Clic de eyección sistólico y válvula aórtica bicúspide | Cardiología · Día 43

Programa de Cardiología · R1 · Día 43 de 1 095 · Bloque: Semiología: ruidos y soplos

Un joven de 22 años llega a un examen preocupacional. Presión normal, asintomático, hace deporte. Al auscultar, justo después del primer ruido, aparece un sonido seco y agudo, como si el S1 tuviera eco, seguido de un soplo sistólico corto y suave en el foco aórtico. Muchos lo anotarían como «S1 desdoblado, soplo funcional» y firmarían el apto. Ese chasquido temprano puede ser la única pista clínica de una válvula aórtica bicúspide, la cardiopatía congénita más frecuente del adulto y una de las pocas que se pueden sospechar con el estetoscopio décadas antes de que dé problemas.

Lo esencial

• El clic de eyección es un ruido agudo, protosistólico, que aparece unos 40 a 80 ms después del S1, cuando empieza la eyección. Se oye mejor con el diafragma.
• El clic aórtico se oye en el ápex y en el foco aórtico y no cambia con la respiración. El pulmonar se oye en el segundo espacio intercostal izquierdo y disminuye con la inspiración.
• En un adulto joven, un clic de eyección aórtico sugiere válvula bicúspide con velos todavía móviles. Cuando la válvula se calcifica, el clic desaparece.
• Distinguirlo de un S1 desdoblado es difícil incluso para expertos: en un estudio con cardiólogos pediatras, el acierto fue peor que el azar. Ante la duda, ecocardiograma.
• La válvula bicúspide afecta al 0,5 a 2 % de la población, predomina en varones y se asocia a dilatación de la aorta, coartación y endocarditis. El diagnóstico obliga a medir la aorta y a estudiar a los familiares de primer grado.
• Umbral quirúrgico de la aorta en la bicúspide: 55 mm en general, 50 mm con factores de riesgo o fenotipo de raíz, y 45 mm si de todas formas se va a operar la válvula.

De dónde sale el clic

Durante la contracción isovolumétrica, el ventrículo izquierdo sube su presión con todas las válvulas cerradas. Cuando supera la presión aórtica, la válvula se abre. En una válvula tricúspide normal los velos se pliegan contra la pared de la aorta sin ruido. En una bicúspide, los velos fusionados no pueden plegarse del todo: se abren en forma de cúpula («doming») y frenan de golpe al alcanzar su máxima excursión. Esa tensión brusca de un tejido todavía flexible genera una vibración de alta frecuencia, que es el clic.

Hay un segundo mecanismo, vascular: la distensión súbita de una raíz aórtica dilatada al recibir el volumen sistólico. Por eso puede oírse un clic de eyección en hipertensión de larga data, en dilatación de la aorta ascendente o en estados hiperdinámicos, sin que la válvula sea bicúspide. Este clic vascular suele ser algo más tardío y menos nítido que el valvular.

De este mecanismo se derivan dos consecuencias clínicas. La primera: el clic indica que la obstrucción, si existe, es valvular. En la estenosis subaórtica o supravalvular no hay clic. La segunda: el clic necesita una válvula móvil. A medida que los velos se fibrosan y se calcifican, el clic se atenúa y termina por desaparecer. En el adulto mayor con estenosis aórtica calcificada grave no se espera oírlo, y su desaparición en un paciente al que antes se le oía puede reflejar progresión de la enfermedad.

Cómo se oye y dónde buscarlo

El clic de eyección aórtico tiene tres rasgos que conviene buscar a propósito:

• Momento: muy temprano en la sístole, pegado al S1 pero separado de él por un intervalo corto, perceptible como un «ta-tlac».
• Tono: agudo, seco, de alta frecuencia. Se capta con el diafragma presionado firmemente; con la campana se pierde.
• Localización: se transmite bien al ápex, donde a menudo se oye mejor que en el foco aórtico, y también en el borde esternal izquierdo y el segundo espacio intercostal derecho. No varía con la respiración.

Con el paciente en decúbito supino y luego sentado e inclinado hacia delante, recorra con el diafragma el foco aórtico, el borde esternal izquierdo y el ápex. Pida que respire con normalidad y fíjese si el sonido cambia con la inspiración: el clic aórtico se mantiene; el pulmonar se debilita o desaparece. Palpar el pulso carotídeo al mismo tiempo ayuda: el clic coincide con el inicio del ascenso del pulso, mientras que el S4 lo precede.

El clic pulmonar, la excepción respiratoria

Casi todos los fenómenos del lado derecho aumentan con la inspiración. El clic de eyección pulmonar hace lo contrario. Con la inspiración aumenta el retorno venoso y la presión diastólica del ventrículo derecho, y la contracción auricular derecha abre parcialmente la válvula pulmonar estenótica antes de la sístole. Cuando llega la contracción ventricular, la válvula ya está «a medio camino» y no se produce el freno brusco que genera el ruido. En espiración el clic es nítido. Se oye en el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo y es típico de la estenosis pulmonar valvular congénita y de la hipertensión pulmonar con arteria pulmonar dilatada.

El diagnóstico diferencial en la sístole temprana

Tres sonidos se confunden con el clic de eyección aórtico, y conviene tener claras sus diferencias:

Sonido	Momento	Dónde se oye mejor	Tono	Respiración y maniobras
Clic de eyección aórtico	Protosistólico, 40–80 ms tras S1	Ápex y foco aórtico	Agudo (diafragma)	No cambia con la respiración
Clic de eyección pulmonar	Protosistólico	2.º–3.er espacio intercostal izquierdo	Agudo	Disminuye o desaparece en inspiración
S1 desdoblado (M1-T1)	Dos componentes muy próximos, 20–30 ms	Foco tricuspídeo, borde esternal izquierdo bajo	Similar en ambos componentes	Puede acentuarse con la inspiración; se pierde en el ápex
S4 seguido de S1	Presistólico, antes del S1	Ápex, decúbito lateral izquierdo	Grave (campana)	Precede al pulso carotídeo; se atenúa con presión firme del diafragma
Clic mesosistólico (prolapso mitral)	Meso o telesistólico	Ápex	Agudo	Se adelanta al ponerse de pie o con Valsalva; se retrasa en cuclillas

El error más común es confundir el clic con un S1 desdoblado. Una pista práctica: el componente tricuspídeo del S1 se oye en el borde esternal izquierdo bajo y se apaga hacia el ápex. Si el «segundo componente» se oye con claridad en el ápex o en el foco aórtico, probablemente es un clic. Si al presionar el diafragma desaparece el primer componente, probablemente era un S4.

Ahora la parte incómoda. Hoeting y colaboradores pidieron a 21 cardiólogos pediatras que clasificaran grabaciones de clics de bicúspide y de S1 desdoblados benignos. Acertaron el 38 % de los clics y el 41 % de los desdoblamientos, con un kappa global negativo: peor que adivinar. La experiencia no mejoró el rendimiento. La lección no es abandonar la auscultación, sino usarla para lo que sirve: detectar que hay algo distinto en la sístole temprana y pedir un ecocardiograma, en lugar de pretender un diagnóstico de certeza con el oído.

La válvula aórtica bicúspide en la práctica

La válvula bicúspide está presente en el 0,5 a 2 % de los nacidos vivos y es unas tres veces más frecuente en varones. En la mayoría de los casos se debe a la fusión de dos velos, con un rafe que marca la comisura que nunca se separó; la fusión de los velos coronarios derecho e izquierdo es la forma más común. Alrededor de uno de cada diez pacientes tiene un familiar de primer grado afectado. La prevalencia es mucho mayor en el síndrome de Turner y en la coartación de aorta, donde la mitad o más de los pacientes tienen una bicúspide asociada.

No es solo una enfermedad de la válvula: es una valvulo-aortopatía. El tejido de la aorta ascendente tiene alteraciones estructurales propias, y la dilatación de la aorta puede progresar aunque la válvula funcione bien o ya se haya reemplazado. Las guías distinguen dos fenotipos aórticos principales: el ascendente, más frecuente, con dilatación de la aorta tubular por encima de la unión sinotubular; y el de raíz, con dilatación de los senos de Valsalva, menos frecuente pero de peor pronóstico, con crecimiento más rápido y más disecciones.

Historia natural

• Estenosis aórtica: es la complicación más frecuente. Aparece una o dos décadas antes que en la válvula tricúspide, a menudo entre los 50 y 60 años. En países como los nuestros, una estenosis aórtica grave en un paciente de 50 años debe hacer pensar primero en bicúspide.
• Insuficiencia aórtica: más frecuente en jóvenes, por prolapso del velo fusionado, dilatación de la raíz o endocarditis.
• Endocarditis infecciosa: el riesgo es claramente mayor que en la población general, y con frecuencia se complica con abscesos perivalvulares.
• Disección aórtica: el riesgo relativo es alto, pero el absoluto es bajo. En la cohorte de Olmsted County seguida por Michelena, la incidencia de disección fue de 3,1 por 10 000 pacientes-año, unas ocho veces la de la población general ajustada por edad, y concentrada en quienes ya tenían aorta dilatada.

Lo que acompaña al clic en la exploración

Con una válvula que todavía funciona bien, el clic suele ir seguido de un soplo sistólico eyectivo corto, de pico temprano y poca intensidad, por la turbulencia que genera un orificio asimétrico. A medida que se instala una estenosis, el soplo se hace más rudo, su pico se desplaza hacia la segunda mitad de la sístole, el componente aórtico del S2 se debilita y el pulso carotídeo se vuelve lento y pequeño. El clic, mientras tanto, se apaga. Si aparece insuficiencia, se suma un soplo diastólico decreciente, mejor audible en el borde esternal izquierdo con el paciente sentado e inclinado hacia delante en espiración.

En todo paciente con sospecha de bicúspide hay que buscar la coartación: presión arterial en ambos brazos y en una pierna, palpación simultánea del pulso radial y femoral para detectar retraso, y auscultación de la región interescapular. Una hipertensión en un joven con clic de eyección y pulsos femorales débiles es coartación hasta que se demuestre lo contrario.

Qué hacer cuando lo oye

1. Documente el hallazgo con precisión: momento, foco, tono, variación respiratoria y soplos acompañantes. «Clic protosistólico en ápex que no varía con la respiración» orienta mucho más que «S1 desdoblado».
2. Mida la presión en ambos brazos y en una pierna, y busque retraso radiofemoral.
3. Pida un ecocardiograma transtorácico. En el eje corto paraesternal, la apertura sistólica en «boca de pez» con dos comisuras confirma la bicúspide; en el eje largo se ve la cúpula sistólica y un cierre excéntrico. El informe debe incluir la función valvular y los diámetros de la aorta en el anillo, los senos de Valsalva, la unión sinotubular y la aorta ascendente.
4. Si el ecocardiograma no permite ver bien la aorta ascendente, o si mide 45 mm o más, complete con tomografía sincronizada con el electrocardiograma o resonancia, que además permiten descartar coartación.
5. Ofrezca ecocardiograma a padres, hermanos e hijos.
6. Controle la presión arterial con las metas habituales. Ningún fármaco ha demostrado frenar el crecimiento de la aorta en la bicúspide, pero la hipertensión no controlada es un factor de riesgo de disección que sí se puede corregir.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Situación	Cifra o conducta	Fuente
Prevalencia de la válvula bicúspide	0,5–2 %; varón:mujer ≈ 3:1	ESC 2024; series poblacionales
Intervalo S1–clic	40–80 ms	Semiología clásica
Cirugía de aorta, regla general	Diámetro ≥ 55 mm	ACC/AHA 2022; ESC 2024
Cirugía con factores de riesgo	50–54 mm si hay antecedente familiar de disección, crecimiento ≥ 3 mm/año, coartación, hipertensión no controlada o fenotipo de raíz	ACC/AHA 2022; ESC 2024
Fenotipo de raíz	Cirugía desde 50 mm	ESC 2024
Reemplazo de aorta durante cirugía valvular	Aorta ≥ 45 mm	ACC/AHA 2022; ESC 2024
Aorta > 40 mm sin indicación quirúrgica	Imagen al año; si estable, cada 2–3 años; más seguido desde 45 mm o con crecimiento rápido	ESC 2024
Familiares de primer grado	Ecocardiograma de cribado	ACC/AHA 2022; ESC 2024
Disección en bicúspide	3,1 por 10 000 pacientes-año	Michelena, JAMA 2011

Algunas situaciones especiales

Deporte. La mayoría de los jóvenes con bicúspide sin disfunción valvular significativa y con aorta normal pueden hacer deporte competitivo. Cuando la aorta está dilatada, se desaconsejan los deportes de alta intensidad estática o de contacto, y la decisión se individualiza según el diámetro y el fenotipo.

Embarazo. Una aorta de 50 mm o más antes de la gestación suele justificar cirugía previa. Con aortas menores, el embarazo requiere control ecocardiográfico por trimestre y manejo en un centro con cirugía cardiaca.

Endocarditis. Aunque el riesgo es mayor, la bicúspide aislada no entra en el grupo de alto riesgo de las guías actuales, de modo que la profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales no está indicada de rutina. Lo que sí está indicado es la higiene oral rigurosa y los controles dentales periódicos, y no subestimar una fiebre sin foco en estos pacientes: hemocultivos antes de cualquier antibiótico.

Estenosis grave en bicúspide. La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías mantiene la cirugía de reemplazo valvular como opción principal, sobre todo en pacientes jóvenes o con aortopatía que también requiere reparación. El implante transcatéter queda para pacientes con riesgo quirúrgico aumentado y anatomía favorable, con una recomendación débil. La anatomía de la bicúspide (rafe calcificado, anillo elíptico, aorta dilatada) complica el anclaje de la prótesis.

Perlas y errores frecuentes

• Escribir «S1 desdoblado» en un joven con un sonido agudo que se oye con claridad en el ápex. El desdoblamiento del S1 es un fenómeno del borde esternal izquierdo bajo.
• Llamar «soplo funcional» a un soplo sistólico precedido de clic. Un soplo inocente no tiene clic.
• Esperar oír el clic en un adulto mayor con estenosis aórtica calcificada. Su ausencia no descarta una bicúspide en ese contexto.
• Quedarse con el ecocardiograma que dice «válvula bicúspide, función conservada» sin diámetros de la aorta ascendente.
• Olvidar la coartación: medir la presión solo en el brazo derecho no basta.
• Dar de alta definitiva tras un reemplazo valvular. La aorta puede seguir dilatándose y necesita seguimiento.
• No ofrecer estudio a los familiares de primer grado.

En nuestro medio

En gran parte de Latinoamérica el ecocardiograma no está disponible en el primer nivel y la auscultación sigue siendo el principal filtro. Los exámenes preocupacionales, los certificados de aptitud deportiva y los controles de estudiantes universitarios son oportunidades únicas para detectar bicúspides en personas que no volverán a ver a un médico en años. Un hallazgo bien descrito en la referencia («clic protosistólico apical, soplo eyectivo II/VI, descartar válvula aórtica bicúspide») ayuda al cardiólogo a priorizar. En regiones con fiebre reumática todavía prevalente, también conviene recordar que la estenosis aórtica reumática casi siempre se acompaña de enfermedad mitral, mientras que la bicúspide suele ser aislada.

Qué dice la guía

La guía ACC/AHA 2022 de enfermedad aórtica recomienda ecocardiograma a los familiares de primer grado de pacientes con bicúspide y aortopatía o fenotipo de raíz, y lo considera razonable en todos los demás; fija la cirugía de la aorta en 55 mm, o en 50 a 54 mm con factores de riesgo, y en 45 mm si se opera la válvula. La guía ESC 2024 de enfermedad arterial periférica y aórtica recomienda medir la aorta en varios niveles al diagnóstico, completar con tomografía o resonancia, baja el umbral quirúrgico a 50 mm en el fenotipo de raíz y sugiere considerar el cribado ecocardiográfico de familiares en cualquier paciente con bicúspide. La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías mantiene la cirugía como tratamiento de elección de la estenosis aórtica en la bicúspide del paciente joven.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Cardiología. Ayer revisamos el cuarto ruido cardiaco y su relación con la disfunción diastólica, que es justamente uno de los sonidos con los que se confunde el clic. Mañana, día 44, pasamos a la diástole: el chasquido de apertura mitral en la estenosis mitral reumática.

Referencias

1. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, Augoustides JG, Beck AW, Bolen MA, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the diagnosis and management of aortic disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482. doi: 10.1161/CIR.0000000000001106
2. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, Boc V, Bossone E, Brodmann M, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-700. doi: 10.1093/eurheartj/ehae179
3. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf194
4. Michelena HI, Khanna AD, Mahoney D, Margaryan E, Topilsky Y, Suri RM, et al. Incidence of aortic complications in patients with bicuspid aortic valves. JAMA. 2011;306(10):1104-12. doi: 10.1001/jama.2011.1286
5. Hoeting NM, McCracken CE, McConnell M, Sallee D, Iannucci GJ, Oster ME. Systolic ejection click versus split first heart sound: are our ears deceiving us? Congenit Heart Dis. 2017;12(4):417-20. doi: 10.1111/chd.12460
6. Siliste RN, Siliste C. Physical examination in aortic valve disease: do we still need it in the modern era? E-Journal of Cardiology Practice. 2020;18. Disponible en: escardio.org

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