Chasquido de apertura en la estenosis mitral reumática | Cardiología · Día 44

Programa de Cardiología · R1 · Día 44 de 1 095 · Bloque: Semiología: ruidos y soplos

El chasquido de apertura es uno de esos hallazgos que el ecocardiograma volvió «opcional» en los hospitales grandes y que sigue siendo decisivo en la posta de un distrito andino, en el control prenatal de una gestante con disnea o en el consultorio donde el ecocardiografista viene una vez al mes. Si usted lo reconoce, ya sabe tres cosas: la válvula mitral está estenótica, sus valvas todavía se mueven y, por la distancia que lo separa del segundo ruido, tiene una idea razonable de cuán alta está la presión en la aurícula izquierda.

Ayer vimos el clic de eyección de la válvula aórtica bicúspide, un ruido sistólico. Hoy cruzamos a la diástole.

Lo esencial

• El chasquido de apertura es un ruido diastólico precoz, agudo y seco, que aparece 40-120 ms después del componente aórtico del segundo ruido (A2). Se oye mejor con el diafragma entre el ápex y el borde esternal izquierdo bajo.
• Cuanto más corto el intervalo A2-chasquido, más alta la presión auricular izquierda y, en general, más grave la estenosis: más de 110 ms sugiere estenosis leve, 70-110 ms moderada, menos de 70 ms grave.
• Su presencia indica valvas todavía flexibles. Cuando la válvula se calcifica, el chasquido se apaga y el primer ruido se vuelve suave.
• La tríada clásica de la estenosis mitral reumática es primer ruido intenso, chasquido de apertura y retumbo diastólico apical con refuerzo presistólico (este último desaparece en fibrilación auricular).
• La gravedad se define por ecocardiograma: estenosis grave con área valvular de 1,5 cm² o menos o tiempo de hemipresión de 150 ms o más (ACC/AHA 2020).
• Con fibrilación auricular y estenosis mitral reumática moderada o grave, el anticoagulante es warfarina con INR 2-3. Los anticoagulantes directos no están indicados.

De dónde sale el ruido

En la estenosis mitral reumática, la inflamación repetida fusiona las comisuras y engruesa las cuerdas. El cuerpo de la valva anterior, en cambio, puede conservar flexibilidad durante años. Durante la sístole la valva está cerrada; al final de la relajación isovolumétrica, cuando la presión del ventrículo izquierdo cae por debajo de la de la aurícula, la sangre empuja la valva hacia el ventrículo. Como las comisuras están soldadas, la valva no se abre en forma de puerta: se abomba como una vela que se llena de golpe y se frena en seco. Ese frenazo brusco del abombamiento genera el chasquido.

De esa mecánica se desprenden dos ideas útiles:

• Si la aurícula tiene presión alta, el cruce de presiones llega antes y el chasquido se acerca a A2.
• Si la valva ya no se mueve porque está calcificada, no hay vela que se tense y el chasquido desaparece.

El primer ruido intenso tiene la misma lógica. Al inicio de la sístole la valva sigue abierta y alejada del plano del anillo, porque la aurícula mantiene un gradiente hasta el final de la diástole. El ventrículo la cierra desde una posición más amplia y con más fuerza. Cuando la valva se rigidiza, S1 se apaga, igual que el chasquido.

Cómo auscultarlo

Dónde y con qué

Use el diafragma. El chasquido es agudo y se transmite bien; con frecuencia se escucha en el ápex, en el borde esternal izquierdo bajo e incluso en la base. El retumbo diastólico, en cambio, es grave y muy localizado: se oye con la campana apoyada suave en el ápex, con el paciente en decúbito lateral izquierdo, y mejora después de un pequeño esfuerzo (que el paciente haga diez sentadillas o tosa varias veces aumenta la frecuencia y el flujo transmitral).

Una secuencia práctica: primero diafragma en foco pulmonar para identificar A2 y P2; luego deslice hacia el borde esternal izquierdo bajo y el ápex buscando un tercer componente agudo que sigue a A2; al final, campana en el ápex con el paciente girado a la izquierda para el retumbo.

El intervalo A2-chasquido

Este intervalo es la parte cuantitativa de la semiología. Los valores clásicos:

• Más de 110 ms: estenosis leve.
• 70 a 110 ms: moderada.
• Menos de 70 ms: grave.

Al oído, nadie mide milisegundos, pero sí se aprende a distinguir un chasquido «pegado» a A2, que casi se confunde con un desdoblamiento estrecho, de uno «alejado», que se acerca al tiempo de un tercer ruido. La comparación útil es con el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido, que en inspiración ronda 30-40 ms: un chasquido que suena tan cerca de A2 como un desdoblamiento inspiratorio indica presión auricular alta.

El intervalo no depende solo de la válvula. Se acorta con taquicardia, fiebre, embarazo, anemia o fibrilación auricular rápida, y se alarga con hipertensión arterial (porque la presión aórtica más alta adelanta A2 respecto del momento en que cae la presión ventricular) o con alteraciones de la relajación del ventrículo izquierdo. Por eso sirve como orientación y como seguimiento en el mismo paciente, pero la gravedad la define el ecocardiograma.

Diagnóstico diferencial del ruido diastólico precoz

Ruido	Momento tras A2	Tono y mejor sitio	Pistas para diferenciar
Chasquido de apertura mitral	40-120 ms	Agudo; ápex y borde esternal izquierdo bajo; diafragma	S1 intenso, retumbo apical posterior, se oye también en la base
Desdoblamiento de S2 (P2)	20-60 ms, varía con la respiración	Agudo; foco pulmonar	Se escucha sobre todo en la base y cambia con la inspiración; no se oye en el ápex
Tercer ruido (S3)	120-180 ms	Grave; ápex; campana	Más tardío y sordo; cardiopatía con sobrecarga de volumen o disfunción ventricular
Golpe pericárdico	90-120 ms	Agudo, seco	Pericarditis constrictiva, signo de Kussmaul, ingurgitación yugular
«Plop» tumoral	80-150 ms	Grave	Mixoma auricular; varía con la posición

El error más común es confundir el chasquido con un desdoblamiento amplio de S2. La pista que más ayuda: el chasquido se oye en el ápex y P2 casi nunca llega ahí, salvo en hipertensión pulmonar importante. Si en el foco pulmonar usted escucha tres componentes (A2, P2 y chasquido), ha encontrado al mismo tiempo el chasquido y un P2 intenso, lo que sugiere hipertensión pulmonar secundaria.

El cuadro completo de la estenosis mitral reumática

El chasquido raramente viaja solo. Vale la pena integrarlo:

• Primer ruido intenso, a veces palpable en el ápex.
• Chasquido de apertura seguido del retumbo mesodiastólico de baja frecuencia.
• Refuerzo presistólico del retumbo cuando hay ritmo sinusal, por la contracción auricular. Desaparece en fibrilación auricular.
• P2 intenso y, en casos avanzados, impulso paraesternal izquierdo por hipertrofia del ventrículo derecho.
• Soplo de Graham Steell (insuficiencia pulmonar funcional) cuando la hipertensión pulmonar es grave.
• Facies mitral (rubicundez malar con cianosis leve) en enfermedad avanzada y de larga data.

La duración del retumbo, más que su intensidad, también orienta la gravedad: un retumbo que ocupa toda la diástole indica que el gradiente persiste hasta el final, lo que ocurre en estenosis importante.

Cuando el chasquido no aparece

La ausencia de chasquido en una estenosis mitral conocida no es buena noticia por sí misma. Tres explicaciones:

1. Válvula calcificada e inmóvil. Típica del paciente mayor con muchos años de enfermedad. Tiene implicaciones prácticas: una válvula rígida y calcificada suele tener peor puntaje de Wilkins y peor respuesta a la valvulotomía con balón.
2. Estenosis mitral degenerativa por calcificación del anillo. En adultos mayores con enfermedad renal crónica o diabetes, la estenosis se produce por calcio en el anillo, sin fusión comisural, y no hay chasquido.
3. Insuficiencia mitral o aórtica importante asociadas, o bajo gasto marcado, que hacen el ruido difícil de identificar.

Un caso para practicar

Mujer de 27 años, natural de Huancavelica, gestante de 24 semanas, acude por disnea al subir una cuesta y dos episodios de tos con esputo rosado. Pulso irregular a 118 lpm. En el ápex, con diafragma, se oye un primer ruido intenso y, poco después del segundo ruido, un ruido seco y agudo que casi parece parte de un S2 desdoblado. Con la campana y la paciente en decúbito lateral izquierdo aparece un retumbo grave que ocupa casi toda la diástole, sin refuerzo presistólico.

¿Qué nos dice la auscultación antes del eco? Que hay estenosis mitral con valvas todavía móviles (hay chasquido), que la presión auricular está alta (chasquido pegado a A2, aunque la taquicardia exagera ese acortamiento), que el gradiente persiste toda la diástole y que está en fibrilación auricular (no hay refuerzo presistólico y el pulso es irregular). Las prioridades son claras: controlar la frecuencia con un betabloqueador para alargar la diástole, iniciar anticoagulación (en la gestante, el esquema y el fármaco se deciden con el equipo de alto riesgo obstétrico y cardiología), diurético si hay congestión y referencia temprana a un centro donde se pueda hacer valvulotomía con balón si persisten los síntomas. El ecocardiograma confirmará el área y el puntaje de Wilkins, pero la conducta inicial ya estaba trazada en el estetoscopio.

Por qué sigue importando en Perú y Latinoamérica

La cardiopatía reumática no ha desaparecido en la región. Persiste en poblaciones con hacinamiento, acceso limitado a antibióticos para la faringitis estreptocócica y poca vigilancia de la fiebre reumática. Muchas mujeres se enteran de su estenosis mitral durante el embarazo, cuando el aumento del volumen y de la frecuencia cardíaca desenmascaran una lesión que toleraban bien. Un médico general que reconoce el chasquido en el control prenatal puede adelantar la referencia y evitar un edema pulmonar en el tercer trimestre o en el puerperio.

Fuera de los centros de referencia, el ecocardiograma no siempre está disponible en el día. Una auscultación bien hecha permite priorizar a quién derivar primero.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Parámetro	Valor	Uso práctico
Intervalo A2-chasquido	Más de 110 ms leve; 70-110 moderada; menos de 70 grave	Orientación clínica; no reemplaza al eco
Área valvular mitral (estenosis grave, estadios C y D)	1,5 cm² o menos	Umbral para considerar intervención si hay síntomas
Estenosis muy grave	1,0 cm² o menos	Mayor urgencia de evaluación
Tiempo de hemipresión	150 ms o más	Criterio de gravedad en el eco Doppler
Gradiente medio transmitral	Habitualmente más de 5-10 mm Hg en estenosis grave	Depende de la frecuencia cardíaca
Puntaje de Wilkins	8 o menos	Morfología favorable para valvulotomía mitral percutánea con balón
Anticoagulación con fibrilación auricular	Warfarina, INR objetivo 2-3	Los anticoagulantes directos no se recomiendan en estenosis mitral reumática moderada o grave
Profilaxis secundaria de fiebre reumática	Penicilina G benzatínica 1 200 000 UI IM cada 4 semanas (cada 3 semanas en alto riesgo)	Con carditis y valvulopatía residual: al menos 10 años o hasta los 40 años, lo que sea más largo; a veces de por vida

Para el control de frecuencia, los betabloqueadores son la primera opción porque prolongan la diástole y bajan el gradiente: con frecuencia cardíaca de 100 lpm el tiempo de llenado se acorta y el gradiente sube aunque el área no haya cambiado. Esa es la razón por la que un paciente estable descompensa con una fibrilación auricular rápida o con fiebre.

Perlas y errores frecuentes

• Buscar el chasquido solo con la campana. Es agudo. Con la campana lo pierde y solo oye el retumbo.
• Confundirlo con un desdoblamiento de S2. Si se oye en el ápex, piense en chasquido.
• Interpretar el intervalo sin mirar la frecuencia cardíaca. La taquicardia lo acorta aunque la válvula no haya empeorado.
• Pensar que la ausencia de chasquido descarta estenosis mitral. Puede estar calcificada.
• Indicar un anticoagulante directo a una paciente con fibrilación auricular y estenosis mitral reumática. INVICTUS mostró peores resultados con rivaroxabán que con antagonistas de la vitamina K en esta población.
• Olvidar la profilaxis secundaria con penicilina benzatínica. Es la intervención más barata para frenar la progresión.
• No pensar en estenosis mitral en la gestante con disnea, tos o hemoptisis en el segundo trimestre. Auscúltela en decúbito lateral izquierdo.

Qué dice la guía

La guía ACC/AHA 2020 de valvulopatías define la estenosis mitral reumática grave sintomática (estadio D) por un área valvular de 1,5 cm² o menos o un tiempo de hemipresión de 150 ms o más, habitualmente con gradiente medio mayor de 5-10 mm Hg. Recomienda (clase 1) la comisurotomía mitral percutánea con balón en pacientes sintomáticos con morfología favorable, insuficiencia mitral menor que moderada y sin trombo en la orejuela, si se realiza en un centro con experiencia. Cuando el balón no es posible, se indica cirugía salvo riesgo prohibitivo. La misma guía indica anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en pacientes con estenosis mitral reumática y fibrilación auricular, embolia previa o trombo auricular.

La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías mantiene a los anticoagulantes directos contraindicados en prótesis mecánicas y en ciertas lesiones reumáticas, en línea con los resultados de INVICTUS (NEJM 2022).

El examen físico no figura como criterio de gravedad en ninguna de las dos guías. Sigue siendo, sin embargo, lo que dispara el pedido del ecocardiograma.

Continúa el programa

Esta entrada es parte del Programa de Cardiología. El tema de ayer fue el clic de eyección sistólico y la válvula aórtica bicúspide; juntos cubren los dos ruidos agudos «extra» que más se confunden en la sala.

Mañana, Día 45: Clasificación de los soplos cardíacos según su momento en el ciclo cardíaco. Ordenaremos sístole y diástole antes de entrar a cada soplo en particular.

Referencias

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):e25-197. doi:10.1016/j.jacc.2020.11.018
2. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf194
3. Connolly SJ, Karthikeyan G, Ntsekhe M, Haileamlak A, El Sayed A, El Ghamrawy A, et al. Rivaroxaban in rheumatic heart disease-associated atrial fibrillation. N Engl J Med. 2022;387(11):978-88.
4. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J. 1988;60(4):299-308.
5. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis. Circulation. 2009;119(11):1541-51.
6. American College of Cardiology. 2020 ACC/AHA Heart Valve Disease Guideline: Key Perspectives, Part 2. Disponible en: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2020/12/16/22/00/2020-ACC-AHA-VHD-GL-Pt-2-GL-VHD

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