EPOC: examen físico y signos de atrapamiento aéreo

El examen físico en la EPOC arrastra una contradicción incómoda: es lo primero que hacemos y lo último que deberíamos usar para diagnosticarla. Los signos clásicos de atrapamiento aéreo —tórax en tonel, hipersonoridad, espiración prolongada— aparecen tarde, cuando la función pulmonar ya está sustancialmente deteriorada, y ninguno alcanza por sí solo precisión suficiente en enfermedad temprana. Pero eso no los vuelve inútiles: bien cronometrados y combinados, el tiempo espiratorio forzado, el antecedente de tabaquismo y la disminución del murmullo vesicular llevan la razón de verosimilitud por encima de 30, y el signo de Hoover aporta especificidad real al pie de cama. Este post ordena qué buscar, en qué orden y cuánto mueve cada hallazgo la probabilidad, con la advertencia que GOLD 2026 no deja negociar: el diagnóstico se confirma con espirometría, no con el estetoscopio.

Puntos clave

• Un tiempo espiratorio forzado (TEF) mayor de 9 segundos es el signo aislado más informativo: LR 6,7 (IC 95% 2,1–21,1); por debajo de 6 segundos, LR 0,6 (IC 95% 0,5–0,8) (Straus, 161 pacientes).
• La regla combinada de 2 de 3 —más de 70 paquetes-año, diagnóstico previo de bronquitis crónica o enfisema y murmullo vesicular disminuido— alcanza LR+ 33,5, muy por encima de cualquier signo suelto.
• Los crepitantes inspiratorios tempranos rinden LR+ 14,6 y la ausencia de matidez cardíaca LR+ 16 con LR− 0,8 y κ 0,49 (92 pacientes): confirman obstrucción avanzada, no la descartan.
• Que el paciente refiera tener EPOC ya diagnosticada vale LR 5,6 (IC 95% 2,9–10,9); que no la refiera ni la sospeche, LR 0,2 (IC 95% 0,1–0,4). La sospecha sin diagnóstico es ruido: LR 0,8 (IC 95% 0,5–1,3).
• Las sibilancias auscultadas tienen especificidad del 89% pero sensibilidad de solo 35% (LR+ 4,0; IC 95% 1,6–9,9): su ausencia no descarta nada.
• Más de 40 paquetes-año da LR 3,3 (IC 95% 1,5–7,1); entre 20 y 40, LR 2,0; por debajo de 20, LR 0,7: el umbral importa tanto como el hecho de fumar.
• El diagnóstico exige FEV1/FVC posbroncodilatador menor de 0,7; GOLD 2026 lo califica de obligatorio.

¿Por qué aparecen los signos de atrapamiento aéreo?

El atrapamiento aéreo nace de la limitación al flujo espiratorio: la pérdida de retracción elástica y la inflamación bronquiolar colapsan las vías aéreas pequeñas antes de completar la espiración, y cada ciclo deja más volumen residual que el anterior. El pulmón trabaja en un punto más alto de su curva presión-volumen, y el examen físico es consecuencia de ese desplazamiento.

La hiperinsuflación explica los hallazgos en cadena. El tórax se expande en sentido anteroposterior; el pulmón cubre el borde cardíaco y borra la matidez precordial. El diafragma se aplana y pierde su ventaja mecánica, de manera que al contraerse ya no desciende empujando las vísceras, sino que tracciona hacia dentro las costillas inferiores —ese movimiento paradójico del reborde costal es el signo de Hoover—. Desventajado el diafragma, el paciente recluta escalenos y esternocleidomastoideos, y la respiración con labios fruncidos compensa generando presión positiva espiratoria que retrasa el colapso bronquiolar. En la auscultación, el parénquima hiperinsuflado atenúa el murmullo vesicular y la espiración se alarga.

Los crepitantes de la EPOC son gruesos y protoinspiratorios: reflejan apertura de vías aéreas de calibre mayor ocluidas por secreciones, mecanismo distinto del de la fibrosis o la congestión. Esa cronología dentro del ciclo es lo que separa los crepitantes finos de los gruesos y lo que cada tipo significa, y explica que los precoces alcancen una LR+ de 14,6 mientras los bibasales inespecíficos apenas mueven la probabilidad.

Examen físico de la EPOC: técnica paso a paso

Explore sentado, torso descubierto y en este orden, porque dos de las maniobras con mejor rendimiento —el TEF y la percusión precordial— se arruinan si el paciente ya está hiperventilando. Reserve el cronómetro para el final de la inspección y antes de la auscultación.

1. Inspección: forma del tórax, Hoover y labios fruncidos

Observe 30 segundos sin tocar. Registre el aumento del diámetro anteroposterior, la postura en trípode, la respiración con labios fruncidos y el tiraje supraesternal. Palpe los escalenos en el cuello: si se contraen en reposo, hay reclutamiento accesorio. La técnica completa de este tiempo está en la guía de dificultad respiratoria y uso de músculos accesorios.

2. Signo de Hoover

Coloque las palmas sobre los rebordes costales inferiores, con los pulgares apuntando al apéndice xifoides y los dedos abrazando las últimas costillas, y pida respiraciones tranquilas. Normalmente las manos se separan en inspiración. En el atrapamiento aéreo, el reborde costal se desplaza hacia dentro al inspirar y las manos convergen: ese es el signo. Observe tres o cuatro ciclos antes de anotarlo.

3. Tiempo espiratorio forzado

Apoye la membrana del estetoscopio sobre la tráquea cervical, no sobre el tórax. Pida una inspiración máxima y después una espiración forzada, con la boca abierta y hasta vaciarse del todo. Cronometre desde el inicio del flujo hasta que el ruido traqueal desaparece. Repita dos veces y conserve el valor más corto —el mejor esfuerzo—, no el promedio. Un TEF mayor de 9 segundos es el umbral que informa.

4. Percusión: hipersonoridad y matidez cardíaca

Percuta comparativamente y busque además la matidez precordial en el tercer, cuarto y quinto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón. Su ausencia —sonoridad pulmonar donde debería haber matidez cardíaca— es el signo de hiperinsuflación con mejor LR+ de la percusión. Marque también la excursión diafragmática: en el atrapamiento aéreo queda reducida y el diafragma, descendido.

5. Auscultación: intensidad, cronología y relación I/E

Gradúe primero la intensidad del murmullo vesicular en seis puntos posteriores comparativos; es la variable que entra en la regla combinada. Después cronometre los ruidos agregados dentro del ciclo: anote si los crepitantes son protoinspiratorios y si las sibilancias son espiratorias o bifásicas. La frontera entre sibilancias y roncus se decide por tono y no por localización. Mida por último la relación inspiración/espiración: un cociente I/E que se invierte marca obstrucción, y un tórax silencioso en un paciente disneico es signo de gravedad, no de mejoría.

Interpretación de los hallazgos: ¿cuánto mueve cada signo la probabilidad?

La regla práctica es la de siempre: una LR+ por encima de 5 sube la probabilidad de forma útil, una LR− por debajo de 0,2 la baja, y entre 0,5 y 2 el hallazgo es ruido. Con ese filtro, el examen de la EPOC tiene tres hallazgos que confirman y prácticamente ninguno que descarte.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Regla de 2 de 3 (>70 paquetes-año + diagnóstico previo + murmullo disminuido)	Obstrucción crónica	33,5	No reportada	Lo mejor del examen; cifra recogida por Shellenberger, sin IC publicado
Ausencia de matidez cardíaca	Hiperinsuflación	16	0,8	κ 0,49; 92 pacientes; no descarta
Crepitantes inspiratorios tempranos	Obstrucción avanzada	14,6	No reportada	Dos estudios pequeños; sin IC
TEF > 9 segundos	Limitación al flujo	6,7 (2,1–21,1)	—	Mejor signo aislado medido con IC
TEF 6–9 segundos	Zona indeterminada	1,8 (0,77–4,0)	—	No concluyente: pase a espirometría
TEF < 6 segundos	Baja probabilidad	—	0,6 (0,5–0,8)	Reduce poco; insuficiente para descartar
Antecedente autorreportado de EPOC	Obstrucción crónica	5,6 (2,9–10,9)	0,2 (0,1–0,4)	La LR− corresponde a «ni conocida ni sospechada»
Sibilancias auscultadas	Limitación al flujo	4,0 (1,6–9,9)	0,8 (0,7–0,9)	S 35%, E 89%; ausencia no informa
Tabaquismo > 40 paquetes-año	Riesgo / obstrucción	3,3 (1,5–7,1)	0,7 (0,4–1,2)	La LR− corresponde a <20 paquetes-año
Signo de Hoover	Atrapamiento aéreo	No reportada	No reportada	S 58%, E 86% según la cifra que recoge CMAJ del trabajo de García-Pachón

Tres lecturas prácticas. Primera: el valor está en la combinación, no en el signo suelto. Pasar de la ausencia de matidez cardíaca aislada (LR+ 16) a la regla de 2 de 3 (LR+ 33,5) duplica el rendimiento sin añadir una sola maniobra nueva. Segunda: no hay LR− útil. El hallazgo que más baja la probabilidad es que el paciente no refiera ni sospeche EPOC (0,2), y eso es anamnesis, no examen; un tórax normal en un fumador no descarta obstrucción. Tercera: la reproducibilidad es mediocre donde se ha medido —κ 0,49 para la matidez cardíaca— y en la serie de Straus simplemente no se evaluó, limitación que los propios autores declaran.

Una advertencia sobre el modelo de Straus: antecedente + sibilancias + TEF prolongado alcanza una LR muy alta, pero el artículo informa 59 en resultados y 33 en el resumen, y el área bajo la curva cae de 0,86 a 0,70 al excluir a los pacientes que ya conocían su diagnóstico. Buena parte del rendimiento del «examen» proviene, entonces, de que el paciente nos cuenta el diagnóstico que ya tenía.

Esa humildad es la que fija GOLD 2026: define la EPOC por síntomas respiratorios crónicos debidos a alteraciones de vías aéreas o alvéolos que causan obstrucción persistente y a menudo progresiva, y exige FEV1/FVC posbroncodilatador menor de 0,7 para confirmarla. Reconoce además dos condiciones precursoras: la pre-EPOC, con lesiones estructurales o alteraciones fisiológicas pero cociente igual o mayor de 0,7, y el patrón PRISm, con cociente normal y espirometría anormal. Ninguna se reconoce con el examen físico. En el primer nivel latinoamericano, donde el espirómetro suele estar a una referencia de distancia, el examen cumple un papel concreto: priorizar a quién se le gestiona la espirometría primero, no sustituirla.

Errores frecuentes

• Diagnosticar EPOC sin espirometría. Ningún signo ni combinación de signos sustituye el cociente posbroncodilatador; el sobrediagnóstico clínico condena a tratamiento inhalado crónico a pacientes sin obstrucción.
• Cronometrar el TEF sobre el tórax. El ruido traqueal persiste cuando el torácico ya se extinguió; auscultando el tórax se acortan artificialmente los segundos y se pierde el umbral de 9.
• Promediar los intentos del TEF. Se conserva el esfuerzo más corto, igual que en espirometría se toma el mejor. Promediar diluye el dato con los intentos submáximos.
• Anotar «crepitantes» sin cronología. Protoinspiratorios y gruesos apuntan a EPOC con LR+ 14,6; teleinspiratorios y finos apuntan a fibrosis o congestión. Sin el momento del ciclo, el hallazgo no vale.
• Leer la ausencia de sibilancias como ausencia de obstrucción. Con sensibilidad del 35%, dos tercios de los obstruidos no silban; en crisis grave el silencio auscultatorio es lo alarmante.
• Confiar en el tórax en tonel. Es el signo que más se enseña y uno de los que menos discrimina: no figura entre los hallazgos con rendimiento publicado útil.

Caso clínico: disnea en paciente cardiometabólico y fumador

Varón de 61 años, diabetes tipo 2 de 11 años, hipertensión tratada, IMC 31. Fumador de 1 paquete diario desde los 20 años (41 paquetes-año). Acude por disnea de esfuerzo progresiva de ocho meses, atribuida en dos consultas previas a «sobrepeso y descondicionamiento». No refiere diagnóstico respiratorio previo. Al examen: FR 22/min, SpO₂ 93% al aire ambiente, PA 142/86 mmHg. Se contraen los escalenos en reposo y espira con labios fruncidos. Las manos sobre los rebordes costales convergen en inspiración (signo de Hoover presente) y la matidez precordial está abolida. El TEF cronometrado en tráquea es de 11 segundos. Murmullo vesicular globalmente disminuido, crepitantes gruesos protoinspiratorios en ambas bases, sin sibilancias. Yugulares no ingurgitadas, sin edema, sin tercer ruido.

Razonamiento. La probabilidad pretest ya era intermedia por 41 paquetes-año (LR 3,3) y disnea de esfuerzo. El examen aporta tres hallazgos confirmatorios que se acumulan: TEF de 11 segundos (LR 6,7), ausencia de matidez cardíaca (LR+ 16) y crepitantes protoinspiratorios (LR+ 14,6). Nótese que la regla de 2 de 3 no aplica aquí: cumple solo el murmullo disminuido, porque no llega a 70 paquetes-año ni tiene diagnóstico previo. Todo el peso recae en el TEF y la percusión. La ausencia de sibilancias no resta nada, porque su LR− es 0,8. La conducta no es añadir maniobras: es solicitar espirometría con broncodilatador, que confirmó FEV1/FVC de 0,58. La ausencia de signos congestivos —yugulares normales, sin S3— orientó desde el inicio contra la causa cardíaca, distinción que se desarrolla en los perfiles hemodinámicos de la insuficiencia cardíaca. Lo que cambió el curso del paciente no fue un signo nuevo, sino dejar de atribuir la disnea al IMC.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa el signo de Hoover?

Significa que el diafragma está aplanado por hiperinsuflación y, al contraerse, tracciona hacia dentro las costillas inferiores en lugar de expandirlas. Indica atrapamiento aéreo y su frecuencia aumenta con la gravedad de la obstrucción. La cifra habitualmente citada es sensibilidad del 58% y especificidad del 86%, procedente del trabajo de García-Pachón.

¿Cómo se mide el tiempo espiratorio forzado?

Con la membrana del estetoscopio sobre la tráquea cervical, se pide inspiración máxima y espiración forzada con boca abierta, y se cronometra hasta que el ruido traqueal cesa. Se repite y se conserva el intento más corto. Más de 9 segundos da LR 6,7; menos de 6 segundos, LR 0,6.

¿Se puede diagnosticar EPOC sin espirometría?

No. GOLD 2026 considera obligatoria la espirometría con FEV1/FVC posbroncodilatador menor de 0,7. El examen físico puede elevar la probabilidad hasta LR+ 33,5 con la regla de 2 de 3, pero no distingue EPOC de pre-EPOC ni de PRISm, y los signos aparecen cuando la función ya está muy comprometida.

¿Por qué un paciente con EPOC grave puede no tener sibilancias?

Porque la sibilancia requiere flujo suficiente para hacer oscilar la pared bronquial. Cuando la obstrucción es tan severa que el flujo cae, el silbido desaparece y aparece el tórax silencioso. Es un signo de gravedad, no de mejoría: la sensibilidad de las sibilancias para obstrucción es de apenas 35%.

¿Qué signos del examen físico indican atrapamiento aéreo?

Los de hiperinsuflación: ausencia de matidez cardíaca a la percusión (LR+ 16), signo de Hoover, espiración prolongada con labios fruncidos, murmullo vesicular globalmente disminuido, excursión diafragmática reducida y uso de músculos accesorios en reposo. El tórax en tonel, pese a su fama, discrimina mal.

Conclusión

Mañana en consulta, tres cambios concretos. Uno: incorpore el cronómetro. Mida el tiempo espiratorio forzado sobre la tráquea en todo fumador con disnea; es gratis, dura diez segundos y un valor mayor de 9 es el mejor signo aislado que tenemos. Dos: deje de buscar el tórax en tonel y busque la ausencia de matidez cardíaca y el signo de Hoover; gradúe siempre la intensidad del murmullo, porque es el tercer componente de la regla que lleva la LR+ a 33,5. Tres: cuando el examen apunte a obstrucción, no acumule más signos: gestione la espirometría. El examen físico de la EPOC no diagnostica la enfermedad; decide a quién se estudia primero, y en nuestro medio esa priorización define quién llega al espirómetro este mes y quién el año que viene. Para el marco general, revise el pilar de semiología respiratoria y examen físico del tórax; y si ya hay falla derecha, el desarrollo está en cor pulmonale y la semiología de la falla derecha.

Referencias

• Straus SE, McAlister FA, Sackett DL, Deeks JJ. Accuracy of history, wheezing, and forced expiratory time in the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med. 2002;17:684-688. Journal of General Internal Medicine
• Shellenberger RA, Balakrishnan B, Avula S, Ebel A, Shaik S. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleve Clin J Med. 2017;84(12):943-950. Cleveland Clinic Journal of Medicine
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2026 Report. GOLD 2026, informe y guía de bolsillo
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 Report (documento completo, v1.3). PDF del informe GOLD 2026
• Signo de Hoover: caso clínico y cifras de rendimiento citadas a partir de García-Pachón E, Chest 2002;122:651-655. CMAJ. 183(2):E133. Canadian Medical Association Journal
• Corrección al artículo de Shellenberger et al. (terminología de reflujo abdominoyugular; no afecta las cifras de EPOC). Cleve Clin J Med. 2018;85(4). Cleveland Clinic Journal of Medicine

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com