Tromboembolismo pulmonar: semiología y score de Wells

El tromboembolismo pulmonar es el diagnóstico que más veces se nos escapa precisamente porque su semiología es pobre y prestada: disnea, dolor pleurítico y taquipnea aparecen con la misma frecuencia en quien tiene el émbolo y en quien no lo tiene. De ahí que la exploración física, sola, nunca cierre ni descarte el cuadro, y que el score de Wells haya pasado a ser la herramienta semiológica real: convierte siete datos de la cama en una probabilidad pretest que decide si pedimos dímero D o vamos directo a la angiotomografía. Este post es sobre eso: qué signos buscar, cuánto valen en razones de verosimilitud y cómo encadenarlos con las reglas vigentes. La buena noticia para quien trabaja con recursos limitados es que lo que más rendimiento aporta sigue siendo gratis: una historia dirigida, la frecuencia respiratoria y una pantorrilla bien explorada.

Puntos clave

• Ningún signo aislado descarta el tromboembolismo pulmonar: en PIOPED II, entre pacientes con sospecha, la disnea estaba en el 74%, el dolor pleurítico en el 75% y la taquipnea ≥20/min en el 50%, con y sin TEP confirmado.
• La taquicardia >100 lpm solo apareció en el 18% de los pacientes evaluados por sospecha: su ausencia no tranquiliza.
• El score de Wells en dos niveles («TEP probable» >4 puntos) rinde una LR+ ≈ 8,0 pero una LR− ≈ 0,71: sirve para subir la probabilidad, no para bajarla solo.
• La angiotomografía multidetector tiene LR+ 19,6 (IC95% 13,3–29,0) y LR− 0,18 (IC95% 0,13–0,24) en PIOPED II: potente, pero no infalible.
• El dímero D ajustado por edad (edad × 10 µg/L si ≥50 años) excluyó TEP en un 11,6% adicional de pacientes (IC95% 10,5–12,9), con un fallo a 3 meses de 0,3% (IC95% 0,1–1,7).
• El algoritmo YEARS redujo la angiotomografía un 14% (IC95% 12–16) con un fallo tromboembólico a 3 meses de 0,61% (IC95% 0,36–0,96).
• La guía multisociedad AHA/ACC 2026 incorpora las reglas PERC y YEARS y sustituye el binomio «masivo/submasivo» por una clasificación de cinco categorías (A–E).

Por qué el tromboembolismo pulmonar produce tan pocos signos

El émbolo se aloja en el lecho arterial pulmonar y crea espacio muerto alveolar: zonas ventiladas que ya no se perfunden. El resultado inmediato no es hipoxemia severa sino hiperventilación refleja, mediada por receptores J y por la hipocapnia regional. Por eso el paciente típico está taquipneico y con alcalosis respiratoria, con un tórax que a la auscultación puede ser rigurosamente normal: no hay condensación, no hay líquido, no hay broncoespasmo que generar ruidos agregados.

Los signos aparecen cuando el émbolo es grande o periférico. Si obstruye más del 30–50% del lecho, sube la poscarga del ventrículo derecho y emergen los signos de sobrecarga derecha: ingurgitación yugular, refuerzo del componente pulmonar del segundo ruido (P2) y, en casos extremos, hipotensión. Si es periférico y produce infarto pulmonar, aparecen el dolor pleurítico, el frote y la hemoptisis. El TEP «intermedio» —el más frecuente— no hace ninguna de las dos cosas, y ahí es donde la exploración queda muda y la probabilidad pretest manda. Quien quiera repasar el método completo del tórax puede volver al pilar de semiología respiratoria y examen físico del tórax.

¿Cómo se explora al paciente con sospecha de tromboembolismo pulmonar?

La exploración en el TEP tiene tres objetivos: documentar los signos vitales con precisión (frecuencia respiratoria contada un minuto, saturación, presión arterial), buscar signos de trombosis venosa profunda en los miembros inferiores y rastrear sobrecarga derecha en el cuello y el precordio. No se busca «el signo del TEP», porque no existe: se buscan los datos que alimentan el score y los que anuncian gravedad.

Signos vitales: la frecuencia respiratoria no se estima

Cuente las respiraciones durante 60 segundos con el paciente desatento, no durante 15 segundos multiplicando por cuatro. Registre presión arterial en ambos brazos, frecuencia cardíaca y saturación en aire ambiente. Una saturación normal no excluye nada: en el TEP de pequeño calibre el intercambio puede conservarse. Conviene recordar además las limitaciones de la oximetría de pulso y su sesgo por pigmentación cutánea, que sobreestima la saturación real en pieles oscuras.

Miembros inferiores: el dato que más puntúa

Con el paciente en decúbito y las rodillas semiflexionadas, mida la circunferencia de ambas pantorrillas 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial. Una diferencia >3 cm es significativa. Palpe el trayecto venoso profundo buscando dolor, y registre edema unilateral con fóvea. En PIOPED II, el edema de pantorrilla >1 cm estuvo presente en el 36% de los pacientes evaluados y el dolor a la palpación en el 33%: son hallazgos frecuentes y, cuando son claramente asimétricos, los de mayor peso en el score.

Cuello y precordio: buscar sobrecarga derecha

Evalúe la presión venosa yugular a 45°, busque levantamiento paraesternal izquierdo bajo con el talón de la mano y ausculte el foco pulmonar buscando un P2 reforzado o un soplo de insuficiencia tricuspídea que aumenta en inspiración. La aparición de ingurgitación yugular con pulmones limpios en un paciente disneico y taquipneico es una de las pocas combinaciones semiológicas que apuntan con fuerza al corazón derecho agudo.

Aplicar el score de Wells al pie de cama

Los siete ítems y sus puntos: signos clínicos de TVP 3; TEP es el diagnóstico más probable o igual de probable que la alternativa 3; frecuencia cardíaca >100 lpm 1,5; inmovilización ≥3 días o cirugía en las 4 semanas previas 1,5; TVP o TEP previos objetivados 1,5; hemoptisis 1; neoplasia activa 1. En tres niveles: bajo <2, moderado 2–6, alto >6. En dos niveles: «TEP improbable» ≤4 y «TEP probable» >4. El segundo ítem es el subjetivo y el talón de Aquiles reconocido de la regla; las validaciones describen una concordancia interobservador global de moderada a sustancial, sin que exista un valor kappa agrupado consolidado que podamos citar con precisión.

Interpretación de los hallazgos: del signo a la probabilidad

La tabla resume lo que realmente mueve la probabilidad. Obsérvese el patrón: los signos físicos aislados no desplazan nada, el score desplaza hacia arriba pero no hacia abajo, y solo la imagen o la combinación score + dímero D cierran el caso.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Disnea, dolor pleurítico, taquipnea	Síntomas cardinales	No discriminante	No discriminante	74%, 75% y 50% de los pacientes con sospecha en PIOPED II, confirmen o no TEP
Score de Wells ≥2 (3 niveles)	Probabilidad no baja	≈4,2	≈0,45	Calculada de sensibilidad 61,6% y especificidad 85,5% en cohorte de EPOC agudizado
Score de Wells >4 («TEP probable»)	Indicación de imagen directa	≈8,0	≈0,71	Especificidad 96,0%; la LR− alta confirma que no sirve para excluir solo
Signo de Westermark en radiografía	Oligohemia focal	≈1,8	≈0,93	Sensibilidad 14%, especificidad 92%: muy poco frecuente, poco útil
Joroba de Hampton	Infarto pulmonar periférico	≈1,2	≈0,95	Sensibilidad 22%, especificidad 82%: prácticamente no modifica la probabilidad
Angiotomografía multidetector	Prueba de referencia	19,6 (13,3–29,0)	0,18 (0,13–0,24)	PIOPED II; una TC negativa en paciente de alto riesgo todavía obliga a pensar

Las prevalencias de la cohorte de derivación de Wells ordenan la lectura: 3,6% en probabilidad baja, 20,5% en moderada y 66,7% en alta. La regla práctica es directa: con Wells ≤4 y dímero D negativo —con punto de corte ajustado por edad— el TEP queda excluido sin imagen; con Wells >4 se pide angiotomografía sin pasar por el dímero. Para repasar cómo encadenar la probabilidad con el laboratorio, es útil revisar la interpretación del dímero D según la probabilidad clínica pretest y, más atrás en la serie, cómo usar la probabilidad pretest antes de explorar.

En el paciente que ya llega hipotenso, la semiología cambia de función: deja de ser diagnóstica y pasa a ser pronóstica. Hipotensión sostenida, piel fría y moteada, oliguria e ingurgitación yugular marcan un TEP de alto riesgo. Ahí la lectura es la misma que aplicamos en el reconocimiento de los perfiles hemodinámicos húmedo/seco y frío/caliente en insuficiencia cardíaca: congestión más hipoperfusión obliga a actuar antes de que llegue la imagen.

Errores frecuentes

• Usar la saturación como filtro. Una SpO₂ de 96% en un paciente con dolor pleurítico y taquipnea no baja la probabilidad pretest ni un punto.
• Estimar la frecuencia respiratoria. Es el signo vital más maltratado y el único que aparece de forma consistente en el TEP; anotar «eupneico» sin contar invalida el resto de la evaluación.
• Pedir dímero D en pacientes con Wells >4. Un resultado negativo no cambia la conducta y retrasa la angiotomografía; la secuencia correcta es imagen directa.
• Aplicar el corte fijo de 500 µg/L en mayores de 75 años. Con el corte ajustado por edad, la exclusión sin imagen pasó del 6,4% al 29,7% en ese grupo, sin aumentar los eventos.
• Buscar el signo de Westermark o la joroba de Hampton en la radiografía como si descartaran algo. Son específicos pero rarísimos; una radiografía normal es la regla en el TEP, no la excepción.
• Olvidar explorar las piernas. El ítem que más puntúa en Wells se pierde por no descubrir al paciente y no medir ambas pantorrillas.

Caso clínico

Mujer de 78 años con diabetes tipo 2 de 20 años de evolución, hipertensión y obesidad grado II, traída por disnea de cuatro días y dolor en hemitórax derecho que aumenta con la inspiración. Tres semanas antes fue operada de prótesis de rodilla. En urgencias: FR 26/min contada al minuto, FC 104 lpm, PA 128/76 mmHg, SpO₂ 94% en aire ambiente. Auscultación pulmonar sin ruidos agregados. Al descubrir los miembros inferiores, la pantorrilla derecha mide 3,5 cm más que la izquierda y duele a la palpación del trayecto venoso.

Score de Wells: signos de TVP 3 + cirugía reciente 1,5 + FC >100 1,5 + TEP como diagnóstico más probable 3 = 9 puntos, probabilidad alta y «TEP probable». La conducta es angiotomografía directa, sin dímero D. Nótese el contrafáctico: si la paciente hubiera sumado 3 puntos («TEP improbable»), el corte de dímero D aplicable no habría sido 500 µg/L sino 780 µg/L (78 × 10), y un valor de 640 µg/L —positivo con el corte clásico— habría permitido excluir el cuadro sin irradiarla ni exponer su función renal al contraste. En una paciente con nefropatía diabética incipiente, esa diferencia no es académica.

Preguntas frecuentes

¿Se puede descartar un tromboembolismo pulmonar solo con el examen físico?

No. Ningún signo ni combinación de signos alcanza una razón de verosimilitud negativa suficiente. Disnea, taquipnea y dolor pleurítico aparecen en proporciones similares entre quienes tienen TEP y quienes no. La exclusión requiere siempre una regla de probabilidad pretest combinada con dímero D, o una imagen.

¿Qué puntaje de Wells indica tomografía directa?

En la versión de dos niveles, un puntaje >4 («TEP probable») indica angiotomografía sin pasar por el dímero D. Con ≤4 puntos («TEP improbable») corresponde solicitar dímero D: si resulta negativo con el corte ajustado por edad, el diagnóstico queda excluido sin necesidad de imagen.

¿Cómo se calcula el dímero D ajustado por edad?

En pacientes de 50 años o más, el punto de corte es la edad multiplicada por 10, expresado en µg/L. Para un paciente de 72 años, el corte es 720 µg/L en lugar de 500. En el estudio ADJUST-PE esto permitió excluir TEP en un 11,6% adicional de pacientes, con un fallo a tres meses de 0,3%.

¿Qué es el algoritmo YEARS y cuándo usarlo?

Usa tres ítems —signos clínicos de TVP, hemoptisis y si el TEP es el diagnóstico más probable— y dos cortes de dímero D: <1000 ng/mL si no hay ningún ítem, y <500 ng/mL si hay uno o más. Redujo la angiotomografía un 14% con un fallo tromboembólico a tres meses de 0,61%.

¿Sirve la radiografía de tórax en la sospecha de TEP?

Sirve para buscar diagnósticos alternativos —neumonía, neumotórax, derrame—, no para confirmar ni descartar TEP. Los signos clásicos son específicos pero muy poco sensibles: el signo de Westermark tiene 14% de sensibilidad y la joroba de Hampton 22%. Una radiografía normal es el hallazgo esperable.

Conclusión

Mañana, en consulta o en urgencias, el cambio es concreto: ante cualquier disnea o dolor torácico sin explicación clara, cuente la frecuencia respiratoria un minuto completo, descubra las piernas y mida ambas pantorrillas, y calcule el score de Wells antes de pedir nada. Si el puntaje es ≤4, pida dímero D con el corte ajustado por edad y acepte el resultado negativo sin imagen —especialmente en el adulto mayor, donde el corte fijo de 500 µg/L condena a tomografías innecesarias. Si es >4, no pierda tiempo en el laboratorio. En contextos de primer nivel sin angiotomografía disponible, esa misma estratificación es la que decide a quién se traslada con urgencia y a quién se puede estudiar de forma ambulatoria: el score no reemplaza al tomógrafo, pero sí ordena el acceso a él.

Referencias

• Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism (PIOPED II). N Engl J Med. 2006;354(22):2317-2327. New England Journal of Medicine
• Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117-1124. JAMA
• van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study). Lancet. 2017;390(10091):289-297. The Lancet
• Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the ERS. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. European Society of Cardiology
• Creager MA, Barnes GD, Giri J, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. J Am Coll Cardiol. 2026;87(13):1626-1710; publicación simultánea en Circulation (doi:10.1161/CIR.0000000000001415). American Heart Association
• Jiao J, Zhang M, Wang X, et al. The 3-level Wells score combined with D-dimer in hospitalized patients with acute exacerbation of COPD: a multicentre cohort study. Int J Cardiol Heart Vasc. 2024;55:101533. PubMed Central

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com