Relación aldosterona-renina en el tamizaje de hipertensión | Endocrinología · Día 42

Programa de Endocrinología · R1 · Día 42 de 1 095 · Bloque: Pruebas dinámicas y su interpretación

El hiperaldosteronismo primario es la causa endocrina más frecuente de hipertensión y una de las menos buscadas. La mayoría de los pacientes no tiene hipopotasemia, no tiene un tumor visible y llega a nosotros con la etiqueta de «hipertensión esencial difícil». La relación aldosterona-renina es la puerta de entrada: barata en comparación con lo que evita, pero fácil de malinterpretar si no se conocen los fármacos, el potasio y las unidades. Con la guía de la Endocrine Society de 2025, además, cambió la pregunta de a quién tamizar: la respuesta ahora es a todos los hipertensos.

Lo esencial

• La guía de la Endocrine Society 2025 sugiere tamizar hiperaldosteronismo primario en todas las personas con hipertensión, no solo en grupos de alto riesgo.
• El tamizaje es aldosterona más renina (actividad de renina plasmática o concentración directa de renina) y potasio sérico.
• Tamizaje positivo: renina suprimida (ARP ≤ 1 ng/mL/h o CDR ≤ 8,2 mU/L) con aldosterona ≥ 10 ng/dL por inmunoensayo (≥ 7,5 ng/dL por espectrometría de masas). La relación aldosterona/ARP mayor de 20 (ng/dL por ng/mL/h) apoya el resultado.
• Se puede tamizar sin suspender IECA, ARA II ni diuréticos. Los betabloqueadores y los agonistas alfa-2 centrales bajan la renina y producen falsos positivos.
• Corrija la hipopotasemia antes de medir: el potasio bajo frena la secreción de aldosterona y genera falsos negativos.
• Un tamizaje positivo no es diagnóstico. Según el perfil, sigue una prueba de supresión o se pasa directo a lateralizar.

Por qué vale la pena buscarlo

El exceso de aldosterona no solo sube la presión. A igual nivel de presión arterial, los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen más fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertrofia ventricular y daño renal que los hipertensos esenciales. El metaanálisis de Monticone y colaboradores lo mostró con claridad en 2018, y explica por qué la guía de 2025 considera que el beneficio de encontrarlo justifica tamizar de forma amplia. El tratamiento específico, con antagonista mineralocorticoide o suprarrenalectomía unilateral cuando la enfermedad lateraliza, corrige un mecanismo que los antihipertensivos convencionales solo tapan.

La fisiología que sostiene la prueba es simple. En el hipertenso esencial, la renina y la aldosterona van de la mano. En el hiperaldosteronismo primario, la aldosterona se produce de forma autónoma, retiene sodio, expande el volumen y apaga la renina. El patrón que se busca es justamente ese desacople: aldosterona inapropiadamente normal o alta con renina suprimida.

A quién tamizar

La recomendación de 2025 es condicional y con certeza baja, pero es explícita: en todas las personas con hipertensión. La guía de 2016 lo limitaba a grupos de alto riesgo, que siguen siendo los primeros en la fila cuando los recursos no alcanzan para todos:

• Hipertensión resistente o que requiere cuatro o más fármacos.
• Hipertensión con hipopotasemia, espontánea o inducida por diuréticos.
• Hipertensión con incidentaloma suprarrenal.
• Hipertensión con apnea del sueño o fibrilación auricular.
• Hipertensión de inicio temprano o con antecedente familiar de hipertensión o accidente cerebrovascular a edad temprana.
• Familiares de primer grado de pacientes con hiperaldosteronismo primario.

Cómo pedir la prueba para que sirva

La muestra se toma de preferencia a media mañana, con el paciente levantado desde hace al menos dos horas y sentado entre 5 y 15 minutos antes de la extracción. La dieta debe ser libre en sodio, sin restricción. Se mide en la misma muestra aldosterona, renina (ARP o CDR, según lo que procese el laboratorio) y potasio.

Antes de pedirla, revise tres cosas: el potasio, los fármacos y el laboratorio. Si el potasio está bajo, repóngalo hasta el rango normal y luego mida. Si el paciente recibe betabloqueadores o clonidina, sepa que un resultado positivo puede ser falso. Y pregunte al laboratorio si mide la renina como actividad (ng/mL/h) o como concentración directa (mU/L o pg/mL), y si la aldosterona va por inmunoensayo o por espectrometría de masas: los puntos de corte cambian.

Cómo interpretar el resultado

La guía de 2025 pone el acento en dos condiciones que deben cumplirse juntas: renina suprimida y aldosterona por encima de un mínimo. La relación aldosterona-renina se usa como apoyo, no como número aislado. Esto corrige un error clásico: con renina muy baja, el cociente sale alto aunque la aldosterona sea baja, y se rotula como positivo a un hipertenso de renina baja que no tiene hiperaldosteronismo.

Cifras que se usan de verdad

Parámetro	Punto de corte (Endocrine Society 2025)	Comentario
Renina suprimida	ARP ≤ 1 ng/mL/h o CDR ≤ 8,2 mU/L	Condición necesaria para un tamizaje positivo
Aldosterona mínima	≥ 10 ng/dL (277 pmol/L) por inmunoensayo; ≥ 7,5 ng/dL (208 pmol/L) por LC-MS/MS	Con renina suprimida, define tamizaje positivo
Relación aldosterona/ARP	> 20 (ng/dL ÷ ng/mL/h) por inmunoensayo	Con LC-MS/MS el corte es alrededor de 25 % menor
Relación aldosterona/CDR	> 70 (pmol/L ÷ mU/L) por inmunoensayo	Use el corte del propio laboratorio si lo tiene
Zona gris	Renina suprimida con aldosterona 5–10 ng/dL (inmunoensayo)	Repetir la prueba
Posible falso positivo por betabloqueador	Aldosterona 10–15 ng/dL (inmunoensayo) o 7,5–10 ng/dL (LC-MS/MS)	Por encima de estos valores, el diagnóstico es probable aunque reciba betabloqueador
Producción franca, independiente de renina	ARP < 0,2 ng/mL/h o CDR < 2 mU/L con aldosterona > 20 ng/dL (inmunoensayo) o > 15 ng/dL (LC-MS/MS)	Se puede omitir la prueba de supresión

Unidades y conversiones

• Aldosterona: 1 ng/dL = 27,7 pmol/L. Un valor de 10 ng/dL equivale a 277 pmol/L.
• Renina: una ARP de 1 ng/mL/h corresponde aproximadamente a una CDR de 8,2 mU/L, que es la equivalencia que usa la guía para sus umbrales.
• Por eso una relación de 20 en unidades convencionales (ng/dL ÷ ng/mL/h) equivale a casi 70 en unidades del sistema internacional con renina directa (pmol/L ÷ mU/L).

Dos ejemplos de guardia

Mujer de 46 años, hipertensa con tres fármacos (amlodipino, losartán, hidroclorotiazida) y potasio de 3,4 mmol/L. Aldosterona 18 ng/dL, ARP 0,3 ng/mL/h. Relación 60. Renina suprimida a pesar de tres fármacos que tienden a subirla, aldosterona claramente alta. Es un tamizaje positivo convincente: los fármacos jugaban en contra del resultado y aun así salió. Se repone potasio y se refiere a endocrinología para definir confirmación y lateralización.

Varón de 68 años, hipertenso con bisoprolol y enfermedad renal crónica. Aldosterona 7 ng/dL, ARP 0,2 ng/mL/h. Relación 35. El cociente «sale positivo», pero la aldosterona está por debajo de 10 ng/dL y la renina puede estar baja por el betabloqueador, la edad y la nefropatía. No es un tamizaje positivo según la guía de 2025: corresponde repetir, de ser posible tras ajustar el betabloqueador, antes de etiquetar a nadie.

Fármacos y situaciones que alteran la prueba

Uno de los cambios más prácticos de 2025 es permitir el tamizaje inicial con el tratamiento que el paciente ya tiene, incluidos IECA, ARA II, diuréticos y antagonistas mineralocorticoides. La lógica: estos fármacos suben la renina, así que si la renina sale suprimida a pesar de ellos, el resultado es todavía más convincente. El problema son los falsos negativos y los falsos positivos, que conviene tener a la mano.

Efecto	Fármaco o situación	Mecanismo
Falso positivo	Betabloqueadores, clonidina, metildopa	Suprimen la renina
Falso positivo	AINE	Retención de sodio, renina baja
Falso positivo	Edad avanzada, enfermedad renal crónica	Renina baja de base
Falso positivo (con CDR)	Anticonceptivos con estrógenos, fase lútea	Baja la concentración directa de renina
Falso negativo	Antagonistas mineralocorticoides, amilorida, triamtereno, diuréticos	Suben la renina
Falso negativo	IECA, ARA II, dihidropiridinas	Suben la renina
Falso negativo	Hipopotasemia, dieta muy baja en sodio, embarazo	Baja la aldosterona o sube la renina
Falso negativo	Hipertensión maligna, estenosis de arteria renal	Hiperaldosteronismo secundario con renina alta

Cuando el primer resultado no es concluyente y la sospecha persiste, la guía considera ideal repetir con los fármacos interferentes retirados, si es seguro: unas 4 semanas sin antagonistas mineralocorticoides, amilorida, triamtereno y otros diuréticos; unas 2 semanas sin IECA ni ARA II; y alrededor de 2 semanas sin betabloqueadores ni agonistas alfa-2 si el problema fue un positivo dudoso. Mientras tanto, la presión se controla con fármacos de poco efecto sobre el eje, como verapamilo de liberación prolongada, hidralazina o doxazosina. Nunca retire un antagonista mineralocorticoide en un paciente con riesgo de hipertensión descontrolada o hipopotasemia grave solo para tener un número más limpio.

Después del tamizaje positivo

1. Producción franca (renina muy suprimida, aldosterona muy alta, a menudo con hipopotasemia): se puede omitir la prueba de supresión y pasar a lateralizar si el paciente es candidato a cirugía.
2. Probabilidad intermedia: prueba de supresión de aldosterona. La infusión salina en posición sentada (2 L de suero fisiológico en 4 horas) es la más usada; otras opciones son la sobrecarga oral de sodio, la prueba de captopril y la de fludrocortisona.
3. Si la confirmación no cambiaría la conducta, porque el paciente no quiere o no puede operarse, se puede iniciar directamente tratamiento médico específico.
4. Lateralización: tomografía suprarrenal y muestreo venoso suprarrenal antes de decidir cirugía. La tomografía sola no basta para indicar suprarrenalectomía.
5. Ante adenoma suprarrenal, la guía sugiere además una prueba de supresión con dexametasona, por la posibilidad de cosecreción de cortisol.

En el tratamiento médico, la guía prefiere la espironolactona sobre otros antagonistas mineralocorticoides por costo y disponibilidad, y a los antagonistas mineralocorticoides sobre la amilorida o el triamtereno. Una dosis inicial habitual es 12,5 a 25 mg al día, que se titula según presión, potasio y función renal. La meta bioquímica que propone la guía es subir la renina desde su valor basal: si la renina sigue suprimida y la presión no se controla, el bloqueo es insuficiente.

Perlas y errores frecuentes

• Esperar la hipopotasemia para sospecharlo. La mayoría de los pacientes tiene potasio normal.
• Medir con el potasio bajo. Primero reponga, luego mida.
• Interpretar solo el cociente. Sin renina suprimida y aldosterona por encima del mínimo, un cociente alto no es un tamizaje positivo.
• Suspender todos los antihipertensivos antes del primer tamizaje. Ya no es necesario y expone al paciente a crisis hipertensivas.
• Olvidar el betabloqueador. Es la causa más común de falso positivo.
• Mezclar unidades: aplicar el corte de 20 a un resultado en pmol/L con renina directa, o el de 70 a uno en ng/dL con actividad de renina.
• Indicar cirugía con solo una tomografía. Los nódulos no funcionantes son frecuentes después de los 40 años y la enfermedad puede ser bilateral.

En nuestro medio

En el Perú, la aldosterona y la renina no están disponibles en todos los hospitales públicos y muchas veces se procesan en laboratorios de referencia de Lima o en laboratorios privados, con costo para el paciente. El muestreo venoso suprarrenal se realiza en pocos centros. Con esa realidad, tamizar a todos los hipertensos es una meta, no la práctica de mañana. Lo razonable es empezar por los grupos de mayor rendimiento (hipertensión resistente, hipopotasemia, incidentaloma, fibrilación auricular, apnea del sueño) y no dejar pasar al hipertenso joven con potasio en el límite bajo. La espironolactona está en el petitorio nacional y es barata; si el tamizaje es claramente positivo y el paciente no es candidato a cirugía, el tratamiento médico puede iniciarse sin esperar un estudio de lateralización que quizás nunca llegue.

Qué dice la guía

La guía de práctica clínica de la Endocrine Society de 2025 (Adler y colaboradores) sugiere tamizar a todas las personas con hipertensión con aldosterona, renina y potasio; permite el tamizaje inicial sin suspender la mayoría de los antihipertensivos; define el tamizaje positivo por renina suprimida y aldosterona mínima; reserva las pruebas de supresión para los casos de probabilidad intermedia; recomienda tomografía y muestreo venoso suprarrenal antes de decidir cirugía; y prefiere la espironolactona como antagonista mineralocorticoide, titulada para elevar la renina. Todas sus recomendaciones son condicionales, con certeza baja o muy baja, lo que refleja una evidencia todavía limitada más que una duda sobre el beneficio de encontrar la enfermedad.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Endocrinología. Ayer revisamos la supresión de GH con glucosa oral en acromegalia, otra prueba basada en la misma idea: demostrar que una hormona no se frena cuando debería. Mañana, día 43, toca la prueba de ayuno prolongado supervisado para el estudio de la hipoglucemia.

Referencias

1. Adler GK, Stowasser M, Correa RR, et al. Primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(9):2453-95. doi: 10.1210/clinem/dgaf284
2. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad MH, Reincke M, Shibata H, et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1889-916. doi: 10.1210/jc.2015-4061
3. Sureshkumar NB, Linz MO, Rao PPR, Correa R. Primary aldosteronism: interpreting the 2025 Endocrine Society clinical practice guideline update. Cleve Clin J Med. 2026;93(9):515-22. doi: 10.3949/ccjm.93a.25107
4. Monticone S, D’Ascenzo F, Moretti C, Williams TA, Veglio F, Gaita F, et al. Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(1):41-50. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30319-4

Si trabaja con hipertensos, este es uno de los temas del programa que más cambia la práctica. Suscríbase al sitio para recibir cada día del programa y compártalo con su servicio.