Asma: examen físico en la crisis y signos de gravedad

El examen físico en el asma tiene un problema incómodo: el signo que más nos tranquiliza —unas sibilancias ruidosas— es justamente el que peor mide la gravedad, y el tórax poco ruidoso que nos parece «mejor» es el que debería movilizar el carro de paro. En una crisis asmática, la auscultación responde bien a una pregunta (hay obstrucción al flujo aéreo) y es casi muda para la otra (cuánta). Por eso la decisión de los primeros diez minutos no se toma con el estetoscopio solo, sino cruzando habla, frecuencia respiratoria, oximetría y flujo espiratorio pico (PEF). Aquí ordenamos qué aporta cada signo con su rendimiento diagnóstico publicado y qué umbrales definen la crisis grave.

Puntos clave

• Las sibilancias para detectar obstrucción al flujo aéreo rindieron S 75 % y E 81 % frente a un FEV1/FVC ≤ 65 % (Arch Bronconeumol 1990): LR+ ≈ 3,9 y LR− ≈ 0,31. Confirman; no descartan.
• La intensidad de las sibilancias correlaciona pobremente con la espirometría (r 0,40–0,50), y la correlación más baja —la única no significativa— fue precisamente con el flujo pico.
• La concordancia interobservador para sibilancias en grabaciones fue de kappa 0,62 de mediana (rango 0,09–0,97) entre 28 observadores de siete países.
• Una SpO₂ < 90 % al ingreso se asoció a crisis grave con OR 4,56 (IC 95 % 3,45–7,56) y a hospitalización con OR 5,67 (3,98–8,50) en una serie de 40 pacientes.
• Los umbrales GINA de crisis grave: habla con palabras, agitación, uso de músculos accesorios, FR > 30/min, FC > 120/min, SpO₂ < 90 % y PEF ≤ 50 % del mejor valor personal o teórico.
• El tiempo espiratorio forzado > 9 s alcanzó LR 6,7 (IC 95 % 2,1–21,1) para obstrucción, pero en una cohorte de EPOC que excluyó asma: es maniobra de consulta estable, no de urgencia.
• La variabilidad del PEF ≥ 15 % en 21 días tuvo E 0,98 (0,95–0,99) con S 0,05 (0,02–0,10) en la revisión BTS/NICE/SIGN 2024: muy específica, casi ciega como cribado.

¿Por qué aparecen las sibilancias y por qué desaparecen en la crisis grave?

La sibilancia nace del aleteo de las paredes bronquiales cuando el flujo cruza una vía aérea estrechada a velocidad crítica. Requiere, entonces, dos ingredientes: estrechamiento y flujo suficiente. Cuando la obstrucción es extrema y el volumen corriente cae, ya no hay flujo que haga vibrar nada: el tórax enmudece. El silencio no es mejoría, es claudicación mecánica.

Tres mecanismos coexisten en la crisis: broncoconstricción del músculo liso, edema de la mucosa y tapones de moco. Los dos últimos explican por qué un paciente puede responder poco al salbutamol inicial y por qué el corticoide sistémico no es opcional. A ello se suma la hiperinsuflación dinámica: el paciente inspira antes de haber terminado de espirar, el volumen pulmonar al final de la espiración sube, el diafragma se aplana y pierde ventaja mecánica. De ahí el reclutamiento de músculos accesorios, la postura en trípode y, en el extremo, la caída del volumen corriente. Si quiere repasar el marco completo, lo desarrollamos en nuestra guía de semiología respiratoria y examen físico del tórax.

Técnica del examen físico en el asma: los primeros diez minutos

Explore en este orden: observe el habla y la postura, cuente la frecuencia respiratoria un minuto completo, palpe el esternocleidomastoideo, ausculte en mapa sistemático y recién entonces mida SpO₂ y PEF. El orden importa porque los primeros tres pasos no requieren equipo y ya clasifican la gravedad; la medición objetiva la confirma o la corrige.

Paso 1. Habla, postura y estado de conciencia

No pregunte «¿cómo está?»: pida una frase larga. Si el paciente completa oraciones, la crisis es leve o moderada; si habla por frases cortas, moderada; si habla con palabras aisladas, es grave. Sumar que no puede recostarse, que está sentado inclinado hacia adelante o agitado refuerza el mismo lado. La somnolencia, la confusión o la cianosis cambian la categoría a riesgo vital y obligan a preparar la vía aérea.

Paso 2. Frecuencia respiratoria: 60 segundos, sin atajos

Cuente las excursiones torácicas durante un minuto completo, con el paciente desprevenido. El umbral GINA de gravedad es > 30 respiraciones por minuto, y es el dato que más se falsea en la práctica porque se estima en lugar de contarse. Es, como ya argumentamos, el signo vital más olvidado.

Paso 3. Músculos accesorios y esternocleidomastoideo

Apoye dos dedos sobre el vientre del esternocleidomastoideo con el paciente sentado: la contracción inspiratoria palpable indica que el diafragma, aplanado por la hiperinsuflación, ya no basta. Busque también tiraje supraesternal e intercostal y respiración paradójica abdominal, que anuncia fatiga diafragmática. Ampliamos la técnica en el post sobre signos de dificultad respiratoria y uso de músculos accesorios.

Paso 4. Auscultación: mapa, no impresión

Ausculte con la membrana en al menos seis puntos por hemitórax, comparando lado con lado y registrando dos cosas distintas: si hay sibilancias y cuánto aire entra. Documente la fase (espiratorias, inspiratorias o en ambas), la distribución y, sobre todo, la entrada de aire. No describa el volumen del ruido como medida de gravedad; el detalle del diferencial está en sibilancias y roncus: diagnóstico diferencial.

Dos advertencias prácticas. Primero, la concordancia entre clínicos es modesta: en el estudio de Aviles-Solis, la kappa para sibilancias osciló entre 0,09 y 0,97 según el grupo de observadores, con mediana de 0,62 —y eso clasificando grabaciones, no pacientes reales. Segundo, las sibilancias no equivalen a asma: insuficiencia cardíaca, cuerpo extraño, disfunción de cuerdas vocales y estenosis traqueal las producen. Si el ruido es inspiratorio y cervical, piense en estridor y obstrucción de vía aérea alta, no en broncoespasmo.

Paso 5. SpO₂ y flujo espiratorio pico

Mida la SpO₂ al aire ambiente antes de oxigenar: < 90 % define crisis grave y se asoció a hospitalización con OR 5,67. Recuerde que el oxímetro puede sobreestimar la saturación en piel oscura, un sesgo que discutimos en saturación de oxígeno: límites y sesgo por pigmentación. Luego, si el paciente puede soplar, mida PEF y expréselo como porcentaje de su mejor valor personal.

El PEF es la única medida que convierte su impresión en un número comparable, y en primer nivel latinoamericano un medidor de flujo pico cuesta una fracción de un espirómetro. Un detalle operativo que vale oro: en la serie de Mohamed y colaboradores, el PEF medido a la hora de iniciado el tratamiento discriminó crisis grave mejor que el basal (AUC 0,81, S 100 %, E 62 %), lo que apoya medir antes y después del broncodilatador en lugar de una sola vez.

Interpretación de los hallazgos: rendimiento diagnóstico signo por signo

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Sibilancias espiratorias (vs FEV1/FVC ≤ 65 %)	Obstrucción al flujo aéreo	≈ 3,9	≈ 0,31	Calculadas de S 75 % / E 81 %; serie corta (~40 pacientes), asma y EPOC mezclados
Sibilancias presentes (cohorte de obstrucción crónica)	Obstrucción al flujo aéreo	4,0 (1,6–9,9)	0,8 (0,7–0,9)	n = 161, > 50 años, asma excluida: no extrapolar a la crisis asmática
Intensidad de las sibilancias	No gradúa la gravedad	—	—	r 0,40–0,50 con la espirometría; no significativa frente al flujo pico
Tórax silencioso o entrada de aire muy reducida	Crisis con riesgo vital	No cuantificado	No cuantificado	Criterio GINA de riesgo vital; su baja prevalencia impide estimar LR fiables
Habla con palabras aisladas	Crisis grave	No cuantificado	No cuantificado	Criterio GINA; gratis, inmediato y el primero que debe registrar
SpO₂ < 90 % al aire ambiente	Crisis grave y necesidad de hospitalización	OR 4,56 (3,45–7,56)	—	n = 40; OR, no LR. Verifique la curva y el sesgo por pigmentación
PEF ≤ 50 % del mejor personal	Crisis grave (criterio GINA)	—	—	Decide conducta; el PEF a la hora discrimina mejor que el basal (AUC 0,81)
Tiempo espiratorio forzado > 9 s	Obstrucción crónica al flujo aéreo	6,7 (2,1–21,1)	0,6 (0,5–0,8) si < 6 s	Validado en EPOC estable, no en urgencia; exige esfuerzo máximo
Variabilidad del PEF ≥ 15 % en 21 días	Apoya el diagnóstico de asma	≈ 2,5	≈ 0,97	E 0,98 (0,95–0,99) con S 0,05: confirma, nunca descarta (BTS/NICE/SIGN 2024)

La lectura práctica de esta tabla es incómoda pero liberadora: ningún signo aislado del examen físico cuantifica la gravedad de una crisis asmática con precisión suficiente. Lo que sí hace el examen físico es clasificar —leve/moderada, grave, riesgo vital— mediante un puñado de hallazgos dicotómicos de alto valor (habla, FR, músculos accesorios, conciencia) que luego se contrastan con SpO₂ y PEF.

Errores frecuentes

• Tranquilizarse con el tórax silencioso. Es el error que mata. Si las sibilancias desaparecen y el paciente empeora, no hubo broncodilatación: hubo caída del flujo.
• Graduar la gravedad por el volumen de las sibilancias. La correlación con la espirometría es de r 0,40–0,50 y nula frente al flujo pico.
• Estimar la frecuencia respiratoria. Contar 60 segundos cuesta un minuto y mueve el umbral de > 30/min, que es decisorio.
• No medir PEF por falta de costumbre. Si el paciente puede soplar, se mide; si no puede soplar, eso ya es un dato de gravedad.
• Oxigenar antes de registrar la SpO₂ basal. Se pierde el único valor con umbral validado (< 90 %).
• Atribuir toda sibilancia a asma. Insuficiencia cardíaca descompensada, disfunción de cuerdas vocales y obstrucción alta imitan la crisis y no responden al salbutamol.

Caso clínico: crisis asmática en paciente cardiometabólica

Mujer de 52 años, IMC 36 kg/m², diabetes tipo 2 en metformina y asma de larga data con mala técnica inhalatoria. Llega por disnea de 12 horas tras cuadro viral. Responde con palabras aisladas, está sentada inclinada hacia adelante y visiblemente ansiosa. FR 32/min contada un minuto, FC 124/min, PA 148/88 mmHg, SpO₂ 88 % al aire ambiente. A la auscultación, el residente anota «sibilancias escasas» y propone observación.

Reinterpretemos. Con habla por palabras, FR > 30, FC > 120 y SpO₂ < 90 %, la crisis es grave por cuatro criterios independientes, y las «sibilancias escasas» son el hallazgo más alarmante del registro, no el más tranquilizador: en una paciente con obesidad —donde además la transmisión acústica está reducida, como revisamos en el examen físico en obesidad— lo que importa es la entrada de aire, y estaba globalmente disminuida. Se mide PEF: 150 L/min, 38 % de su mejor personal. Se inicia oxígeno con meta de SpO₂ 93–95 %, salbutamol con espaciador en dosis repetidas más ipratropio y corticoide sistémico, con monitorización en área de reanimación y PEF a la hora.

Dos detalles cardiometabólicos: el corticoide sistémico elevará su glucemia durante varios días y hay que anticipar el ajuste, y la obesidad es, por sí misma, un factor de asma de control difícil que merece figurar en el plan de egreso junto con la revisión de la técnica inhalatoria.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa que no se escuchen sibilancias en una crisis de asma?

Puede significar dos cosas opuestas: que la obstrucción se resolvió o que el flujo aéreo es tan bajo que ya no genera ruido. Las distingue el resto del examen. Si el paciente mejora, habla en frases y sube el PEF, es resolución; si está agitado, taquipneico o somnoliento, es tórax silencioso y crisis con riesgo vital.

¿Qué frecuencia respiratoria indica una crisis asmática grave?

Más de 30 respiraciones por minuto en el adulto, según los criterios GINA, siempre que se haya contado durante un minuto completo. Ese umbral acompaña a los demás marcadores de gravedad: habla con palabras aisladas, FC superior a 120 por minuto, SpO₂ menor de 90 % al aire ambiente y PEF igual o inferior al 50 % del mejor valor personal.

¿Sirve el pulso paradójico para evaluar la gravedad del asma?

Está descrito clásicamente en la crisis grave por las grandes oscilaciones de presión intratorácica, pero no logramos verificar cifras fiables de sensibilidad, especificidad ni razones de verosimilitud en asma, y no figura entre los criterios de gravedad de GINA. Trátelo como hallazgo de apoyo, nunca como criterio aislado para clasificar o derivar.

¿Cómo diferenciar en el examen físico una crisis asmática de una exacerbación de EPOC?

El examen físico aislado no las separa con fiabilidad: ambas cursan con sibilancias, espiración prolongada y uso de accesorios. Orientan la edad, el tabaquismo, el patrón de síntomas y los signos de atrapamiento aéreo e hiperinsuflación crónica, que detallamos en el examen físico de la EPOC. La espirometría previa resuelve lo que la cabecera no.

Conclusión

Mañana, en la consulta o en la urgencia, cambie tres cosas. Primero, deje de usar la intensidad de las sibilancias como termómetro de gravedad y empiece a registrar la entrada de aire. Segundo, convierta en rutina cuatro datos que clasifican la crisis antes de cualquier examen complementario: cómo habla, cuántas respiraciones por minuto cuenta, si usa accesorios y cuál es la SpO₂ basal al aire ambiente. Tercero, incorpore el flujo espiratorio pico como signo vital del asmático y mídalo también a la hora de tratamiento, no solo al llegar. El examen físico en el asma no sirve para cuantificar la obstrucción; sirve para decidir quién se queda, y eso lo hace muy bien cuando se ejecuta completo.

Referencias

• Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (actualización 2026). Verifique siempre la edición vigente en ginasthma.org.
• Hernández Flix S, Casan P, Sanchis J. Sibilancias y obstrucción de vías aéreas. Arch Bronconeumol. 1990;26(1):3-7. doi:10.1016/S0300-2896(15)31659-8.
• Straus SE, McAlister FA, Sackett DL, Deeks JJ; CARE-COAD2 Group. Accuracy of history, wheezing, and forced expiratory time in the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med. 2002;17(9):684-688. doi:10.1046/j.1525-1497.2002.20102.x.
• Aviles-Solis JC, Vanbelle S, Halvorsen PA, et al. International perception of lung sounds: a comparison of classification across some European borders. BMJ Open Respir Res. 2017;4(1):e000250. doi:10.1136/bmjresp-2017-000250.
• British Thoracic Society, NICE, SIGN. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (NG245), revisión de evidencia C: exactitud diagnóstica de la variabilidad del flujo espiratorio pico. Noviembre 2024. nice.org.uk/guidance/ng245.
• Mohamed AZ, Shaaban LH, Gad SF, Abdel Azeem E, Gamal Elddin W. Acute severe asthma in emergency department: clinical characteristics, risk factors, and predictors for poor outcome. Egypt J Bronchol. 2022;16:57. doi:10.1186/s43168-022-00160-8.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com