Índice HOMA-IR: cálculo, interpretación y utilidad real | Endocrinología · Día 45

Programa de Endocrinología · R1 · Día 45 de 1 095 · Bloque: Pruebas dinámicas y su interpretación

Pocas cifras de laboratorio generan tantas consultas innecesarias como el HOMA-IR. Llega la paciente de 28 años con un HOMA de 3,1 impreso en rojo, el diagnóstico de «resistencia a la insulina» escrito a mano por alguien y una receta de metformina. Lo que no llega es una glucemia anormal, una HbA1c alterada ni una indicación clara. El HOMA-IR es un buen instrumento de investigación y un mal instrumento de decisión clínica individual. Hoy vemos cómo se calcula, qué mide, qué punto de corte tiene sentido en nuestra población y en qué escenarios conviene no pedirlo.

Lo esencial

• HOMA-IR = glucosa en ayunas (mg/dL) × insulina en ayunas (µU/mL) / 405. Con glucosa en mmol/L se divide entre 22,5.
• Refleja sobre todo la resistencia hepática a la insulina en ayuno; el estándar de oro de la sensibilidad periférica es el clamp euglucémico hiperinsulinémico.
• No existe un punto de corte universal. En adultos peruanos del estudio PERU MIGRANT se usó 2,8; en otras poblaciones se han propuesto valores entre 2,5 y 3,8. El resultado depende además del ensayo de insulina del laboratorio.
• No sirve para diagnosticar diabetes ni prediabetes. La ADA define ambas con glucemia, HbA1c o prueba de tolerancia oral.
• La guía internacional de síndrome de ovario poliquístico de 2023 no recomienda medir resistencia a la insulina en la práctica clínica.
• Pierde validez en pacientes con insulina exógena, con hiperglucemia marcada o con falla de célula beta.

De dónde sale el HOMA

El modelo homeostático (Homeostasis Model Assessment) fue publicado por Matthews y colaboradores en Oxford en 1985. La idea es que, en ayunas, la glucemia y la insulinemia están en equilibrio: el hígado produce glucosa y el páncreas secreta la insulina necesaria para frenar esa producción. Si una persona necesita más insulina para mantener la misma glucemia, es más resistente; si con poca insulina la glucemia sube, su célula beta es insuficiente. A partir de ese par de valores el modelo estima dos índices: la resistencia a la insulina (HOMA-IR) y la función de célula beta (HOMA-%B).

El número 405 (o 22,5 en unidades del sistema internacional) es una constante de normalización: corresponde al producto de una insulina «normal» de 5 µU/mL y una glucosa de 4,5 mmol/L (81 mg/dL), de modo que una persona de referencia tiene un HOMA-IR igual a 1. En el estudio original, el HOMA-IR se correlacionó bien con el clamp euglucémico, lo que lo volvió atractivo para estudios epidemiológicos grandes, donde hacer clamps es imposible.

Cómo se calcula, paso a paso

Se necesitan glucosa e insulina plasmáticas en la misma muestra, en ayunas de 8 a 12 horas, sin ejercicio intenso ni enfermedad aguda en los días previos. La fórmula simplificada (HOMA1) es:

• HOMA-IR = [glucosa (mg/dL) × insulina (µU/mL)] / 405
• HOMA-IR = [glucosa (mmol/L) × insulina (µU/mL)] / 22,5
• HOMA-%B = [360 × insulina (µU/mL)] / [glucosa (mg/dL) − 63]

Ejemplo: glucosa 100 mg/dL e insulina 15 µU/mL. HOMA-IR = (100 × 15) / 405 = 3,7. Con glucosa 90 mg/dL e insulina 8 µU/mL: (90 × 8) / 405 = 1,8. Si el laboratorio informa la insulina en pmol/L, se divide entre 6 (algunos laboratorios usan 6,945) para pasar a µU/mL antes de aplicar la fórmula; olvidar esa conversión multiplica el resultado por seis y es un error que se ve más de lo que se cree.

Existe además el HOMA2, una versión actualizada del modelo (Levy, Matthews y colaboradores, 1998) que se calcula con una herramienta en línea de la Universidad de Oxford. Toma en cuenta la resistencia periférica y la variación de la secreción con la glucemia, y funciona en rangos de glucosa de aproximadamente 3 a 25 mmol/L. Para trabajos de investigación es preferible; para la consulta no aporta mucho más que la fórmula simple.

El problema de los puntos de corte

Aquí está la debilidad mayor. No hay un valor de HOMA-IR aceptado internacionalmente como «anormal». Los puntos de corte publicados vienen de tres estrategias distintas: el percentil 75 o 90 de una población sana, el valor que mejor discrimina síndrome metabólico en una curva ROC, o el que mejor predice diabetes incidente. Cada estrategia da un número diferente, y cada población también. Se han propuesto valores de 2,5, 2,8, 3,0 y hasta 3,8 en distintas cohortes de Europa y América Latina.

Para el Perú hay datos propios. En los análisis secundarios del estudio PERU MIGRANT, que incluyó adultos de poblaciones urbanas, rurales y migrantes rural-urbanos, Vera-Ponce y colaboradores definieron resistencia a la insulina como HOMA-IR igual o mayor de 2,8. Con ese criterio, en una muestra de 938 participantes la prevalencia fue de alrededor de 10%, y entre once indicadores sustitutos el producto del índice triglicéridos-glucosa por el IMC (TyG-IMC) fue el de mejor rendimiento, con un área bajo la curva de 0,85 en hombres y 0,81 en mujeres. Ese 2,8 es una referencia razonable para nuestra población, pero no es un umbral diagnóstico validado contra desenlaces clínicos.

A eso se suma la variabilidad analítica: los inmunoensayos de insulina no están estandarizados entre fabricantes, y la misma muestra puede dar valores claramente distintos en dos laboratorios. La insulina también tiene una variabilidad biológica intraindividual alta de un día a otro. Un HOMA de 2,6 hoy y de 3,1 el mes siguiente puede no significar ningún cambio real.

Cuándo el HOMA-IR deja de ser válido

• Pacientes que se inyectan insulina: la insulina medida incluye la exógena y el índice pierde sentido.
• Hiperglucemia marcada o diabetes de larga evolución: cuando la célula beta falla, la insulina en ayunas baja y el HOMA-IR puede subestimar la resistencia. El índice depende de una célula beta capaz de responder.
• Secretagogos (sulfonilureas): aumentan la insulina independientemente de la resistencia.
• Enfermedad aguda, glucocorticoides, ayuno incompleto: elevan glucosa e insulina de forma transitoria.
• Insuficiencia renal y hepatopatía avanzada: alteran la depuración de la insulina.
• Embarazo: la resistencia fisiológica del segundo y tercer trimestre hace que los valores no sean comparables con los de no gestantes.

Entonces, ¿para qué sirve en la práctica?

Sirve en investigación epidemiológica y clínica, para comparar grupos y seguir cambios promedio con una intervención. En la consulta, su utilidad es mucho más estrecha. Lo razonable es pensar en qué cambiaría el resultado. En la gran mayoría de los pacientes con sobrepeso u obesidad, acantosis, perímetro abdominal aumentado, triglicéridos altos y HDL bajo, la resistencia a la insulina ya es evidente sin medir nada, y la conducta (cambios de estilo de vida, tamizaje de diabetes y dislipidemia, control de presión) es la misma con un HOMA de 2 o de 6.

Tampoco decide farmacoterapia. La metformina en prediabetes tiene su indicación en la guía de la ADA (sobre todo en menores de 60 años con IMC de 35 o más, glucemia en ayunas de 110 mg/dL o más, HbA1c de 6,0% o más, o antecedente de diabetes gestacional), y ninguna de esas condiciones pasa por el HOMA-IR. Iniciar metformina «porque el HOMA salió alto» en una persona con glucemia y HbA1c normales no tiene sustento.

En el síndrome de ovario poliquístico, donde más se pide, la guía internacional basada en evidencia de 2023 es explícita: la resistencia a la insulina es parte central de la fisiopatología, pero no se recomienda medirla en la práctica clínica porque las pruebas disponibles no son precisas ni cambian el manejo. Lo que sí se recomienda es tamizar alteraciones de la glucosa con prueba de tolerancia oral, glucemia o HbA1c, y evaluar el perfil lipídico y la presión.

Alternativas sin insulina

Cuando interesa estimar resistencia a la insulina con recursos limitados, hay índices que no requieren medir insulina, son más baratos y en nuestra población rinden igual o mejor:

• Índice triglicéridos-glucosa (TyG): ln[triglicéridos (mg/dL) × glucosa (mg/dL) / 2]. Usa análisis que el paciente ya tiene.
• TyG-IMC: TyG multiplicado por el IMC. En PERU MIGRANT fue el mejor de once indicadores, con puntos de corte cercanos a 242 en hombres y 259 en mujeres.
• Cociente triglicéridos/HDL: valores altos se asocian con resistencia a la insulina, aunque su rendimiento varía según etnia y sexo.
• Perímetro abdominal y la constelación del síndrome metabólico: siguen siendo la forma más práctica de reconocer al paciente insulinorresistente en la consulta.

Cifras que se usan de verdad

Elemento	Valor	Comentario
Fórmula en mg/dL	Glucosa × insulina / 405	Insulina en µU/mL
Fórmula en mmol/L	Glucosa × insulina / 22,5	Insulina en µU/mL
Conversión de insulina	pmol/L ÷ 6 (≈6,945 según laboratorio) = µU/mL	Error frecuente al calcular
Valor de referencia del modelo	HOMA-IR = 1	Persona de referencia en el modelo de 1985
Punto de corte en adultos peruanos (PERU MIGRANT)	≥2,8	Uso epidemiológico, no diagnóstico
Ayuno requerido	8–12 horas	Misma muestra para glucosa e insulina
TyG-IMC (PERU MIGRANT)	≈242 hombres; ≈259 mujeres	Alternativa sin insulina

Perlas y errores frecuentes

• Diagnosticar «resistencia a la insulina» como enfermedad y tratarla con metformina, inositol o suplementos en una persona normoglucémica. No es un diagnóstico con tratamiento propio; es un rasgo fisiopatológico.
• Pedir HOMA-IR para «descartar diabetes». Para eso están la glucemia, la HbA1c y la prueba de tolerancia oral.
• Comparar HOMA de dos laboratorios distintos como si fueran el mismo número.
• Calcular HOMA en un diabético insulinizado o con sulfonilurea.
• Olvidar convertir la insulina de pmol/L a µU/mL.
• Medir HOMA y no medir lo que sí cambia el pronóstico: presión, perfil lipídico, perímetro abdominal, albuminuria.
• En la sala de un hospital del Minsa la insulina sérica rara vez está disponible y su costo cae en el paciente. El TyG se calcula con dos análisis de rutina.

Qué dice la guía

Los Estándares de Atención en Diabetes de la ADA (edición 2026) definen diabetes y prediabetes con glucemia en ayunas, HbA1c o prueba de tolerancia oral de 75 g, y no incluyen la insulinemia ni el HOMA-IR entre los criterios diagnósticos ni entre los criterios para iniciar metformina en prediabetes. La guía internacional basada en evidencia para síndrome de ovario poliquístico de 2023 (Teede y colaboradores) recomienda no usar pruebas de resistencia a la insulina en la práctica clínica. La revisión de Wallace, Levy y Matthews en Diabetes Care (2004) resume con claridad los usos y abusos del modelo: sirve para estudios poblacionales y longitudinales, y debe interpretarse con cautela en individuos.

Continúa el programa

Ayer vimos la prueba combinada de estimulación hipofisaria en la sospecha de panhipopituitarismo. Mañana, día 46: prueba de sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos para tamizaje de diabetes gestacional, con los puntos de corte de IADPSG y cómo prepararla bien. El calendario completo está en la página del Programa de Endocrinología.

Referencias

1. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985;28(7):412–419.
2. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care. 2004;27(6):1487–1495.
3. Vera-Ponce VJ, Torres-Malca JR, Ramirez-Ortega AP, Garcia Lara RA, Loayza-Castro JA, Zuzunaga-Montoya FE, et al. Diagnostic Performance of Anthropometric Weight and Height Markers Associated With Insulin Resistance Diagnosis. J Endocrinol Metab. 2024;14(3):149–157. doi:10.14740/jem891. Disponible en: jofem.org
4. Vera-Ponce VJ, Guerra Valencia J, Poma MÁ, Loayza-Castro JA, Zeñas-Trujillo GZ, Zuzunaga-Montoya FE, et al. Rendimiento diagnóstico de once indicadores para resistencia a la insulina en una muestra de pobladores peruanos. Med Clin Soc. 2023;7(3):168–176. doi:10.52379/mcs.v7i3.292.
5. Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, Dokras A, Moran LJ, Piltonen TT, et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(10):2447–2469.
6. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1).

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