PTOG de 75 g para diabetes gestacional | Endocrinología · Día 46

Programa de Endocrinología · R1 · Día 46 de 1 095 · Bloque: Pruebas dinámicas y su interpretación

La prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos parece la más simple de todas las pruebas dinámicas: un vaso de glucosa, tres extracciones y una tabla de valores. Sin embargo, es una de las que más se hacen mal. Se toma con la paciente ya desayunada, se deja la muestra dos horas sobre el mostrador, se pide solo la glucosa en ayunas porque «es más práctico» o se usa la hemoglobina glicada para descartar diabetes gestacional. Cada uno de esos atajos cambia el diagnóstico de una gestante, y con él el seguimiento del embarazo.

Lo esencial

• Se hace entre las 24 y 28 semanas en toda gestante sin diabetes conocida, por la mañana, tras un ayuno de al menos 8 horas.
• Con la estrategia de un paso, basta un valor igual o mayor que el punto de corte para diagnosticar diabetes gestacional: ayunas 92 mg/dL, 1 hora 180 mg/dL, 2 horas 153 mg/dL.
• Antes de las 15 semanas, en mujeres con factores de riesgo, el objetivo es otro: detectar diabetes previa no diagnosticada con los criterios habituales.
• La hemoglobina glicada no sirve para diagnosticar diabetes gestacional entre las 24 y 28 semanas.
• Los errores preanalíticos (ayuno insuficiente, muestra sin procesar a tiempo, vómito durante la prueba) generan falsos negativos y falsos positivos. La técnica importa tanto como el punto de corte.
• Toda mujer con diabetes gestacional necesita una nueva PTOG de 75 g entre las 4 y 12 semanas posparto, y tamizaje de por vida.

Por qué una curva y no una glucosa en ayunas

En el embarazo normal, la resistencia a la insulina aumenta de forma progresiva desde el segundo trimestre por efecto del lactógeno placentario, la progesterona, el cortisol y otras hormonas. Una mujer con reserva de célula beta suficiente compensa con más secreción de insulina. La que no compensa desarrolla hiperglucemia, que al principio aparece sobre todo después de comer. Por eso la glucosa en ayunas, aislada, deja escapar una parte de los casos: muchas gestantes con diabetes gestacional tienen ayunas normal y una curva alterada a la hora o a las dos horas.

Esto conecta con el tema de ayer. El HOMA-IR estima la resistencia a la insulina en ayunas, pero no dice cómo responde la célula beta a una carga. La PTOG sí lo hace, y por eso es la prueba dinámica de referencia en la gestación.

De dónde salen los números 92, 180 y 153

El estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), publicado en 2008, siguió a más de 23 000 gestantes de varios países a quienes se les hizo una PTOG de 75 g entre las 24 y 32 semanas, sin revelar el resultado salvo valores muy altos. Encontró una relación continua, sin umbral, entre la glucosa materna y los desenlaces: peso al nacer por encima del percentil 90, péptido C en cordón elevado (marcador de hiperinsulinemia fetal), cesárea primaria e hipoglucemia neonatal.

Como no había un corte natural, el consenso de la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) de 2010 eligió los valores de glucosa en los que la probabilidad de esos desenlaces era 1,75 veces la de la media de la población estudiada. Así nacieron los puntos de corte de 92, 180 y 153 mg/dL. La Organización Mundial de la Salud los adoptó en 2013 y la American Diabetes Association los mantiene en sus estándares de 2026 como la estrategia de un paso.

Conviene entender lo que esto implica: los puntos de corte son una decisión consensuada sobre un riesgo continuo, no una frontera biológica. Una gestante con ayunas de 91 mg/dL no tiene un embarazo de riesgo cero, y una con 93 mg/dL no está en el mismo lugar que una con 130 mg/dL.

Cuándo hacer la prueba

Primera consulta prenatal, idealmente antes de las 15 semanas

En gestantes con factores de riesgo (obesidad, diabetes gestacional previa, prediabetes conocida, antecedente familiar de primer grado, síndrome de ovario poliquístico, macrosomía previa, hipertensión, uso crónico de corticoides o antipsicóticos), la ADA recomienda tamizar en la primera visita, y en sus estándares de 2026 plantea considerar el tamizaje temprano en todas. Aquí la pregunta es si la mujer ya tenía diabetes antes de embarazarse, y se usan los criterios de siempre: glucosa en ayunas de 126 mg/dL o más, hemoglobina glicada de 6,5 % o más, o glucosa a las 2 horas de 200 mg/dL o más.

La ADA añade dos señales de alerta en el embarazo temprano: una glucosa en ayunas de 110 mg/dL o más, o una hemoglobina glicada de 5,9 % o más, identifican a mujeres con mayor riesgo de desenlaces adversos y de terminar necesitando insulina. No son, por sí solas, diagnóstico de diabetes gestacional, pero justifican un seguimiento más estrecho. Si los valores tempranos son normales, la PTOG se hace igual entre las 24 y 28 semanas.

Entre las 24 y 28 semanas

Es el momento estándar para toda gestante sin diabetes conocida. Antes de las 24 semanas la resistencia a la insulina todavía no alcanza su meseta, y después de las 28 queda menos tiempo para que el tratamiento cambie el crecimiento fetal. Si la paciente llega tarde al control prenatal, la prueba se hace de todos modos: un diagnóstico a las 32 semanas sigue siendo útil para vigilar la glucosa, planificar el parto y prevenir la hipoglucemia neonatal.

Cómo se hace bien

Aquí es donde se pierde la mayor parte de la calidad. La lista de verificación que conviene entregar por escrito a la gestante y al laboratorio:

1. Dieta habitual los días previos. No restringir carbohidratos antes de la prueba. La OMS recomienda una ingesta de al menos 150 g de carbohidratos al día durante los tres días previos. Una gestante que «se cuida» para salir bien en el examen puede tener una curva falsamente alterada por la respuesta insulínica atenuada.
2. Ayuno de al menos 8 horas, idealmente entre 8 y 14, con agua permitida. La prueba se hace por la mañana.
3. Glucosa en ayunas primero. Si la glucosa en ayunas ya es de 126 mg/dL o más, no tiene sentido dar la carga: ya hay diagnóstico de hiperglucemia importante.
4. Carga de 75 g de glucosa anhidra (equivale a 82,5 g de glucosa monohidratada) disuelta en 250 a 300 mL de agua, bebida en no más de 5 minutos. El tiempo se cuenta desde el primer sorbo.
5. Reposo durante la prueba. Sentada, sin caminar por el hospital, sin fumar y sin comer. El ejercicio baja la glucosa y falsea la curva.
6. Extracciones a la hora y a las dos horas, en plasma venoso. No use glucómetro capilar para el diagnóstico.
7. Procesamiento inmediato. La glucólisis en el tubo consume glucosa mientras la muestra espera a temperatura ambiente. Use tubos con fluoruro o con inhibidor de glucólisis, o centrifugue rápido y separe el plasma. Una muestra que esperó una hora sobre el mostrador puede leer varios mg/dL menos y convertir un 93 en un 88.
8. Si vomita, la prueba no vale. Se repite otro día. No interprete una curva con la carga incompleta.

Situaciones en que conviene diferir o cambiar de estrategia

• Cirugía bariátrica previa. La carga de glucosa puede provocar síndrome de dumping con hipoglucemia reactiva. En estas pacientes se prefiere el automonitoreo de glucosa capilar en ayunas y posprandial, o el monitoreo continuo, en lugar de la PTOG.
• Corticoides antenatales para maduración pulmonar. La betametasona eleva la glucosa durante varios días. Si la prueba coincide con su administración, conviene diferirla.
• Enfermedad aguda, fiebre o uso de betamiméticos (por amenaza de parto pretérmino): la hiperglucemia de estrés invalida la curva.
• Hiperémesis. No dé la carga a una paciente que no tolera la vía oral.

Cifras que se usan de verdad

Escenario	Prueba	Punto de corte	Interpretación
Un paso, 24 a 28 semanas	PTOG 75 g, ayunas	≥92 mg/dL	Un solo valor alterado basta para diagnosticar diabetes gestacional
	PTOG 75 g, 1 hora	≥180 mg/dL
	PTOG 75 g, 2 horas	≥153 mg/dL
Dos pasos, primer paso	50 g sin ayuno, 1 hora	≥130, 135 o 140 mg/dL según el centro	Positivo: pasar a la carga de 100 g
Dos pasos, segundo paso (Carpenter-Coustan)	100 g en ayunas: 0, 1, 2 y 3 horas	95, 180, 155 y 140 mg/dL	Dos o más valores alterados: diabetes gestacional
Diabetes franca en el embarazo	Ayunas, PTOG 2 horas o HbA1c (temprano)	≥126 mg/dL, ≥200 mg/dL o ≥6,5 %	Diabetes previa o franca, no gestacional
Alerta en embarazo temprano (ADA 2026)	Ayunas o HbA1c antes de las 15 semanas	≥110 mg/dL o ≥5,9 %	Mayor riesgo; seguimiento estrecho y PTOG a las 24 a 28 semanas si no hay diagnóstico
Posparto	PTOG 75 g a las 4 a 12 semanas	Criterios de no gestante	Detectar diabetes o prediabetes persistente

Un paso o dos pasos: lo que dice la evidencia

La discusión lleva más de una década y no está cerrada. La estrategia de un paso diagnostica más mujeres. La de dos pasos, preferida durante años por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, diagnostica menos y requiere una segunda visita.

Dos ensayos aleatorizados aportaron datos directos. En el ensayo pragmático de Hillier y colaboradores, publicado en 2021 con más de 23 000 gestantes en Estados Unidos, la estrategia de un paso duplicó el diagnóstico (alrededor de 16,5 % frente a 8,5 %) sin diferencias significativas en los desenlaces perinatales y maternos primarios. En el ensayo GEMS, de Nueva Zelanda (Crowther y colaboradores, 2022), usar los criterios más bajos de IADPSG frente a criterios más altos tampoco redujo en conjunto los recién nacidos grandes para la edad gestacional. Sin embargo, en el subgrupo de mujeres con glucosas intermedias, las que fueron diagnosticadas y tratadas tuvieron menos recién nacidos grandes y menos complicaciones.

La lectura práctica es que los dos enfoques son aceptables. La ADA mantiene ambos en sus estándares de 2026. En la mayoría de los establecimientos de Latinoamérica, la estrategia de un paso tiene ventajas logísticas claras: una sola cita, una sola carga, criterios iguales a los de la OMS y menos pérdidas de seguimiento entre el primer y el segundo paso. Lo que no es aceptable es reemplazar ambas por una glucosa en ayunas aislada o una hemoglobina glicada, como sigue ocurriendo por falta de insumos o de tiempo.

Qué hacer con el resultado

Si la PTOG es normal, no se repite de rutina en el mismo embarazo, salvo que aparezcan signos sugestivos (polihidramnios, feto grande para la edad gestacional en la ecografía, glucosuria persistente).

Si es diagnóstica, el siguiente paso es el automonitoreo de glucosa capilar: en ayunas y después de cada comida principal, cuatro veces al día, o con monitoreo continuo si está disponible. Las metas de la ADA en el embarazo son:

• Ayunas: 70 a 95 mg/dL.
• 1 hora posprandial: 110 a 140 mg/dL.
• 2 horas posprandial: 100 a 120 mg/dL.

La mayoría de las mujeres alcanza las metas con terapia médica nutricional y actividad física. Si no, la insulina es el fármaco de elección según la ADA, porque no atraviesa la placenta en cantidades relevantes. La metformina y la glibenclamida sí la atraviesan y se reservan para situaciones concretas, con la paciente informada. El tratamiento detallado lo veremos más adelante en el programa.

Después del parto, la diabetes gestacional suele resolverse, pero el riesgo de diabetes tipo 2 queda elevado de por vida. Por eso la ADA recomienda una PTOG de 75 g entre las 4 y 12 semanas posparto, con los criterios de la mujer no gestante, y luego tamizaje de por vida al menos cada 3 años. La hemoglobina glicada en el posparto inmediato es poco sensible por la pérdida de sangre del parto y el recambio eritrocitario del embarazo, así que no sustituye a la curva en ese momento.

Perlas y errores frecuentes

• Pedir «glucosa basal» y dar por tamizada a la gestante. Una ayunas normal no descarta diabetes gestacional. Hace falta la carga.
• Usar la hemoglobina glicada a las 24 a 28 semanas. El recambio eritrocitario acelerado del embarazo la baja. Sirve para detectar diabetes previa en el primer trimestre, no para diagnosticar diabetes gestacional.
• Mezclar criterios. Los valores de 92, 180 y 153 son para 75 g. Los de 95, 180, 155 y 140 son para 100 g. Interpretar una curva de 75 g con los criterios de 100 g, o pedir dos valores alterados en la de 75 g, subdiagnostica.
• Llamar diabetes gestacional a una diabetes franca. Si la glucosa en ayunas es de 126 mg/dL o más, la paciente probablemente tenía diabetes antes del embarazo, con más riesgo de malformaciones si estaba descompensada en la organogénesis, y requiere otro seguimiento después del parto.
• Olvidar la curva posparto. Es la indicación que más se pierde. Déjela escrita en la epicrisis y en el carné perinatal.
• Aceptar una muestra que viajó sin conservar. Si el laboratorio no usa tubos con fluoruro y procesa tarde, los resultados normales bordeline pueden ser falsos negativos.

Qué dice la guía

Los Estándares de Atención en Diabetes 2026 de la American Diabetes Association (secciones 2 y 15, Diabetes Care, suplemento 1) recomiendan tamizar diabetes no diagnosticada en la primera visita prenatal en mujeres con factores de riesgo, y considerar hacerlo en todas, con los criterios estándar. Entre las 24 y 28 semanas, en gestantes sin diabetes previa, recomiendan diagnosticar diabetes gestacional con la estrategia de un paso (PTOG de 75 g con los criterios de IADPSG) o con la de dos pasos (50 g seguida de 100 g con los criterios de Carpenter-Coustan). En el posparto recomiendan una PTOG de 75 g entre las 4 y 12 semanas y tamizaje de por vida. La Organización Mundial de la Salud adoptó desde 2013 los mismos puntos de corte de un paso, que son los que siguen la mayoría de los programas de la región.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Endocrinología, bloque de Pruebas dinámicas y su interpretación. Ayer revisamos el índice HOMA-IR: cálculo, interpretación y utilidad real, que ayuda a entender por qué la gestación desenmascara la falla de la célula beta.

Mañana, Día 47: la interpretación del péptido C en ayuno para diferenciar diabetes tipo 1 y tipo 2.

Referencias

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and classification of diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S27-S49.
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 15. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S321-S338.
3. HAPO Study Cooperative Research Group; Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002.
4. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel; Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676-82.
5. Hillier TA, Pedula KL, Ogasawara KK, Vesco KK, Oshiro CES, Lubarsky SL, et al. A pragmatic, randomized clinical trial of gestational diabetes screening. N Engl J Med. 2021;384(10):895-904.
6. Crowther CA, Samuel D, McCowan LME, Edlin R, Tran T, McKinlay CJ; GEMS Trial Group. Lower versus higher glycemic criteria for diagnosis of gestational diabetes. N Engl J Med. 2022;387(7):587-98.

Si te sirve este repaso, sigue el temario desde la página del programa y suscríbete a Medicina Cardiometabólica para recibir el tema de cada día. Y la próxima vez que pidas una curva, entrégale a la paciente las indicaciones por escrito.