Ortopnea, DPN, trepopnea y platipnea: LR al pie de cama

La ortopnea es probablemente el dato posicional que más anotamos y menos cuantificamos. En una sola entrevista podemos separar cuatro patrones de disnea posicional —ortopnea, disnea paroxística nocturna (DPN), trepopnea y platipnea— y cada uno apunta a una fisiopatología distinta: congestión pulmonar por aumento del retorno venoso, redistribución nocturna de volumen, enfermedad unilateral del tórax o cortocircuito derecha-izquierda. El problema es que su rendimiento diagnóstico real queda lejos del peso que les damos: en el metaanálisis de urgencias la ortopnea tiene una LR+ de 1,9 (IC 95 % 1,4-2,5) para insuficiencia cardíaca aguda. Conviene saber cuánto mueve cada patrón la probabilidad postest, y cuál de los cuatro se diagnostica con un oxímetro en treinta segundos.

Puntos clave

• Ortopnea: sensibilidad 52,1 % (50,1-54,0), especificidad 70,5 % (68,8-72,1), LR+ 1,9 (1,4-2,5) y LR− 0,74 (0,64-0,85) para insuficiencia cardíaca aguda. Orienta; no confirma ni descarta.
• Disnea paroxística nocturna: sensibilidad 46,2 %, especificidad 73,9 %, LR+ 1,6 (1,2-2,1). Es más específica que sensible, pero sigue siendo un dato débil en solitario.
• La disnea de reposo tiene LR+ 1,1 (0,9-1,4): el intervalo de confianza cruza el 1, es decir, no discrimina.
• Ningún síntoma posicional se acerca al rendimiento de las líneas B en ecografía pulmonar (LR+ 12,4; 5,7-26,8) ni del tercer ruido (LR+ 4,0; 2,7-5,9).
• Platipnea-ortodeoxia: el umbral diagnóstico es una caída de la SaO2 > 5 % o de la PaO2 > 4 mmHg al pasar de supino a vertical.
• Trepopnea: en insuficiencia cardíaca predomina la preferencia por el decúbito lateral derecho, lo que explica en parte el predominio de los derrames pleurales derechos.
• La herramienta de exclusión no es el síntoma sino el laboratorio: BNP < 100 pg/mL tiene LR− 0,2 y NT-proBNP 300 pg/mL, LR− 0,09.

Fisiopatología: por qué la posición cambia la disnea

Al pasar de pie a supino, el lecho venoso esplácnico y de los miembros inferiores devuelve volumen al tórax. En un ventrículo con reserva normal ese aumento del retorno venoso se maneja sin consecuencias; en un corazón con presiones de llenado ya elevadas, el volumen central adicional eleva la presión capilar pulmonar, aumenta el agua extravascular y reduce la compliance pulmonar. A eso se suma la mecánica: en decúbito desaparece el gradiente gravitacional que favorece la capacidad residual funcional, el diafragma asciende y el peso abdominal —relevante en el paciente con obesidad— añade carga elástica. El resultado es ortopnea, un síntoma que mejora en minutos al sentarse porque el mecanismo es puramente hidráulico y reversible.

La DPN comparte el mecanismo con un retardo de una a tres horas: la reabsorción nocturna del edema intersticial periférico carga el compartimento central hasta que la presión capilar supera el umbral. La trepopnea responde a otra lógica: una asimetría pleural, parenquimatosa, vascular o cardíaca hace que un decúbito concreto comprometa el pulmón dependiente. La platipnea-ortodeoxia invierte el patrón —la disnea aparece de pie— porque la bipedestación aumenta el flujo por un cortocircuito derecha-izquierda de localización basal.

¿Cómo se explora la disnea posicional al pie de cama?

Se explora con cuatro preguntas cuantificadas y un oxímetro. Hay que precisar cuántas almohadas usa y por qué, si hay despertares con disnea y a qué hora, qué decúbito lateral evita, y medir la SpO2 en supino y de pie. Sin cuantificar, los cuatro patrones quedan registrados como «disnea» y pierden su valor localizador.

Ortopnea: cuantificarla en almohadas, grados y tiempo

No basta con «duerme con dos almohadas». Pregunte si duerme así por costumbre o porque se ahoga, cuántas almohadas usaba hace tres meses —el cambio reciente es el dato clínico, no el número absoluto—, y cuánto tarda la disnea en aparecer al bajar la cabecera y en ceder al incorporarse. Quien pasó de una a tres almohadas en dos semanas describe una curva de congestión. Si tolera el decúbito completo durante la exploración, la ortopnea significativa es improbable.

Disnea paroxística nocturna: la pregunta que la distingue

La pregunta útil no es «¿se despierta ahogado?» sino «¿qué hace cuando se despierta y cuánto tarda en mejorar?». La DPN de origen cardíaco obliga a sentarse o ponerse de pie y cede en 15 a 30 minutos. El despertar con tos seca y pirosis orienta a reflujo; el que cede en segundos al toser o aclararse la garganta, a goteo posnasal o laringoespasmo; el que se acompaña de ronquido, pausas y somnolencia diurna, a apnea obstructiva del sueño; y el broncoespasmo de madrugada con sibilancias prolongadas, a asma nocturna.

Trepopnea: identificar el decúbito que el paciente evita

Pregunte sobre qué lado duerme y, sobre todo, cuál evita; después compruébelo colocando al paciente en cada decúbito lateral durante uno o dos minutos con oximetría. En insuficiencia cardíaca la preferencia descrita es el decúbito lateral derecho, atribuida a la percepción del latido contra la pared torácica izquierda —más marcada con mayor dilatación ventricular— y a un aumento de la actividad simpática cardíaca en decúbito izquierdo. Cuando la trepopnea es nueva y marcada, piense en causa estructural unilateral: derrame pleural asimétrico, parálisis diafragmática, colapso dinámico excesivo de la vía aérea del pulmón dependiente o una masa —neoplasia pulmonar, linfoma mediastínico— que compromete la arteria pulmonar del lado declive.

Platipnea-ortodeoxia: la prueba de oximetría postural

Es la única de las cuatro con umbral numérico y se mide en minutos: registre la SpO2 en supino tras 5-10 minutos de reposo, siente o levante al paciente y repita a los 3-5 minutos. El criterio es una caída de la saturación mayor del 5 % o de la PaO2 mayor de 4 mmHg en posición vertical. Las causas se agrupan en cortocircuito intracardíaco (foramen oval permeable, comunicación interauricular, aneurisma del septo), intrapulmonar (malformación arteriovenosa, enfermedad parenquimatosa), extrapulmonar (síndrome hepatopulmonar) y alteración ventilación-perfusión de predominio basal (neumonectomía, EPOC, enfermedad intersticial, neumonía basal grave). La mayoría de los casos pasa desapercibida porque nadie mide la saturación en dos posiciones.

Interpretación de los hallazgos: qué mueve la probabilidad y qué no

Las cifras agrupadas provienen de la revisión basada en evidencia de WJEM (2019), que tabula el metaanálisis de urgencias de Martindale y colaboradores. Conviene compararlas con las clásicas de la serie Rational Clinical Examination de JAMA (Wang, 2005), donde la ortopnea aparecía con LR+ 2,2, la DPN con 2,6, el tercer ruido con 11 y el ápex desplazado con 16: los valores agrupados, con intervalos de confianza, son sistemáticamente más modestos, y esa diferencia es la lección metodológica del cuadro.

Hallazgo	Significado	LR+ (IC 95 %)	LR− (IC 95 %)	Comentario
Ortopnea	Presiones de llenado elevadas	1,9 (1,4-2,5)	0,74 (0,64-0,85)	S 52 %, E 71 %. Útil solo sumada a otros datos
Disnea paroxística nocturna	Redistribución nocturna de volumen	1,6 (1,2-2,1)	0,79 (0,71-0,88)	S 46 %, E 74 %. Alta tasa de imitadores
Disnea de reposo	Inespecífica	1,1 (0,9-1,4)	0,88 (0,74-1,04)	IC cruza el 1: no discrimina
Antecedente de insuficiencia cardíaca	Probabilidad pretest alta	2,7 (2,0-3,7)	0,58 (0,49-0,68)	Mejor dato de la anamnesis
Tercer ruido (S3)	Llenado rápido contra ventrículo rígido	4,0 (2,7-5,9)	0,91 (0,88-0,95)	E 97,7 %, S 12,7 %. Concordancia interobservador pobre
Ingurgitación yugular	Presión venosa central elevada	2,8 (1,7-4,5)	0,76 (0,69-0,84)	Depende de la técnica de medición
Reflujo hepatoyugular	Incapacidad del VD para manejar precarga	2,2 (1,3-3,7)	0,91 (0,88-0,94)	E 93 %, S 14 %: confirma más que descarta
Líneas B (ecografía pulmonar)	Agua extravascular pulmonar	12,4 (5,7-26,8)	0,06 (0,02-0,22)	> 3 líneas B en dos zonas bilaterales
Edema intersticial en radiografía	Congestión establecida	6,4 (3,4-12,2)	0,73 (0,68-0,78)	Poco sensible (S 31 %)
BNP < 100 pg/mL	Regla de exclusión	—	0,2	S 93,5 %, E 52,9 %

La lectura práctica es bayesiana: con una probabilidad pretest del 50 % en un paciente que llega disneico a urgencias, la ortopnea sola la lleva a cerca del 65 %, insuficiente para tratar y para descartar. Añadir reflujo hepatoyugular y líneas B la empuja por encima del 90 %. Por eso la disnea posicional vale como puerta de entrada al examen dirigido —la medición correcta de la presión venosa yugular, el tercer ruido como signo de mejor LR en insuficiencia cardíaca y la clasificación en perfiles hemodinámicos húmedo/seco y frío/caliente— y no como conclusión. El resto del recorrido está en el examen físico del tórax paso a paso y en el diagnóstico diferencial de la disnea con LR al pie de cama.

Sobre la reproducibilidad: no hay datos sólidos de concordancia interobservador (kappa) para los síntomas posicionales, y el S3 —el signo más específico del cuadro— tiene concordancia reconocidamente pobre, sobre todo en entornos ruidosos. Una razón más para apoyarse en la ecografía de cabecera cuando esté disponible. La bendopnea, disnea al inclinarse hacia adelante en los primeros 30 segundos, se describió en torno al 28 % de pacientes con fracción de eyección reducida remitidos a cateterismo y en cerca del 49 % de descompensados: series pequeñas y sin LR validadas, así que trátela como dato sugerente, no como criterio.

Errores frecuentes

• Anotar «duerme con dos almohadas» sin preguntar si es por disnea o por costumbre, ni si el número cambió en las últimas semanas.
• Tratar la ortopnea como prueba de insuficiencia cardíaca: con LR+ 1,9 apenas mueve la probabilidad postest.
• Etiquetar como DPN cualquier despertar con disnea, sin descartar reflujo, apnea obstructiva, asma nocturna o crisis de angustia.
• No medir la SpO2 en supino y de pie en el paciente con hipoxemia inexplicada: es la única forma de ver una platipnea-ortodeoxia.
• Atribuir toda trepopnea al derrame pleural y no buscar parálisis diafragmática, masa mediastínica o cortocircuito.
• Olvidar que un intervalo de confianza que cruza el 1 —como el de la disnea de reposo— significa que el hallazgo no aporta información diagnóstica.

Caso clínico: tres almohadas y un decúbito evitado

Mujer de 68 años con diabetes tipo 2 de 14 años, hipertensión, obesidad grado II y enfermedad renal crónica G3a. Consulta por disnea progresiva de tres semanas. Refiere que pasó de una a tres almohadas en ese periodo, que dos o tres noches por semana se despierta ahogada y debe sentarse 20 minutos al borde de la cama, y que desde hace días solo logra dormir sobre el lado derecho. En la exploración: presión arterial 148/86 mmHg, frecuencia cardíaca 96 lpm, SpO2 94 % sin cambios al incorporarse, ingurgitación yugular visible a 45°, reflujo hepatoyugular positivo, crepitantes bibasales y edema maleolar con fóvea.

El razonamiento: con una probabilidad pretest cercana al 50 %, la ortopnea cuantificada eleva la estimación a algo más del 60 %; el reflujo hepatoyugular, más específico, la empuja por encima del 75 %. La ecografía de cabecera muestra más de tres líneas B en cuatro zonas: con LR+ 12,4 la probabilidad supera el 95 %. El NT-proBNP resulta de 2.840 pg/mL y el ecocardiograma muestra fracción de eyección del 58 % con disfunción diastólica. Diagnóstico: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada descompensada, perfil húmedo-caliente. La oximetría postural sin cambios descarta razonablemente platipnea, y la trepopnea derecha —sin derrame asimétrico en la ecografía— encaja con el patrón descrito en insuficiencia cardíaca y no con una causa estructural unilateral.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa dormir con más de dos almohadas?

Significa ortopnea solo si el paciente lo hace para no ahogarse y si el número aumentó recientemente. Como dato aislado tiene LR+ 1,9 para insuficiencia cardíaca aguda: sugiere presiones de llenado elevadas, pero no las confirma. Muchas personas usan varias almohadas por costumbre, reflujo o dolor cervical.

¿Cuál es la diferencia entre ortopnea y disnea paroxística nocturna?

La ortopnea aparece en minutos al acostarse y cede en minutos al incorporarse. La disnea paroxística nocturna despierta al paciente una a tres horas después de dormirse, obliga a sentarse o ponerse de pie y tarda 15 a 30 minutos en ceder. Comparten mecanismo, pero difieren en latencia y duración.

¿Qué es la platipnea-ortodeoxia y cuándo sospecharla?

Es disnea e hipoxemia que empeoran de pie y mejoran en decúbito, por cortocircuito derecha-izquierda o alteración ventilación-perfusión basal. Se confirma con una caída de SaO2 mayor del 5 % o de PaO2 mayor de 4 mmHg al incorporarse. Sospéchela ante hipoxemia inexplicada, sobre todo tras neumonectomía o en hepatopatía crónica.

¿Por qué el paciente con insuficiencia cardíaca duerme del lado derecho?

Porque la trepopnea suele aparecer en decúbito lateral izquierdo. Se atribuye a la percepción del latido contra la pared torácica izquierda, más intensa con mayor dilatación ventricular, y a un aumento de la actividad simpática cardíaca. Esa preferencia explica en parte el predominio de los derrames pleurales derechos en insuficiencia cardíaca.

¿La ortopnea confirma insuficiencia cardíaca?

No. Con sensibilidad del 52 % y especificidad del 71 %, deja pasar la mitad de los casos y se presenta también en EPOC avanzada, obesidad, ascitis y parálisis diafragmática bilateral. Para decidir hacen falta signos de congestión más específicos, péptidos natriuréticos y ecocardiograma, como plantea el algoritmo de la guía ESC 2026.

Conclusión

Mañana en consulta, cambie tres cosas. Primero, cuantifique: almohadas de ahora frente a las de hace tres meses, latencia y duración del despertar nocturno, y decúbito evitado; eso convierte un adjetivo en una curva de congestión seguible entre visitas. Segundo, mida la SpO2 en supino y de pie en todo paciente con hipoxemia que no cuadra: es la única maniobra con umbral numérico (> 5 % de caída) y el único de los cuatro patrones que se diagnostica en el consultorio sin más tecnología. Tercero, no cierre el diagnóstico con el síntoma: la ortopnea abre el examen dirigido a yugulares, reflujo hepatoyugular, tercer ruido y líneas B, que es donde están las LR que mueven la decisión. En el primer nivel, donde el ecocardiograma tarda semanas, esa secuencia y un péptido natriurético bastan para decidir a quién se inicia diurético hoy y a quién se estudia por otra causa.

Referencias

1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Diagnosis of acute heart failure in the emergency department: an evidence-based review. West J Emerg Med. 2019;20(6):875-884. Texto completo
2. Martindale JL, Wakai A, Collins SP, et al. Diagnosing acute heart failure in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2016;23(3):223-242. doi:10.1111/acem.12878
3. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-1956. doi:10.1001/jama.294.15.1944
4. Køber L, Adamo M, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026;47(38):5346-5457. Sociedad Europea de Cardiología
5. Khauli S, Chauhan S, Mahmoud N. Platypnea. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; actualizado 2024. NCBI Bookshelf
6. Yang H, Ng IKS, Thong C, See KC. Positional dyspnea: a brief review. Am J Med. 2026;139(3):287-298. doi:10.1016/j.amjmed.2025.11.016

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com