Procalcitonina en la sospecha de infección bacteriana | Medicina Interna · Día 44

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La procalcitonina no le dice a usted si el paciente tiene una infección bacteriana. Le dice algo más modesto y, bien usado, bastante más útil: cuánta respuesta sistémica de tipo bacteriano hay en ese momento y si esa respuesta está bajando. Quien la pide esperando un «sí» o un «no» termina decepcionado o, peor, dejando sin antibiótico a un paciente con neumonía que llegó a las pocas horas de iniciar los síntomas.

Ayer revisamos la PCR y la VSG. Hoy toca el marcador que más se ha estudiado para decidir cuándo empezar y, sobre todo, cuándo suspender antibióticos.

Lo esencial

• La procalcitonina sube entre 6 y 12 horas después del estímulo bacteriano y tiene una vida media cercana a 24 horas: si la infección está controlada, debería caer más o menos a la mitad cada día.
• Su mejor uso demostrado es suspender antibióticos, no decidir si se inician en un paciente grave. En sepsis o shock séptico, el antibiótico va primero y la procalcitonina después.
• Puntos de corte que se usan en la práctica: en infección respiratoria baja estable, menos de 0,25 ng/mL desaconseja antibiótico; en UCI, valores por debajo de 0,5 ng/mL o una caída de 80 % desde el pico apoyan suspender.
• La Surviving Sepsis Campaign 2021 sugiere usar procalcitonina junto con la evaluación clínica para decidir cuándo suspender (recomendación débil, evidencia baja).
• Falsos positivos clásicos: cirugía reciente, trauma, quemaduras, infarto, enfermedad renal crónica, cáncer metastásico, carcinoma medular de tiroides. Falsos negativos: muestra muy precoz e infecciones localizadas.
• Una sola determinación aislada vale poco. La curva vale mucho.

Qué es y por qué sube

La procalcitonina es el precursor de la calcitonina. En condiciones normales se produce en las células C del tiroides y casi no pasa a la circulación; en sujetos sanos los valores suelen estar por debajo de 0,05-0,1 ng/mL según el ensayo. Durante una infección bacteriana, las endotoxinas y citocinas como IL-1β, TNF-α e IL-6 inducen su síntesis en tejidos que normalmente no la producen: hígado, pulmón, tejido adiposo, músculo. Ahí está la razón de su amplitud: el cuerpo entero se convierte en fábrica.

En las infecciones virales ocurre algo distinto. El interferón gamma frena esa inducción, y por eso la procalcitonina tiende a quedarse baja en una gripe o una COVID-19 no complicada. Esa diferencia biológica es la base de toda su utilidad clínica, y también explica sus límites: cualquier situación que dispare citocinas sin bacteria (cirugía mayor, politrauma, golpe de calor, pancreatitis grave) la sube igual.

Cinética: el dato que más se olvida

Comparada con la PCR, la procalcitonina es más rápida en subir y en bajar. Empieza a elevarse entre 6 y 12 horas después del estímulo bacteriano y su vida media ronda las 24 horas. Dos consecuencias prácticas:

• Si el paciente llegó con 4 horas de fiebre y escalofríos, un valor bajo no descarta nada. Repítala a las 6-24 horas si la sospecha persiste.
• Si el foco está controlado y el antibiótico es adecuado, la curva debería caer de forma franca en 48-72 horas. Una procalcitonina que no baja, o que vuelve a subir, obliga a buscar foco no drenado, germen resistente o una segunda infección.

La PCR, en cambio, tarda más en subir, su pico llega hacia las 36-50 horas y baja más lento. Por eso las dos no son intercambiables, aunque muchos hospitales solo tengan la segunda.

Para qué sirve de verdad

1. Infección respiratoria baja en el paciente estable

Aquí está la mejor evidencia. En neumonía adquirida en la comunidad, exacerbación de EPOC o bronquitis aguda, la procalcitonina ayuda a no iniciar antibióticos innecesarios y a acortar los que se iniciaron. El algoritmo que más se ha usado viene del ensayo ProHOSP:

• Menos de 0,1 ng/mL: se desaconseja con fuerza el antibiótico.
• 0,1 a 0,25 ng/mL: se desaconseja.
• Más de 0,25 ng/mL: se recomienda.
• Más de 0,5 ng/mL: se recomienda con fuerza.
• Durante el seguimiento: suspender si baja de 0,25 ng/mL o cae 80 % desde el pico; suspender con firmeza si baja de 0,1 ng/mL o cae 90 %.

En ProHOSP (1 381 pacientes con infección respiratoria baja) la exposición a antibióticos bajó de 87,7 % a 75,4 %, la duración media pasó de 8,7 a 5,7 días y los efectos adversos de 28,1 % a 19,8 %, sin diferencias en muerte ni ingreso a UCI. La revisión Cochrane de Schuetz y colaboradores (26 ensayos, 6 708 pacientes) encontró unos 2,4 días menos de antibiótico y menor mortalidad a 30 días con el uso guiado por procalcitonina (OR ajustado 0,83).

El contrapunto es ProACT (Huang, NEJM 2018): en servicios de emergencia de Estados Unidos no hubo reducción de antibióticos. El problema fue la adherencia: los médicos ignoraron el resultado en una proporción grande de pacientes con valores bajos. El mensaje no es que la prueba no sirva, sino que si nadie la va a respetar, mejor no pedirla.

Un matiz importante: la guía ATS/IDSA 2019 de neumonía comunitaria recomienda iniciar antibiótico empírico en todo adulto con neumonía confirmada por clínica e imagen, con independencia del valor inicial de procalcitonina. La prueba no reemplaza la radiografía ni el juicio clínico para decidir el inicio en neumonía establecida. Donde aporta es en la duración.

2. Sepsis en UCI: decidir cuándo parar

En el paciente crítico, nadie debería retrasar el antibiótico esperando un resultado. Lo que sí está demostrado es que la procalcitonina seriada ayuda a acortar el tratamiento sin aumentar la mortalidad.

• PRORATA (621 pacientes en UCI): más días libres de antibiótico (14,3 frente a 11,6).
• SAPS (de Jong, 1 575 pacientes): menos exposición a antibióticos y menor mortalidad a 28 días (20 % frente a 25 %) en el grupo guiado.
• ADAPT-Sepsis (Dark y colaboradores, JAMA 2025; 2 760 adultos en 41 hospitales del Reino Unido): el protocolo diario con procalcitonina redujo la duración total del antibiótico de 10,7 a 9,8 días, con mortalidad a 28 días no inferior (20,9 % frente a 19,4 %). El brazo guiado por PCR no redujo la duración.

El protocolo de ADAPT-Sepsis es simple y conviene conocerlo: con procalcitonina mayor de 2,0 µg/L no se da ningún consejo de suspender; entre 0,25 y 2,0 µg/L con caída de al menos 80 % desde el pico, el resultado «apoya suspender»; por debajo de 0,25 µg/L, o entre 0,25 y 2,0 con caída de 90 % o más, «apoya con fuerza suspender». Recuerde que µg/L y ng/mL son la misma unidad.

3. Sospecha de bacteriemia

Valores bajos tienen buen valor predictivo negativo para bacteriemia en contextos de baja prevalencia. Con un corte de 0,5 ng/mL, Hoeboer y colaboradores describieron valores predictivos negativos de 95-98 % según el servicio. Sirve como un dato más para decidir si hemocultivos y antibiótico son urgentes, pero no reemplaza los hemocultivos cuando la clínica es sugestiva.

4. Donde no ayuda o confunde

• Neumonía intrahospitalaria y asociada al ventilador: las guías IDSA/ATS no recomiendan usarla para decidir el inicio.
• Infecciones localizadas (absceso, empiema contenido, osteomielitis, endocarditis subaguda, infección urinaria baja): puede estar normal con infección real.
• Pacientes con inmunosupresión profunda o neutropenia: la evidencia es más débil.
• Fiebre en el posoperatorio inmediato: la cirugía mayor la sube por sí sola en las primeras 24-48 horas. Lo que importa es que baje después.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Situación	Punto de corte o regla	Qué hacer
Infección respiratoria baja, paciente estable	Menor de 0,25 ng/mL (menor de 0,1 con más fuerza)	No iniciar antibiótico; reevaluar en 6-24 h si persiste la sospecha
Infección respiratoria baja, paciente estable	Mayor de 0,25 ng/mL (mayor de 0,5 con más fuerza)	Iniciar antibiótico
Seguimiento en infección respiratoria	Menor de 0,25 ng/mL o caída de 80 % desde el pico	Suspender antibiótico si la clínica mejora
Sepsis en UCI (seguimiento)	Menor de 0,5 ng/mL o caída mayor de 80 %	Considerar suspender
Sepsis en UCI (ADAPT-Sepsis)	Mayor de 2,0 µg/L	No suspender por biomarcador
Enfermedad renal, TFGe 30-60 mL/min/1,73 m²	Corte de 1,06 ng/mL para bacteriemia	Interpretar con corte más alto
Enfermedad renal, TFGe menor de 30	Corte de 2,5 ng/mL para bacteriemia	La procalcitonina basal ya está elevada
Cinética esperada	Vida media cercana a 24 h	Caída de alrededor de 50 % diaria si hay control del foco

Cómo pedirla bien en la sala

Antes de solicitarla, hágase una sola pregunta: ¿qué voy a hacer distinto con el resultado? Si la respuesta es «nada, porque el paciente está en shock y el antibiótico ya va», no la pida para decidir el inicio. Pídala como valor basal para el seguimiento.

Un esquema razonable:

1. Basal al momento de la sospecha.
2. Repetir a las 6-24 horas si el valor inicial es bajo y la clínica sigue siendo sugestiva.
3. En el paciente que recibe antibiótico, control a las 48-72 horas y luego cada 24-48 horas hasta decidir la suspensión.
4. Anotar el pico. La regla del 80 % se calcula desde el pico, no desde el primer valor.

En muchos hospitales públicos de Perú la procalcitonina no está disponible las 24 horas o solo se procesa en el laboratorio central. Si solo puede pedir una o dos determinaciones, guárdelas para el seguimiento del paciente que lleva varios días con antibiótico y en quien dudamos si seguir. Ahí es donde un resultado bajo ahorra días de carbapenémico, flebitis, Clostridioides difficile y resistencia.

Dos pacientes de la guardia

Primer caso. Varón de 68 años con EPOC, tres días de aumento de disnea y del volumen del esputo, sin cambio de color. Saturación 90 % con aire ambiental, radiografía sin consolidación, PCR 38 mg/L, procalcitonina 0,07 ng/mL. La tentación es iniciar amoxicilina con ácido clavulánico «por si acaso». Con un valor por debajo de 0,1 ng/mL, sin esputo purulento y sin infiltrado, el algoritmo desaconseja con fuerza el antibiótico. El manejo correcto es broncodilatador, corticoide sistémico corto y reevaluación. Si a las 24 horas aparece fiebre o el esputo se vuelve purulento, se repite la procalcitonina y se replantea.

Segundo caso. Mujer de 55 años con diabetes, ingresada por pielonefritis complicada con bacteriemia por E. coli sensible. Procalcitonina al ingreso 18 ng/mL; al día 5, con defervescencia y foco urinario sin obstrucción en la ecografía, el valor es 2,9 ng/mL. La caída desde el pico es de 84 %. Esa cifra, sumada a la mejoría clínica, apoya planificar un curso corto en lugar de alargar el antibiótico «hasta que la procalcitonina se normalice». La normalización completa no es el objetivo: la tendencia sí.

Los dos casos muestran lo mismo desde ángulos distintos. En el primero, un valor bajo evita iniciar un antibiótico que no hacía falta. En el segundo, una caída franca permite cerrar un tratamiento que ya cumplió su función. En ninguno de los dos el número decide solo.

¿Y si solo tengo PCR?

Es la situación más común fuera de Lima y en muchos hospitales de segundo nivel. La PCR sigue siendo útil para el seguimiento, pero su cinética más lenta hace que una caída tarde un día o dos más en aparecer. Algunas reglas prácticas: una PCR que no baja al menos a la mitad a las 72 horas de un antibiótico adecuado debe hacerle buscar complicación; una PCR que vuelve a subir tras haber bajado sugiere nueva infección, flebitis o fiebre medicamentosa. Lo que no se puede hacer con la PCR es transportar los cortes de procalcitonina. En ADAPT-Sepsis, el protocolo basado en PCR no acortó el tratamiento, así que no hay un algoritmo equivalente validado.

Perlas y errores frecuentes

• Pedirla en las primeras horas y quedarse tranquilo con un valor bajo. Si el paciente consultó muy pronto, el marcador aún no tuvo tiempo de subir.
• Usar el corte de UCI en el paciente ambulatorio o al revés. Los cortes de 0,25 y 0,5 vienen de poblaciones distintas.
• Olvidar la función renal. En enfermedad renal crónica avanzada y en diálisis los valores basales son más altos. Lo que interpreta es la tendencia.
• No saber que hay causas no infecciosas. Cirugía, trauma, quemaduras, infarto, pancreatitis, golpe de calor, carcinoma medular de tiroides, cáncer de pulmón de células pequeñas, tratamiento con anticuerpos anti-linfocitos T.
• Suspender el antibiótico solo por el número. Las guías hablan de procalcitonina y evaluación clínica. Un paciente con procalcitonina baja pero con foco no drenado sigue necesitando drenaje.
• Pensar que reemplaza el hemocultivo. No lo hace.
• Pedirla a diario sin plan. Sin una regla de suspensión pactada, el resultado no cambia la conducta y solo cuesta dinero.

Qué dice la guía

La Surviving Sepsis Campaign 2021 sugiere, en adultos con sepsis o shock séptico y control adecuado del foco, cuando la duración óptima no está clara, usar procalcitonina junto con la evaluación clínica para decidir cuándo suspender antimicrobianos, en lugar de la evaluación clínica sola (recomendación débil, calidad de evidencia baja). La misma guía desaconseja usarla para decidir el inicio en el paciente con sospecha de sepsis.

La guía ATS/IDSA 2019 de neumonía adquirida en la comunidad recomienda iniciar antibiótico empírico en adultos con neumonía clínica y radiológica, independientemente del valor inicial de procalcitonina.

Después de esas guías, ADAPT-Sepsis (JAMA 2025) reforzó que un protocolo diario guiado por procalcitonina acorta el tratamiento en el paciente crítico sin aumentar la mortalidad, y que la PCR no logra lo mismo.

Continúa el programa

Esta entrada forma parte del Programa de Medicina Interna, un tema por día durante tres años. Si ayer no lo vio, el tema anterior fue Marcadores de inflamación: PCR y VSG, que conviene leer junto con este.

Mañana, Día 45: Examen completo de orina: densidad, pH, proteinuria, hematuria y sedimento. Volvemos a la prueba más barata del laboratorio y a todo lo que se pierde cuando se lee solo la tira.

Referencias

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-247. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8486643/
2. Dark P, Hossain A, McAuley DF, et al.; ADAPT-Sepsis Collaborators. Biomarker-guided antibiotic duration for hospitalized patients with suspected sepsis: the ADAPT-Sepsis randomized clinical trial. JAMA. 2025;333(8):682-93.
3. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10(10):CD007498.
4. Huang DT, Yealy DM, Filbin MR, Brown AM, Chang CH, Doi Y, et al. Procalcitonin-guided use of antibiotics for lower respiratory tract infection. N Engl J Med. 2018;379(3):236-49.
5. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-67.
6. Fakheri RJ. Can procalcitonin guide decisions about antibiotic management? Cleve Clin J Med. 2019;86(5):307-11. Disponible en: https://www.ccjm.org/node/954

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