Disnea: diagnóstico diferencial con LR al pie de cama

La disnea es el síntoma donde más se gana y más se pierde en los primeros diez minutos: el diagnóstico diferencial entre insuficiencia cardíaca, EPOC, neumonía, derrame pleural y tromboembolismo se decide con lo que uno busca —y con lo que uno deja de buscar— antes de pedir el primer examen. El problema es que la mayoría de los signos que nos enseñaron tienen razones de verosimilitud mediocres, y unos pocos son casi definitivos. Este post ordena el examen físico del paciente disneico por su rendimiento diagnóstico real, con las LR publicadas y su concordancia interobservador. La idea es simple: dejar de repartir atención por igual entre maniobras que no valen lo mismo.

Puntos clave

• El tercer ruido (S3) tiene una LR+ de 11 (IC 95 % 4,9-25) para insuficiencia cardíaca en disnea aguda, pero su sensibilidad ronda el 4 %: confirma, nunca descarta.
• Una presión venosa yugular ≥8 cm da LR+ 9,7 y ≥12 cm, LR+ 10,4; el reflujo abdominoyugular ≥3 cm, LR+ 8,0.
• La congestión venosa pulmonar en la radiografía alcanza LR+ 12,0 (6,8-21,0); la ausencia de cardiomegalia argumenta en contra con LR− 0,33 (0,23-0,48).
• Un BNP <100 pg/mL es el mejor descartador disponible: LR− 0,11 (0,07-0,16).
• El antecedente de insuficiencia cardíaca pesa más que media exploración: LR+ 5,8 (4,1-8,0), y su ausencia LR− 0,45 (0,38-0,53).
• Los crepitantes inspiratorios tempranos orientan a obstrucción al flujo con LR+ 14,6, mientras los crepitantes genéricos apenas mueven la probabilidad.
• La concordancia interobservador explica la mitad del problema: kappa 0,08-0,81 para el examen de las venas del cuello y −0,17 a 0,84 para el S3.

Por qué el paciente percibe disnea: tres generadores distintos

La disnea no es un reflejo único sino el resultado de una discordancia entre el impulso respiratorio central y la retroalimentación aferente que confirma que ese impulso se tradujo en ventilación efectiva. Tres mecanismos la generan, y cada uno deja una huella semiológica diferente.

El primero es el aumento de la carga mecánica: obstrucción al flujo aéreo, atrapamiento con hiperinsuflación o restricción de la pared torácica. El trabajo respiratorio sube, el paciente recluta musculatura accesoria y la espiración se alarga. El segundo es la congestión intersticial, que estimula los receptores J yuxtacapilares y los mecanorreceptores pulmonares; aquí dominan la ortopnea, la disnea paroxística nocturna y los signos de presión de llenado elevada. El tercero es el estímulo quimiorreceptor: hipoxemia, hipercapnia o acidosis metabólica, donde la frecuencia respiratoria sube sin que el tórax muestre nada llamativo —la disnea del paciente con cetoacidosis o con anemia severa.

Esta división explica por qué una disnea con pulmones limpios no es tranquilizadora, y por qué en el paciente cardiometabólico coexisten a menudo dos generadores: congestión por disfunción diastólica más carga mecánica por obesidad o EPOC. Antes de explorar conviene repasar el método completo del examen físico del tórax en semiología respiratoria, porque la secuencia de inspección, palpación, percusión y auscultación es lo que hace comparables los hallazgos entre observadores.

¿Cómo se explora al paciente con disnea paso a paso?

Se empieza por los signos vitales completos, incluida la frecuencia respiratoria contada un minuto. Luego se caracteriza el patrón postural y temporal del síntoma, se examinan las venas del cuello con el reflujo abdominoyugular, se busca el S3 con la campana en decúbito lateral izquierdo y se cierra con percusión y auscultación comparativas de ambos hemitórax.

1. Caracterizar el patrón postural: ortopnea, trepopnea y platipnea

Pregunte con cuántas almohadas duerme y si se despierta ahogado a las dos o tres horas de acostarse. La disnea paroxística nocturna aporta una LR+ de 2,6 (1,5-4,5): modesta, pero útil cuando se suma a otros hallazgos. La trepopnea —disnea en un decúbito lateral y no en el otro— orienta a patología pleural o pulmonar unilateral o a derrame. La platipnea con desaturación al incorporarse sugiere cortocircuito intracardíaco o síndrome hepatopulmonar. La ausencia de disnea de esfuerzo es uno de los pocos datos de la anamnesis con valor negativo útil: LR− 0,48 (0,35-0,67).

2. Venas del cuello y reflujo abdominoyugular

Con el paciente a 45°, cuello en rotación mínima e iluminación tangencial, identifique el punto de colapso del pulso venoso y mida la altura vertical sobre el ángulo esternal. Para el reflujo abdominoyugular aplique presión firme y sostenida en el hipocondrio derecho durante 10-15 segundos vigilando que el paciente no haga Valsalva: un ascenso sostenido ≥3 cm es positivo. Este es el signo con mejor reproducibilidad del grupo (kappa 0,92 en manos entrenadas), frente al rango desalentador de 0,08 a 0,81 del examen yugular en general. Si la técnica le genera dudas, revise la técnica correcta de medición de la presión venosa yugular, porque aquí la LR depende por completo de cómo se mide.

3. Buscar el tercer ruido y el choque de la punta

El S3 se busca con la campana, apoyo mínimo, en ápex y decúbito lateral izquierdo, en una habitación silenciosa y tras pedir al paciente que espire y no respire unos segundos. Es un ruido de baja frecuencia, protodiastólico, que desaparece si uno presiona el estetoscopio. El tercer ruido es el signo con mejor LR en insuficiencia cardíaca y merece los treinta segundos extra que cuesta buscarlo bien. En la misma maniobra evalúe el choque de la punta: desplazado por fuera de la línea medioclavicular aporta LR+ 10,3 para cardiomegalia, con kappa de 0,43 a 0,86.

4. Percusión y auscultación comparativas

Percuta de forma simétrica, derecha contra izquierda, al mismo nivel, antes de auscultar. La combinación de matidez con frémito vocal disminuido es lo que identifica el derrame pleural (frémito disminuido: LR+ 5,7, LR− 0,21), mientras que la egofonía apunta a condensación (LR+ 6,8). Distinga el momento de los crepitantes: los inspiratorios tempranos, escasos y gruesos, orientan a obstrucción al flujo (LR+ 14,6), y los teleinspiratorios finos y simétricos, a congestión o fibrosis. La ausencia de matidez cardíaca a la percusión, signo infrautilizado de atrapamiento aéreo, alcanza LR+ 16 para EPOC; el resto del patrón está desarrollado en el examen físico de la EPOC y los signos de atrapamiento aéreo.

Interpretación de los hallazgos: tabla de rendimiento diagnóstico

La tabla resume el rendimiento de cada hallazgo en el paciente con disnea aguda. Recuerde que la magnitud del cambio depende de la probabilidad pretest: partiendo de una probabilidad intermedia, una LR+ en torno a 10 desplaza la probabilidad post-test varias decenas de puntos absolutos, mientras que una LR entre 0,5 y 2 prácticamente no la modifica en ningún escenario. Las cifras sin intervalo de confianza aparecen así en la fuente original y deben leerse con cautela, sobre todo las procedentes de estudios pequeños.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Tercer ruido (S3)	Presión de llenado elevada, IC	11 (4,9-25)	No útil	Especificidad 99,8 %, sensibilidad ~4 %
PVY ≥8 cm	Congestión venosa sistémica	9,7	0,3	Kappa 0,08-0,81: la técnica lo decide
PVY ≥12 cm	Congestión avanzada	10,4	0,1	Bien medida, casi cierra el caso
Reflujo abdominoyugular ≥3 cm	VD que no acepta volumen	8,0	0,3	Kappa 0,92, el más reproducible
Choque de la punta desplazado	Cardiomegalia	10,3	0,7	Kappa 0,43-0,86
Antecedente de IC	Probabilidad pretest alta	5,8 (4,1-8,0)	0,45 (0,38-0,53)	La anamnesis pesa más que medio examen
Disnea paroxística nocturna	Redistribución en decúbito	2,6 (1,5-4,5)	No reportada	Modesta aislada, útil sumada
Crepitantes (cualquiera)	Congestión o condensación	3,2 (neumonía)	0,51 (0,37-0,70) para IC	Inespecíficos si se valoran solos
Crepitantes inspiratorios tempranos	Obstrucción al flujo aéreo	14,6	No reportada	Dos estudios pequeños: IC amplios
Frémito vocal disminuido	Derrame pleural	5,7	0,21	Mejor rendimiento junto con matidez
Congestión venosa pulmonar en RX	Insuficiencia cardíaca	12,0 (6,8-21,0)	No reportada	Kappa 0,83 para edema intersticial
Ausencia de cardiomegalia en RX	Argumenta contra IC	—	0,33 (0,23-0,48)	Dato negativo de los más útiles
Fibrilación auricular en ECG	Sustrato o desencadenante	3,8 (1,7-8,8)	No reportada	ECG del todo normal: LR− 0,64 (0,47-0,88)
BNP <100 pg/mL	Descarta IC descompensada	—	0,11 (0,07-0,16)	Interpretar con edad, función renal e IMC

Dos lecturas prácticas. Primera: los hallazgos que confirman insuficiencia cardíaca (S3, yugulares ingurgitadas, reflujo abdominoyugular, congestión en la radiografía) son todos poco sensibles, así que su ausencia no sirve de nada y hay que buscarlos activamente los cuatro. Segunda: el único descartador potente es bioquímico, no físico. Si el valor del péptido natriurético es bajo en un paciente sin obesidad marcada, la insuficiencia cardíaca aguda queda muy improbable; los umbrales exactos y los ajustes por edad conviene confirmarlos en la sección de péptidos natriuréticos de la guía ESC 2026 y en el inserto del ensayo que use su laboratorio, porque varían entre plataformas.

Errores frecuentes

• Tratar los crepitantes como sinónimo de congestión. Su LR para insuficiencia cardíaca es baja y aparecen en neumonía, fibrosis y atelectasia; lo que informa es el momento inspiratorio y la simetría, no su mera presencia.
• Estimar la PVY con el paciente a 90° o con el cuello muy rotado. El esternocleidomastoideo tapa la vena y el punto de colapso queda fuera de campo: así se fabrica un falso negativo con un signo de LR+ cercana a 10.
• Buscar el S3 con la membrana y presionando. La presión filtra las frecuencias bajas y elimina justo el ruido que se busca. Sin campana, sin decúbito lateral y sin silencio, el signo se pierde.
• Dar por descartada la insuficiencia cardíaca porque «los pulmones están limpios». En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, la ingurgitación yugular tuvo una sensibilidad del 8 % en la cohorte del ensayo I-PRESERVE (n = 4.128), según la revisión de Shellenberger et al. citada abajo: el examen normal no excluye congestión.
• Atribuir toda la disnea del paciente con EPOC a su EPOC. Es el escenario clásico de dos generadores simultáneos; la LR+ 14,6 de los crepitantes inspiratorios tempranos identifica el componente obstructivo, no niega el congestivo.
• Olvidar la frecuencia respiratoria. Es el signo vital que más se omite y el que más adelanta el deterioro en neumonía, tromboembolismo y acidosis metabólica.

Caso clínico: disnea en paciente cardiometabólico

Varón de 68 años, diabetes tipo 2 de 14 años, hipertensión, IMC 34 kg/m² y 30 paquetes-año, acude por disnea progresiva de cuatro días. Refiere que duerme con tres almohadas desde hace dos semanas y que anoche despertó ahogado. Lo etiquetan de «reagudización de EPOC» y se inicia nebulización.

En la reevaluación: frecuencia respiratoria 26, SpO₂ 91 %, taquicardia irregular. A 45° el pulso venoso colapsa 9 cm sobre el ángulo esternal y el reflujo abdominoyugular asciende 4 cm sostenidos. Con la campana en decúbito lateral izquierdo se escucha un S3. Hay crepitantes teleinspiratorios bibasales simétricos y algunos sibilantes espiratorios. El ECG muestra fibrilación auricular.

El cálculo mental es directo: partiendo de una probabilidad pretest intermedia, el S3 (LR+ 11), el reflujo abdominoyugular (LR+ 8,0), la PVY ≥8 cm (LR+ 9,7) y la fibrilación auricular (LR+ 3,8) empujan la probabilidad de insuficiencia cardíaca descompensada a un rango donde el diagnóstico es prácticamente seguro, y la radiografía con congestión venosa pulmonar (LR+ 12,0) lo confirma. La disnea paroxística nocturna y la ortopnea de dos semanas ya lo anunciaban en la anamnesis. El paciente no dejó de tener EPOC; simplemente ese no era el motivo de esta descompensación, y el broncodilatador solo no iba a resolverla. Los sibilantes correspondían a edema bronquiolar, no a broncoespasmo primario.

Preguntas frecuentes

¿Cómo se diferencia la disnea cardíaca de la pulmonar?

Por los signos de presión de llenado elevada, no por el carácter de la disnea. El S3 (LR+ 11), la presión venosa yugular ≥8 cm (LR+ 9,7) y el reflujo abdominoyugular (LR+ 8,0) orientan al origen cardíaco; los crepitantes inspiratorios tempranos y la ausencia de matidez cardíaca, al obstructivo. Ambos pueden coexistir en el mismo paciente.

¿Qué significa la ortopnea en un paciente con disnea?

Indica que el decúbito redistribuye volumen desde el territorio esplácnico y las extremidades hacia el tórax, elevando la presión capilar pulmonar. Su equivalente nocturno, la disnea paroxística nocturna, aporta una LR+ de 2,6 (IC 95 % 1,5-4,5). No es específica: también aparece en obesidad marcada, ascitis voluminosa y parálisis diafragmática bilateral.

¿Sirve el BNP para descartar insuficiencia cardíaca?

Sí, es el mejor descartador disponible en disnea aguda: un BNP menor de 100 pg/mL tiene una LR− de 0,11 (IC 95 % 0,07-0,16). Conviene interpretarlo junto con la edad, la función renal y el índice de masa corporal, y confirmar el umbral del ensayo que utiliza el laboratorio local antes de aplicarlo.

¿Qué signo del examen físico tiene la mejor LR en la disnea aguda?

El tercer ruido, con LR+ 11 (IC 95 % 4,9-25), seguido del choque de la punta desplazado (10,3), la presión venosa yugular ≥12 cm (10,4) y el reflujo abdominoyugular (8,0). Todos son poco sensibles, así que su utilidad está en confirmar el diagnóstico, no en excluirlo.

¿Y si no tengo acceso a ecografía ni a péptidos natriuréticos?

Es la realidad de buena parte del primer nivel en Latinoamérica, y es donde estas LR rinden más. Con radiografía de tórax y un examen bien hecho se cubre casi todo: congestión venosa pulmonar (LR+ 12,0), ausencia de cardiomegalia (LR− 0,33) y los cuatro signos de congestión buscados de forma deliberada.

Conclusión

Lo que cambia en la consulta de mañana es la economía de la atención. En todo paciente con disnea, busque de forma deliberada los cuatro hallazgos de congestión con LR+ cercana o superior a 8 —S3 con la campana en decúbito lateral, PVY medida a 45°, reflujo abdominoyugular de 10-15 segundos y choque de la punta—, porque ninguno aparece si no se va a por él y cada uno vale más que diez auscultaciones distraídas. Cuente la frecuencia respiratoria un minuto completo. Y recuerde que la ausencia de estos signos no excluye nada: para descartar se necesita el péptido natriurético o, si no está disponible, la radiografía sin cardiomegalia ni congestión. Un examen normal en un disneico es un resultado neutro, no una buena noticia.

Referencias

• Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-1956. Disponible en JAMA
• Shellenberger RA, Balakrishnan B, Avula S, Ebel A, Shaik S. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017;84(12):943-950. Texto completo en CCJM
• Køber L, Adamo M, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal. 2026;47(38):5346-5457. Guía en European Heart Journal
• Bayés-Genís A, et al. Practical algorithms for early diagnosis of heart failure and heart stress using NT-proBNP: a clinical consensus statement from the Heart Failure Association of the ESC. European Journal of Heart Failure. 2023. Consenso de la HFA
• European Society of Cardiology. Clinical Practice Guidelines y material suplementario. Portal de guías de la ESC

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com