Soplos cardiacos según su momento en el ciclo cardiaco | Cardiología · Día 45

Programa de Cardiología · R1 · Día 45 de 1 095 · Bloque: Semiología: ruidos y soplos

Antes de preguntarte qué válvula está enferma, pregúntate en qué parte del ciclo suena el soplo. Esa sola decisión, sistólico, diastólico o continuo, recorta el diferencial a tres o cuatro posibilidades y define si el ecocardiograma es opcional u obligatorio. Un soplo diastólico nunca es inocente. Uno continuo casi nunca lo es, salvo el zumbido venoso. Y entre los sistólicos, la forma y la duración separan el soplo de flujo del que esconde una insuficiencia mitral o una estenosis aórtica.

Lo esencial

• Ubica el soplo respecto de R1 y R2 palpando a la vez el pulso carotídeo: lo que coincide con el pulso es sístole.
• Sistólicos: mesosistólicos o de eyección (estenosis aórtica, pulmonar, miocardiopatía hipertrófica, soplos de flujo), holosistólicos o de regurgitación (insuficiencia mitral, tricuspídea, CIV), protosistólicos y telesistólicos (prolapso mitral).
• Diastólicos: protodiastólico decreciente (insuficiencia aórtica y pulmonar), mesodiastólico en retumbo (estenosis mitral o tricuspídea, flujo aumentado) y presistólico (refuerzo de la estenosis mitral en ritmo sinusal).
• Continuos: atraviesan R2 sin pausa; ductus arterioso persistente, fístula arteriovenosa (incluida la de hemodiálisis), fístula coronaria, ruptura de seno de Valsalva y zumbido venoso.
• Todo soplo diastólico, continuo, holosistólico, telesistólico o mesosistólico de grado 3 o más amerita ecocardiograma.
• Las maniobras dinámicas (Valsalva, cuclillas-bipedestación, prensión manual, inspiración) sirven sobre todo para identificar miocardiopatía hipertrófica, prolapso mitral y soplos derechos.

Por qué el momento importa más que el foco

Un soplo es turbulencia: sangre que atraviesa a velocidad un orificio estrecho, una válvula que no cierra o un cortocircuito entre cámaras con presiones distintas. La fase del ciclo en la que se produce depende de qué gradiente lo genera. En sístole el ventrículo empuja sangre hacia las grandes arterias (eyección) y, si una válvula auriculoventricular es incompetente o hay una CIV, también hacia atrás (regurgitación). En diástole la sangre pasa de aurículas a ventrículos (llenado) y, si una válvula semilunar no cierra, regresa desde la aorta o la pulmonar. Un soplo continuo exige un gradiente que persiste en ambas fases, y eso solo pasa en comunicaciones entre un sistema de alta presión y uno de baja presión.

El foco de máxima intensidad ayuda, pero engaña con frecuencia: la estenosis aórtica del anciano se oye a menudo mejor en el ápex (fenómeno de Gallavardin) y puede confundirse con insuficiencia mitral. El momento, la forma y la respuesta a maniobras son más fiables.

Cómo ubicar el soplo en la práctica

Con frecuencias cardiacas por encima de 100 lpm la sístole y la diástole se parecen en duración y es fácil confundirlas. El truco clásico funciona: con una mano en la carótida, el soplo que coincide con el latido es sistólico. R1 se oye mejor en el ápex y precede al pulso carotídeo; R2 se oye mejor en la base. Si dudas, ausculta primero R1 y R2 sin pensar en el soplo, cuenta varios ciclos y luego «coloca» el soplo en el espacio que le corresponde.

Después describe forma (creciente-decreciente o en diamante, en meseta, decreciente), duración (proto, meso, tele u holo), relación con los ruidos (si borra R2, si termina antes de él, si comienza después de un chasquido o un clic), irradiación, tono y respuesta a maniobras. La intensidad, que tiene su propia escala del 1 al 6, la vemos mañana.

Soplos sistólicos

Mesosistólicos o de eyección

Empiezan un instante después de R1, cuando la válvula semilunar se abre, alcanzan un pico y terminan antes de R2. Tienen forma romboidal. Aquí entran:

• Estenosis aórtica: foco aórtico con irradiación a carótidas, rudo. Cuanto más tardío el pico y más débil o ausente el componente aórtico de R2, más grave. El pulso parvus et tardus apoya la gravedad, aunque en el anciano con arterias rígidas puede faltar.
• Estenosis pulmonar: foco pulmonar, aumenta con la inspiración, a veces precedida de clic de eyección que disminuye con la inspiración.
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: borde esternal izquierdo bajo, sin irradiación carotídea, aumenta con Valsalva y al ponerse de pie, disminuye en cuclillas y con prensión manual.
• Soplos de flujo o funcionales: anemia, fiebre, embarazo, tirotoxicosis, fístula de hemodiálisis, comunicación interauricular (por hiperflujo pulmonar). Suaves, cortos, protomesosistólicos, de grado 1 o 2, con R2 normal.
• Esclerosis aórtica: el soplo del adulto mayor, sin gradiente significativo. Se diferencia de la estenosis por un R2 conservado y un pico precoz, pero la línea entre ambas solo la traza el ecocardiograma.

Holosistólicos o pansistólicos

Empiezan con R1, a veces lo borran, se mantienen con intensidad similar y llegan hasta R2. Se deben a que existe un gradiente de presión durante toda la sístole entre el ventrículo y una cámara de baja presión: la aurícula izquierda en la insuficiencia mitral, la aurícula derecha en la tricuspídea, el ventrículo derecho en la CIV.

• Insuficiencia mitral crónica: ápex, irradiación a axila, tono soplante. Aumenta con la prensión manual (más poscarga) y no cambia en el latido postextrasistólico, a diferencia de la estenosis aórtica, que sí aumenta.
• Insuficiencia tricuspídea: borde esternal izquierdo bajo, aumenta con la inspiración (signo de Rivero-Carvallo), suele acompañarse de onda v prominente en el pulso yugular y a veces de hígado pulsátil.
• Comunicación interventricular: borde esternal izquierdo, rudo, a menudo con frémito. Paradójicamente, las CIV pequeñas suenan más fuerte que las grandes.

Protosistólicos

Se limitan a la primera parte de la sístole. Tres escenarios: la insuficiencia mitral aguda (ruptura de cuerdas, de músculo papilar en el infarto, endocarditis), en la que la aurícula izquierda no dilatada se llena rápido, su presión iguala a la del ventrículo y el soplo se apaga a mitad de sístole; la CIV muscular pequeña, que se cierra durante la contracción; y la insuficiencia tricuspídea con presión pulmonar normal. El primero es una emergencia: un soplo corto y suave en un paciente con edema pulmonar tras un infarto no es un soplo «leve».

Telesistólicos

Comienzan en la mitad o el final de la sístole, a menudo después de un clic mesosistólico. El prototipo es el prolapso de la válvula mitral: con Valsalva o al ponerse de pie el ventrículo se achica, el prolapso ocurre antes, el clic se adelanta y el soplo se alarga. En cuclillas pasa lo contrario. También aparecen en la disfunción de músculo papilar por isquemia.

Soplos diastólicos

Protodiastólicos (de regurgitación semilunar)

Comienzan inmediatamente después de R2, son de tono alto, aspirativos y decrecientes. Cuestan oírlos: el paciente sentado, inclinado hacia adelante, en espiración forzada, con la membrana en el borde esternal izquierdo, tercer espacio (foco de Erb).

• Insuficiencia aórtica: mejor en el borde esternal izquierdo cuando es valvular y en el derecho cuando hay dilatación de raíz aórtica. En la crónica grave se acompaña de presión diferencial amplia y pulsos saltones. En la aguda (disección, endocarditis) el soplo es corto, porque la presión diastólica del ventrículo se iguala pronto con la aórtica, y puede pasar desapercibido justo cuando más importa.
• Insuficiencia pulmonar: con hipertensión pulmonar grave es el soplo de Graham Steell, indistinguible por oído de la insuficiencia aórtica salvo por el contexto y porque aumenta con la inspiración.

Mesodiastólicos (de llenado)

Comienzan un poco después de R2, cuando se abre la válvula auriculoventricular, y son de tono grave, en retumbo. Se oyen con la campana, apoyada suave, en el ápex con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El ejemplo que en el Perú seguimos viendo es la estenosis mitral reumática: chasquido de apertura (el tema de ayer) seguido de retumbo. Cuanto más cerca de R2 el chasquido, más grave la estenosis.

También dan retumbo sin estenosis anatómica: el soplo de Austin Flint, por el chorro de insuficiencia aórtica que choca contra la valva anterior mitral; el de Carey Coombs, en la valvulitis mitral de la fiebre reumática aguda; y los soplos de hiperflujo a través de una válvula normal, como en la insuficiencia mitral grave, la CIV o el ductus con cortocircuito grande, o la CIA a través de la tricúspide. La estenosis tricuspídea, rara, aumenta con la inspiración.

Presistólicos

Es el refuerzo final del retumbo mitral justo antes de R1, producido por la contracción auricular que empuja sangre por la válvula estrecha. Desaparece cuando el paciente entra en fibrilación auricular, lo que es en sí mismo un dato clínico: si un paciente con estenosis mitral conocida pierde el refuerzo presistólico y se descompensa, revisa el ritmo.

Soplos continuos

Empiezan en sístole, alcanzan su máximo alrededor de R2 y siguen en diástole sin interrupción. No necesitan ocupar todo el ciclo; lo que los define es que cruzan R2. Esto los separa del soplo en «vaivén» de la doble lesión aórtica, en el que hay un soplo sistólico de eyección y otro diastólico de regurgitación con una pausa entre ambos alrededor de R2.

• Ductus arterioso persistente: soplo «en maquinaria» infraclavicular izquierdo. En adultos de la sierra peruana sigue apareciendo, porque la hipoxia de altura favorece su persistencia.
• Fístula arteriovenosa: la de hemodiálisis es la más frecuente que vas a auscultar. Un frémito y soplo continuo en la fístula indican que funciona; un soplo solo sistólico o la desaparición del frémito sugieren estenosis o trombosis.
• Fístula coronaria y ruptura de aneurisma del seno de Valsalva: esta última se presenta como soplo continuo de inicio súbito con insuficiencia cardiaca.
• Zumbido venoso: supraclavicular derecho, en niños y en estados hiperdinámicos; desaparece al comprimir la yugular o al acostar al paciente. Es benigno.
• Soplo mamario: en embarazo tardío y lactancia; desaparece con presión firme del estetoscopio.

Maniobras que cambian el soplo

Maniobra	Qué cambia en la fisiología	Efecto útil
Inspiración	Aumenta el retorno venoso al corazón derecho	Aumentan los soplos derechos (IT, EP, IP): Rivero-Carvallo
Valsalva (fase de esfuerzo) o paso de cuclillas a bipedestación	Disminuye la precarga	Aumenta el soplo de la miocardiopatía hipertrófica; el clic del prolapso mitral se adelanta y el soplo se alarga; casi todos los demás disminuyen
Cuclillas o elevación pasiva de piernas	Aumenta precarga y poscarga	Disminuye la miocardiopatía hipertrófica; el prolapso se retrasa; aumentan la mayoría de los soplos
Prensión manual isométrica	Aumenta la poscarga	Aumentan IM, CIV e insuficiencia aórtica; disminuyen estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica
Latido postextrasistólico	Mayor llenado y contractilidad	Aumenta la estenosis aórtica; la insuficiencia mitral apenas cambia
Oclusión arterial transitoria (manguito en ambos brazos)	Aumenta la poscarga	Aumentan IM y CIV

Lembo y colaboradores, en el estudio clásico del New England Journal of Medicine de 1988, mostraron que el paso de cuclillas a bipedestación identifica la miocardiopatía hipertrófica con sensibilidad alta, y que el aumento con Valsalva es muy específico. Para el joven con soplo sistólico y antecedente familiar de muerte súbita, estas dos maniobras se hacen siempre.

¿Inocente o patológico?

El soplo inocente cumple todo esto: es sistólico, protomesosistólico, de grado 1 o 2, suave, sin frémito, con R2 normal y desdoblamiento fisiológico, sin clics ni ruidos agregados, con pulso y presión normales y en un paciente asintomático. Basta con que falle uno de estos criterios para dejar de llamarlo inocente.

En la revisión del JAMA Rational Clinical Examination sobre soplos sistólicos, Etchells y colaboradores encontraron que la ausencia de soplo sobre la clavícula derecha hace muy improbable una estenosis aórtica moderada a grave (razón de verosimilitud negativa cercana a 0,1), mientras que la combinación de ascenso lento del pulso carotídeo, R2 disminuido y pico tardío del soplo la hace muy probable. El examen físico sirve para priorizar, pero no reemplaza al ecocardiograma cuando hay criterios para pedirlo.

Cuándo pedir ecocardiograma

La guía ACC/AHA de valvulopatías recomienda ecocardiograma transtorácico en todo paciente con signos o síntomas de valvulopatía. Las recomendaciones clásicas para el paciente con soplo, que siguen siendo útiles como regla de bolsillo, indican ecocardiograma en:

• Todo soplo diastólico.
• Todo soplo continuo (salvo zumbido venoso y soplo mamario evidentes).
• Soplos holosistólicos o telesistólicos.
• Soplos con clic de eyección o que irradian al cuello o la espalda.
• Soplos mesosistólicos de grado 3 o más.
• Cualquier soplo con síntomas (disnea, síncope, angina, palpitaciones), con signos de insuficiencia cardiaca, con electrocardiograma o radiografía anormales, o en un paciente con antecedente de fiebre reumática.

En zonas donde el ecocardiograma demora semanas, esta lista sirve para priorizar la solicitud y para decidir a quién se le inicia profilaxis secundaria de fiebre reumática mientras tanto.

Perlas y errores frecuentes

• Auscultar solo con la membrana. Los retumbos mitrales son graves y se pierden si no usas la campana en decúbito lateral izquierdo.
• Llamar «insuficiencia mitral» al soplo apical del anciano sin buscar estenosis aórtica. Si el pulso carotídeo es lento y R2 está apagado, piensa en Gallavardin.
• Subestimar el soplo corto. La insuficiencia mitral aguda y la insuficiencia aórtica aguda tienen soplos breves y suaves con pacientes muy graves.
• Confundir el vaivén de la doble lesión aórtica con un soplo continuo. Busca la pausa en R2.
• Dar alta a un joven con soplo sistólico sin hacer Valsalva y cuclillas-bipedestación.
• No auscultar la fístula de hemodiálisis. Un cambio en su soplo avisa trombosis antes que el nefrólogo.

Qué dice la guía

La guía ACC/AHA 2020 para el manejo de valvulopatías, publicada en Circulation y JACC, establece la ecocardiografía transtorácica como prueba inicial ante signos o síntomas de enfermedad valvular y clasifica la gravedad por estadios (A a D) sobre la base de hallazgos ecocardiográficos, no auscultatorios. La guía ACC/AHA 2006 dejó explícitas las indicaciones de ecocardiograma según el tipo de soplo, que siguen usándose en la práctica. La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías mantiene el mismo principio: la auscultación detecta, el ecocardiograma confirma y estadifica.

Continúa el programa

Ayer repasamos el chasquido de apertura en la estenosis mitral reumática. Mañana, día 46: graduación de la intensidad de los soplos cardiacos del uno al seis, con lo que la escala de Levine dice y lo que no dice sobre la gravedad. El calendario completo está en la página del Programa de Cardiología.

Referencias

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5):e72–e227. Disponible en: professional.heart.org
2. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006;48(3):e1–e148.
3. Lembo NJ, Dell’Italia LJ, Crawford MH, O’Rourke RA. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med. 1988;318(24):1572–1578.
4. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA. 1997;277(7):564–571.
5. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.

La auscultación mejora con repetición deliberada: esta semana, en cada paciente con soplo, escribe primero en qué parte del ciclo suena antes de nombrar la válvula. Sigue el programa y suscríbete a MedicinaCardiometabolica.com para recibir cada tema.