es insuficiencia cardiaca con FE preservada

Para estimar la probabilidad de IC con FE preservada en el paciente con disnea, el puntaje H2FPEF sigue siendo práctico: obesidad con IMC mayor de 30 (2 puntos), dos o más antihipertensivos (1), fibrilación auricular (3), presión sistólica pulmonar estimada mayor de 35 mmHg (1), edad mayor de 60 años (1) y E/e′ mayor de 9 (1). Con 6 puntos o más la probabilidad es alta; con 0 o 1, baja; los puntajes intermedios piden pruebas adicionales como el péptido natriurético o el ecocardiograma de esfuerzo diastólico. Note que el S4 no está en ninguno de estos puntajes: su papel es hacerle pensar en el diagnóstico, no hacerlo.

Perlas y errores frecuentes

• Describir un S4 en fibrilación auricular. No existe; probablemente sea un S3 o un desdoblamiento.
• Auscultar con el diafragma o apretando la campana. Se pierde el sonido.
• Confundir el S4 con el desdoblamiento del S1. El desdoblamiento se oye mejor en el foco tricuspídeo, es agudo y no se borra con presión.
• Usar su ausencia para descartar disfunción diastólica. La sensibilidad ronda el 40 % a 46 % incluso con registro computarizado.
• Etiquetar de insuficiencia cardiaca a un adulto mayor asintomático por un S4 suave aislado.
• Ignorar un S4 nuevo durante dolor torácico. Puede ser la única pista física de isquemia en curso.
• Pasar por alto el doble impulso apical en el joven con soplo sistólico: pensar en miocardiopatía hipertrófica.

En nuestro medio

En buena parte de los establecimientos de primer y segundo nivel del Perú y de la región, el ecocardiograma con Doppler tisular no está al alcance inmediato y la cita puede tardar semanas. Ahí la auscultación bien hecha, el electrocardiograma y la radiografía de tórax siguen siendo el primer filtro. Un hipertenso con S4, criterios electrocardiográficos de hipertrofia y disnea de esfuerzo ya tiene suficiente para intensificar el control de la presión, priorizar la referencia a ecocardiografía y, si hay congestión, iniciar el manejo de insuficiencia cardiaca sin esperar el informe. El hallazgo cuesta un minuto de silencio y una campana bien apoyada.

Qué dice la guía

La actualización de la American Society of Echocardiography (Nagueh y colaboradores, JASE, julio de 2025) es la referencia vigente para evaluar la función diastólica: define los puntos de corte de e′, E/e′, velocidad tricuspídea y los parámetros suplementarios, incorpora el strain de reservorio auricular izquierdo y añade algoritmos para fibrilación auricular, hipertensión pulmonar y trasplante cardiaco. La evidencia sobre el valor clínico del S4 viene de estudios con fonocardiografía computarizada y mediciones invasivas (Marcus 2005; Shah 2008), que muestran especificidad moderada y sensibilidad baja.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Cardiología. Si no lo leyó, conviene repasar el tema de ayer: tercer ruido cardiaco: mecanismo y significado clínico. Mañana, día 43, pasamos a la sístole con el clic de eyección sistólico y su relación con la válvula aórtica bicúspide, el sonido que aparece en la tabla de diferenciales de hoy.

Referencias

1. Nagueh SF, Sanborn DY, Oh JK, Anderson B, Billick K, Derumeaux G, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography and for heart failure with preserved ejection fraction diagnosis: an update from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2025;38(7):537-69. doi: 10.1016/j.echo.2025.03.011
2. Marcus GM, Gerber IL, McKeown BH, Vessey JC, Jordan MV, Huddleston M, et al. Association between phonocardiographic third and fourth heart sounds and objective measures of left ventricular function. JAMA. 2005;293(18):2238-44. doi: 10.1001/jama.293.18.2238
3. Shah SJ, Nakamura K, Marcus GM, Gerber IL, McKeown BH, Jordan MV, et al. Association of the fourth heart sound with increased left ventricular end-diastolic stiffness. J Card Fail. 2008;14(5):431-6. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.01.010
4. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A simple, evidence-based approach to help guide diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 2018;138(9):861-70. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646
5. McGee S. Evidence-based physical diagnosis. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.

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