Graduación de la intensidad de los soplos del I al VI | Cardiología · Día 46

Programa de Cardiología · R1 · Día 46 de 1 095 · Bloque: Semiología: ruidos y soplos

Escribir «soplo III/VI» en la historia parece un trámite, pero es una de las pocas cifras del examen físico que decide algo: si el paciente se va de alta con control en consultorio o si sale con una orden de ecocardiograma. La escala tiene casi un siglo, es subjetiva y aun así sigue en uso porque responde una pregunta práctica: ¿cuánta turbulencia está generando este corazón y qué tan probable es que haya una lesión estructural detrás?

Lo esencial

• La escala de Levine gradúa los soplos sistólicos del I al VI. El salto que más importa es entre el III y el IV: desde el grado IV hay frémito palpable.
• Los grados V y VI se definen por oírse con el borde del estetoscopio apenas apoyado (V) o con el estetoscopio separado del tórax (VI).
• Un soplo sistólico de grado III o mayor, o cualquier soplo diastólico o continuo, justifica ecocardiograma aunque el paciente esté asintomático.
• La intensidad depende del flujo y del gradiente, no de la gravedad anatómica. La estenosis aórtica grave con bajo gasto, la insuficiencia mitral aguda grave y la comunicación interventricular amplia pueden sonar suaves.
• La concordancia entre examinadores para detectar y graduar soplos es apenas aceptable. Por eso la cifra debe ir acompañada de la descripción completa: momento, foco, irradiación, forma y respuesta a maniobras.

De dónde viene la escala

En 1933, Freeman y Levine publicaron en Annals of Internal Medicine un estudio de 1 000 pacientes consecutivos hospitalizados por causas no cardiacas, a quienes auscultaron sistemáticamente. Querían saber cuántos de esos soplos sistólicos, entonces casi siempre interpretados como enfermedad, tenían en realidad significado patológico. Para comparar, necesitaban una manera de expresar la intensidad, y propusieron graduarla en seis niveles. La observación central del trabajo sigue siendo válida: los soplos sistólicos suaves son muy frecuentes y en su mayoría inocentes, mientras que los de mayor intensidad se asocian con más probabilidad a enfermedad orgánica.

La versión original no hablaba del frémito como criterio. Fue la práctica clínica posterior la que fijó al frémito palpable como frontera del grado IV, y así quedó en los textos de semiología. Silverman y Wooley revisaron esta historia en 2008, y vale la pena leerlo para entender que la escala nunca pretendió medir gravedad valvular, sino ordenar la impresión del examinador.

Los seis grados, uno por uno

Grado	Cómo se oye	Frémito	Lectura clínica
I/VI	Muy débil, solo se escucha tras concentrarse unos segundos en un ambiente silencioso	No	Frecuente en jóvenes, embarazo, fiebre y anemia. Rara vez cambia la conducta por sí solo
II/VI	Débil, pero se oye en cuanto se apoya el estetoscopio	No	Sigue siendo compatible con soplo inocente si el resto del examen es normal
III/VI	Fuerte, evidente, sin frémito	No	Umbral a partir del cual un soplo mesosistólico merece ecocardiograma
IV/VI	Fuerte, con frémito palpable	Sí	Prácticamente siempre orgánico: estenosis aórtica, CIV restrictiva, insuficiencia mitral, miocardiopatía hipertrófica
V/VI	Se oye con solo el borde del estetoscopio tocando el tórax	Sí	Lesión con gradiente alto
VI/VI	Se oye con el estetoscopio separado del tórax	Sí	Excepcional en la práctica actual; casi siempre lesión congénita o valvular avanzada

Los soplos diastólicos se gradúan en la práctica con una escala de I a IV, porque rara vez alcanzan la intensidad de los sistólicos y casi nunca generan frémito. La regla clínica, sin embargo, no depende del grado: todo soplo diastólico es patológico hasta demostrar lo contrario. Un soplo diastólico I/IV de insuficiencia aórtica en el borde esternal izquierdo, escuchado con el paciente sentado e inclinado hacia delante en espiración, tiene más importancia que un soplo sistólico II/VI en la base de un adolescente.

Cómo graduar bien: técnica que reduce el error

La graduación es subjetiva, pero se puede hacer menos arbitraria con unos pocos hábitos:

1. Silencio y tiempo. El grado I se define por la necesidad de concentrarse. En una emergencia con monitores, conversaciones y oxígeno de alto flujo, muchos grados I y II se pierden. Si hay duda, vuelva a auscultar en un momento más tranquilo.
2. Palpe antes de auscultar. Busque el frémito con la palma o con la base de los dedos (cabezas de los metacarpianos), que son más sensibles a la vibración que las yemas. Recorra el foco aórtico, el borde esternal izquierdo y la punta. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo se palpa mejor el frémito mitral; sentado e inclinado hacia delante, el de la base.
3. Use el lado correcto del estetoscopio. La membrana firme para los soplos de alta frecuencia (estenosis aórtica, insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica); la campana apoyada con suavidad para los de baja frecuencia (estenosis mitral). Un rodar mitral auscultado con membrana puede graduarse como I o pasar desapercibido.
4. Gradúe donde el soplo es más intenso y anote ese foco. El mismo soplo puede ser III en el foco aórtico y II en la punta.
5. Para V y VI, haga la prueba. Incline el estetoscopio para que solo el borde toque la piel (V) y luego sepárelo un poco (VI). No adivine.
6. Escriba la fracción completa: «soplo mesosistólico III/VI en foco aórtico, romboidal, irradiado a ambas carótidas, sin frémito, S2 conservado». La cifra sola no sirve para comparar en la siguiente visita.

Qué determina la intensidad de un soplo

Un soplo es sonido producido por flujo turbulento. Su intensidad depende de la velocidad del flujo (que a su vez depende del gradiente de presión entre las dos cámaras), del volumen que atraviesa el orificio y de lo que hay entre la fuente y el oído del examinador. Con esa idea se explican casi todas las trampas.

Factores que aumentan la intensidad sin que cambie la lesión

• Estados hiperdinámicos: fiebre, anemia, embarazo, tirotoxicosis, fístula arteriovenosa para hemodiálisis, ejercicio, ansiedad.
• Pared torácica delgada: niños, adultos delgados, pacientes caquécticos.
• El latido que sigue a una pausa larga (después de una extrasístole o en fibrilación auricular con ciclo largo). En los soplos de eyección, como la estenosis aórtica, ese latido trae más volumen y el soplo se intensifica. En la insuficiencia mitral, la intensidad casi no cambia. Es una maniobra gratuita para distinguir ambos cuando el soplo apical irradia de forma confusa.

Factores que lo atenúan

• Obesidad, enfisema e hiperinsuflación, derrame pericárdico, mamas grandes.
• Bajo gasto cardiaco: insuficiencia cardiaca descompensada, shock, deshidratación.
• Taquicardia, que acorta el tiempo para escuchar y reduce la nitidez de los soplos diastólicos.

Cuando la intensidad engaña

El error más peligroso es igualar intensidad con gravedad. Hay cuatro situaciones que todo residente debe tener presentes:

• Estenosis aórtica grave con disfunción ventricular. Cuando cae la fracción de eyección, el gradiente baja y el soplo se vuelve más suave. El paciente que tenía un soplo IV/VI hace cinco años y hoy llega en insuficiencia cardiaca con un soplo II/VI no mejoró: empeoró. En esa fase, los datos que valen más que la intensidad son el pico tardío del soplo, el segundo ruido disminuido o ausente y el pulso carotídeo lento y de baja amplitud.
• Insuficiencia mitral aguda grave. En la rotura de cuerda tendinosa o de músculo papilar tras un infarto, la aurícula izquierda no dilatada eleva rápidamente su presión, el gradiente ventrículo-auricular cae en la telesístole y el soplo es corto, protosistólico y a veces suave, o incluso inaudible. El paciente está en edema pulmonar con un soplo que «no impresiona». Ecocardiograma urgente.
• Comunicación interventricular. La pequeña y restrictiva genera gradiente alto y un soplo holosistólico fuerte, a veces con frémito. La grande, con presiones que tienden a igualarse, produce un soplo más suave, y con hipertensión pulmonar avanzada puede desaparecer.
• Estenosis mitral muy cerrada. Con flujo transmitral muy bajo y gasto reducido, el rodar diastólico puede ser casi inaudible. En zonas andinas y amazónicas del Perú, donde la cardiopatía reumática todavía aparece en adultos jóvenes, el chasquido de apertura y el primer ruido intenso (vistos en la entrada de hace dos días) pueden orientar más que el soplo.

La otra cara de la moneda: un soplo fuerte no siempre indica lesión grave. La miocardiopatía hipertrófica obstructiva varía su intensidad con la precarga; una esclerosis aórtica sin estenosis puede sonar III/VI en un anciano delgado con fiebre, y una CIV pequeña es ruidosa y benigna.

Soplo inocente frente a soplo patológico

La intensidad es solo un elemento del juicio. Lo que lo completa es el conjunto de características:

Característica	Más compatible con soplo inocente	Más compatible con soplo patológico
Intensidad	I o II/VI	III/VI o mayor, o con frémito
Momento	Mesosistólico, corto	Holosistólico, telesistólico, diastólico o continuo
Segundo ruido	Normal, con desdoblamiento fisiológico	Disminuido, ausente, con desdoblamiento fijo o paradójico
Ruidos agregados	Ninguno	Clic, chasquido, S3 o S4
Irradiación	Escasa	A carótidas, axila o espalda
Cambio con la posición	Disminuye al sentarse o ponerse de pie	Aumenta con Valsalva o al ponerse de pie (miocardiopatía hipertrófica)
Contexto	Asintomático, pulso y presión normales	Disnea, síncope, angina, signos de insuficiencia cardiaca

Qué tan confiable es la escala

No mucho, y conviene saberlo para no darle más peso del que tiene. En la revisión sistemática de Etchells, Bell y Robb publicada en JAMA dentro de la serie The Rational Clinical Examination, la concordancia entre examinadores para detectar un soplo sistólico fue apenas aceptable, con valores de kappa entre 0,30 y 0,48. En trabajos posteriores, la concordancia para decidir si un soplo era mayor de II/VI fue algo mejor que para decidir si existía un soplo, lo que tiene sentido: es más fácil coincidir en que algo suena fuerte que en que algo suena apenas.

En la misma revisión, los hallazgos más útiles para confirmar estenosis aórtica no fueron la intensidad, sino el ascenso carotídeo lento, el pico tardío del soplo y el segundo ruido disminuido. El hallazgo más útil para descartarla fue la ausencia de irradiación a la carótida derecha, con una razón de verosimilitud negativa de 0,05 a 0,10. En el resumen de McGee, el soplo característico de estenosis aórtica tiene una razón de verosimilitud positiva de 5,9 y negativa de 0,1, y el segundo ruido ausente o disminuido llega a 3,8 para estenosis grave.

Moraleja: la intensidad sirve para decidir si pedir ecocardiograma, pero para estimar la gravedad de una estenosis aórtica valen más los ruidos y el pulso que el número.

Cifras que se usan de verdad

Dato	Valor	Uso en la sala
Grado con frémito	IV/VI o mayor	Soplo orgánico; ecocardiograma
Umbral sistólico para ecocardiograma en asintomático	III/VI o mayor (mesosistólico)	Pedir ecocardiograma transtorácico
Soplo diastólico o continuo	Cualquier grado	Ecocardiograma siempre
Kappa para detectar soplo sistólico	0,30 a 0,48	Concordancia apenas aceptable: describir, no solo graduar
Ausencia de irradiación a carótida derecha	LR negativo 0,05 a 0,10	Hace muy poco probable la estenosis aórtica
Soplo característico de estenosis aórtica	LR positivo 5,9; LR negativo 0,1	Apoya el diagnóstico; confirmar con ecocardiograma
Estenosis aórtica grave por ecocardiograma	Velocidad máxima ≥4 m/s, gradiente medio ≥40 mmHg, área ≤1 cm²	Lo que el soplo intenta predecir

Cuándo pedir ecocardiograma

La guía ACC/AHA de valvulopatías de 2006 dejó una lista que se sigue usando como regla de bolsillo, porque la de 2020 se concentra en el manejo una vez hecho el diagnóstico y remite a correlacionar el examen físico con la ecocardiografía transtorácica como prueba inicial. Según esa lista, el ecocardiograma está indicado en el paciente asintomático con:

• Soplo diastólico o continuo, de cualquier intensidad.
• Soplo holosistólico o telesistólico.
• Soplo asociado a clic de eyección o que irradia al cuello o a la espalda.
• Soplo mesosistólico de grado III o mayor.

Y no está indicado, de rutina, en el paciente asintomático con un soplo mesosistólico de grado I o II que el examinador experimentado considera inocente o funcional, sin otros hallazgos. Si hay síntomas (disnea, angina, síncope), electrocardiograma o radiografía anormales, o signos de insuficiencia cardiaca, el ecocardiograma se pide sin importar el grado.

En hospitales donde el ecocardiograma tiene semanas de espera, la graduación es justamente lo que permite priorizar. Un soplo IV/VI con síncope de esfuerzo no puede esperar en la misma lista que un soplo II/VI de una gestante de 28 semanas sin síntomas. Si tiene ecografía en el punto de atención y formación básica, una mirada rápida al ventrículo izquierdo y a la válvula aórtica puede ordenar la urgencia, aunque no reemplaza el estudio formal.

Perlas y errores frecuentes

• Escribir «soplo» sin grado ni descripción. En la siguiente evaluación nadie sabrá si cambió. Anote siempre grado, momento, foco, irradiación y S2.
• Graduar sin palpar. Si no buscó frémito, no puede decir que un soplo es III/VI. Puede ser IV.
• Tranquilizarse porque el soplo «bajó». En la estenosis aórtica, un soplo que se vuelve suave con un paciente más sintomático suele indicar caída del gasto.
• Graduar un soplo diastólico con la escala de seis. Use I a IV y recuerde que cualquier grado es patológico.
• Atribuir todo a la anemia o la fiebre. Los soplos de flujo son mesosistólicos, suaves y desaparecen al corregir la causa. Si persiste tras corregir la hemoglobina o la fiebre, reevalúe.
• Olvidar las maniobras. Un soplo que aumenta con Valsalva o al ponerse de pie orienta a miocardiopatía hipertrófica obstructiva, y cambia la conducta frente al deportista joven.

Qué dice la guía

La guía ACC/AHA de 2020 para el manejo de las valvulopatías (Otto y colaboradores, publicada en Circulation y JACC en 2021) establece que la historia y el examen físico deben correlacionarse con las pruebas no invasivas iniciales, con el ecocardiograma transtorácico como estudio central, y que la discordancia entre la clínica y las pruebas obliga a estudios adicionales. Los criterios específicos para pedir ecocardiograma según el tipo y la intensidad del soplo provienen de la guía ACC/AHA de 2006 (Bonow y colaboradores), que sigue citándose en los textos de semiología y en la práctica. La escala de intensidad en sí tiene su origen en el trabajo de Freeman y Levine de 1933.

Continúa el programa

Este tema es parte del Programa de Cardiología, bloque de Semiología: ruidos y soplos. Ayer vimos la clasificación de los soplos según su momento en el ciclo cardiaco, que es la otra mitad de la descripción.

Mañana, Día 47: el soplo sistólico de eyección aórtico y su irradiación característica. Ahí aplicaremos lo de hoy a la valvulopatía que más vemos en adultos mayores.

Referencias

1. Freeman AR, Levine SA. The clinical significance of the systolic murmur: a study of 1000 consecutive «non-cardiac» cases. Ann Intern Med. 1933;6(11):1371-9. doi:10.7326/0003-4819-6-11-1371. Disponible en: https://doi.org/10.7326/0003-4819-6-11-1371
2. Silverman ME, Wooley CF. Samuel A. Levine and the history of grading systolic murmurs. Am J Cardiol. 2008;102(8):1107-10. doi:10.1016/j.amjcard.2008.06.027. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2008.06.027
3. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA. 1997;277(7):564-71. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9032164/
4. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
5. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 2006;114(5):e84-e231.
6. McGee S. Evidence-based physical diagnosis. 4.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2018.

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