Interpretación del sedimento urinario: cilindros, cristales y células | Medicina Interna · Día 46

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 46 de 1 095 · Bloque: Laboratorio general

Un examen de orina que dice «cilindros granulosos: escasos» y nada más es un dato a medias. El sedimento bien mirado es, como le gusta decir a la nefrología, una biopsia líquida: barata, inmediata y repetible. Mal mirado, o mirado por una máquina que no está entrenada para cilindros, se convierte en un casillero vacío que nadie lee. Este tema va de cómo leer lo que aparece bajo el microscopio y, sobre todo, de qué hacer con eso en la sala.

Lo esencial

• El sedimento sirve para ubicar la lesión: glomérulo, túbulo, intersticio o vía urinaria. Lo que define el compartimento son los cilindros y el tipo de célula, no la tira reactiva.
• Cilindros hemáticos y acantocitos (≥5 % de los hematíes) apuntan al glomérulo. Con hematuria glomerular y proteinuria, el paciente tiene un síndrome nefrítico hasta demostrar lo contrario.
• Cilindros granulosos pardos («muddy brown») y células epiteliales tubulares renales son la firma de la necrosis tubular aguda. Su cantidad se correlaciona con el riesgo de que la lesión renal aguda empeore.
• Cilindros hialinos aislados no significan enfermedad. Un sedimento «blando» en un paciente con creatinina en ascenso orienta a causa prerrenal o posrenal.
• Los cristales casi nunca son diagnósticos por sí solos. Las excepciones que importan son la cistina, los cristales de oxalato de calcio monohidratado con acidosis de anión gap elevado y los cristales de fármacos en un paciente con lesión renal aguda.
• Los analizadores automáticos subestiman cilindros patológicos, células tubulares y cristales. Si el cuadro lo justifica, mire usted mismo la orina.

Antes de mirar: la muestra decide qué vas a ver

Ayer revisamos el examen completo de orina con la tira y la densidad. Hoy toca el microscopio, y aquí la calidad de la muestra pesa más que en cualquier otro análisis. Los cilindros y las células se desarman en orina diluida y alcalina, y se deterioran con el tiempo a temperatura ambiente.

Lo que conviene pedir y exigir:

• Primera o segunda orina de la mañana, chorro medio, con aseo previo. La orina concentrada y ácida conserva mejor los elementos formes. Si la densidad es menor de 1,010, interprete con cautela un sedimento «sin cilindros»: pueden haberse disuelto.
• Procesar pronto. Lo ideal es examinar dentro de la primera o segunda hora. Una muestra que pasó la tarde en la mesa del pasillo esperando al técnico ya no sirve para buscar cilindros.
• Centrifugación estandarizada. La referencia clásica es 10 mL a unos 400 g durante 5 a 10 minutos, decantar el sobrenadante y resuspender en alrededor de 0,5 mL. En una centrífuga de mesa común eso equivale a unas 1 500 a 2 000 rpm, según el radio del rotor. Lo importante es que el laboratorio siempre lo haga igual, porque si no los conteos «por campo» no son comparables de un día a otro.
• Microscopio con campo de bajo y alto aumento. Los cilindros se cuentan por campo de bajo aumento (×100) recorriendo los bordes del cubreobjetos, donde se acumulan. Las células se cuentan por campo de alto aumento (×400). Bajar el condensador mejora el contraste de los cilindros hialinos, que de otro modo pasan inadvertidos.

En muchos hospitales del Perú el sedimento sigue siendo manual, lo que paradójicamente es una ventaja si el tecnólogo tiene experiencia. Donde hay analizador automático (citometría de flujo o imagen digital), los informes son muy buenos para contar hematíes y leucocitos, pero fallan con cilindros patológicos y células tubulares. Ante una lesión renal aguda sin causa clara, pida microscopía manual o, mejor, llévese la muestra al laboratorio y mírela con el tecnólogo. Es una inversión de diez minutos que cambia diagnósticos.

Cilindros: el molde del túbulo

Un cilindro se forma en la luz del túbulo distal y del colector a partir de la proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina), que gelifica cuando el flujo es lento, la orina está concentrada o el pH es ácido. Todo lo que esté en la luz en ese momento (hematíes, leucocitos, células tubulares, lípidos, detritus) queda atrapado. Por eso el contenido del cilindro dice de dónde viene la lesión: si hay hematíes dentro de un cilindro, sangraron en el nefrón, no en la vejiga.

Cilindros hialinos

Solo matriz proteica, transparentes, difíciles de ver sin bajar el condensador. Se encuentran en orina normal en número bajo (0 a 2 por campo de bajo aumento) y aumentan con el ejercicio, la fiebre, la deshidratación y los diuréticos. En el paciente con creatinina alta, una orina con hialinos y poco más es el patrón típico de la causa prerrenal. No pida más estudios por cilindros hialinos aislados.

Cilindros granulosos

Son la presentación más frecuente de los cilindros patológicos. Los granulosos finos pueden verse en muchas nefropatías. Los granulosos gruesos, de color pardo, los famosos «muddy brown», representan detritus de células tubulares necróticas y son la imagen clásica de la necrosis tubular aguda isquémica o tóxica. En la rabdomiólisis y la hemólisis intravascular aparecen cilindros pigmentados de tono rojizo pardo, con tira positiva para hemo y pocos o ningún hematíe en el sedimento: esa discordancia es una pista que se debe buscar activamente en el paciente con convulsiones, aplastamiento, ejercicio extremo o estatinas más fibratos.

Cilindros de células epiteliales tubulares renales

Contienen células del propio túbulo. Junto con las células tubulares sueltas son el marcador más específico de lesión tubular. También pueden verse en la nefritis intersticial aguda y, a veces, en glomerulonefritis con daño tubular asociado.

Cilindros hemáticos

Hematíes dentro de la matriz, a veces con color anaranjado. Prácticamente equivalen a sangrado glomerular. En un paciente con hematuria, proteinuria, hipertensión y creatinina en ascenso, un solo cilindro hemático bien identificado justifica pensar en glomerulonefritis rápidamente progresiva y activar el estudio inmunológico (complemento, ANCA, anti-MBG, ANA, crioglobulinas, serologías virales) y la interconsulta a nefrología sin esperar la siguiente semana. Son poco sensibles: su ausencia no descarta una glomerulonefritis, sobre todo si nadie los buscó con cuidado en una muestra fresca.

Cilindros leucocitarios

Leucocitos dentro de un cilindro indican inflamación en el parénquima, no solo en la vejiga. Las dos causas que hay que tener en mente son la pielonefritis y la nefritis intersticial aguda. Un paciente con leucocituria, cilindros leucocitarios y urocultivo negativo que viene recibiendo un betalactámico, un inhibidor de bomba de protones o un antiinflamatorio no esteroideo merece que se piense en nefritis intersticial.

Cilindros céreos y anchos

Los céreos son homogéneos, refringentes, con bordes netos y fisuras transversales. Reflejan estasis prolongada en el túbulo y se asocian con enfermedad renal avanzada, aunque también aparecen en lesión aguda grave. Los cilindros anchos se forman en túbulos dilatados y atróficos: cuando los ve, piense en un riñón crónico, aunque el paciente le diga que «nunca tuvo nada».

Cilindros grasos y cuerpos ovales grasos

Gotas de lípidos dentro de un cilindro o de células tubulares cargadas de grasa (cuerpos ovales grasos). Bajo luz polarizada, el colesterol muestra la imagen de «cruz de Malta». Se asocian con proteinuria en rango nefrótico. En la sala, verlos en un paciente con edema y albúmina baja refuerza el diagnóstico de síndrome nefrótico antes de tener la proteinuria de 24 horas, que es justamente el tema de mañana.

Hematíes: ¿glomérulo o vía urinaria?

La definición operativa de microhematuria que usa la guía de la American Urological Association es de 3 o más hematíes por campo de alto aumento en una muestra bien recolectada. Antes de iniciar estudios, descarte las causas benignas y transitorias: menstruación, ejercicio intenso, relaciones sexuales recientes, instrumentación e infección urinaria.

Lo que el sedimento aporta es la morfología:

• Hematíes isomórficos, de forma y tamaño uniformes, sugieren origen no glomerular: litiasis, neoplasia urotelial, prostatitis, cistitis.
• Hematíes dismórficos, con formas irregulares, membranas fragmentadas y tamaños variables, sugieren paso por la membrana basal glomerular y luego por el gradiente osmótico del túbulo.
• Acantocitos, un subtipo de dismórfico en forma de anillo con protrusiones vesiculares («orejas de Mickey»), son el más específico. En el estudio de Köhler y colaboradores, una proporción de acantocitos de al menos 5 % del total de hematíes tuvo una sensibilidad de 52 % y una especificidad de 98 % para enfermedad glomerular.

Dos advertencias prácticas. Primero, la morfología se ve mucho mejor con contraste de fases, que pocos laboratorios tienen; con microscopio de campo claro hay más error. Segundo, la especificidad alta significa que, si el tecnólogo informa acantocitos en número relevante, hay que tomarlo en serio. La sensibilidad baja significa que un informe de «hematíes isomorfos» no descarta glomerulopatía cuando hay proteinuria o cilindros hemáticos.

Un dato que ahorra estudios: en el paciente mayor de 35 a 40 años, fumador, con exposición ocupacional o con hematuria macroscópica previa, la hematuria isomórfica obliga a pensar en cáncer urotelial y a seguir la ruta de estudio urológico (imagen del tracto superior y cistoscopia según riesgo). La hematuria con acantocitos y proteinuria, en cambio, lleva al nefrólogo, no al urólogo.

Leucocitos y otras células

La leucocituria suele definirse por encima de 5 leucocitos por campo de alto aumento en una muestra centrifugada. Con bacteriuria y clínica compatible, la lectura es infección urinaria. Sin bacterias y con urocultivo negativo, la llamada piuria estéril tiene su propio diferencial que conviene recordar en Latinoamérica: tuberculosis urinaria, uretritis por clamidia o gonococo, nefritis intersticial, litiasis, antibiótico previo y contaminación vaginal.

La eosinofiluria tuvo su época como prueba de nefritis intersticial aguda. Hoy sabemos que rinde poco: en la serie de Muriithi y colaboradores, con biopsia como estándar, un punto de corte de 1 % de eosinófilos tuvo sensibilidad de 30,8 % y especificidad de 68,2 %. No pida eosinofiluria esperando que resuelva el diagnóstico de nefritis intersticial: la decisión depende de la clínica, la exposición a fármacos y, si es necesario, de la biopsia.

Células epiteliales

Hay tres tipos, y no valen lo mismo:

• Escamosas. Grandes, planas, con núcleo pequeño. Vienen de la uretra distal y la vagina. Su presencia abundante indica contaminación de la muestra, no enfermedad. Si el informe dice «abundantes células escamosas», el resto del sedimento (leucocitos, bacterias) es poco confiable: repita la muestra con técnica correcta o, en la paciente que no colabora, por sondaje.
• Transicionales o uroteliales. Revisten la pelvis renal, uréteres y vejiga. Unas pocas son normales; aumentan tras cateterismo o instrumentación. Grupos de células atípicas en un paciente con hematuria isomórfica justifican citología y estudio urológico.
• Tubulares renales. Más pequeñas que las transicionales, con núcleo grande y redondo, a veces difíciles de distinguir de leucocitos para un ojo poco entrenado. Son las que importan en la sala: su presencia, sueltas o en cilindros, indica daño tubular. Son el componente central de la necrosis tubular aguda, pero también aparecen en nefritis intersticial, nefrotoxicidad por fármacos y, en menor número, en glomerulopatías.

Cristales: casi siempre ruido, a veces la respuesta

La mayoría de los cristales se forma en el frasco al enfriarse la orina y depende del pH. Informar «cristales de oxalato de calcio: escasos» en una persona sana no significa nada. Lo útil es saber cuáles casi nunca son normales y en qué contexto mirarlos.

Cristal	Aspecto	pH	Cuándo importa
Oxalato de calcio dihidratado	Sobre de carta, octaédrico	Ácido o neutro	Frecuente y casi siempre banal; litiasis cálcica si es persistente
Oxalato de calcio monohidratado	Ovalado, en mancuerna o «valla de estacas»	Ácido	Intoxicación por etilenglicol con acidosis de anión gap y gap osmolar elevados; hiperoxaluria entérica
Ácido úrico	Romboides, rosetas, color ámbar	Ácido	Síndrome de lisis tumoral con lesión renal aguda; litiasis úrica
Fosfato amónico magnésico (estruvita)	«Tapa de ataúd»	Alcalino	Infección por bacterias productoras de ureasa (Proteus, Klebsiella); cálculos coraliformes
Fosfato de calcio	Prismas, agujas o láminas	Alcalino	Acidosis tubular renal distal; litiasis
Cistina	Hexágonos planos, transparentes	Ácido	Siempre patológico: cistinuria
Aciclovir	Agujas birrefringentes	Variable	Lesión renal aguda con aciclovir intravenoso a dosis alta y paciente deshidratado
Sulfametoxazol	Haces o gavillas	Ácido	Dosis altas de cotrimoxazol (neumocistosis, toxoplasmosis)
Metotrexato, atazanavir, ciprofloxacino, amoxicilina	Formas variables	Variable	Lesión renal aguda por nefropatía por cristales en el contexto del fármaco

Tres escenarios donde el cristal cambia la conducta:

1. El paciente que llega con alteración de conciencia, acidosis metabólica grave con anión gap alto y gap osmolar elevado. Si el sedimento muestra oxalato de calcio monohidratado, la sospecha de etilenglicol se vuelve muy fuerte y se inicia el antídoto y la hemodiálisis sin esperar el dosaje, que en la mayoría de nuestros hospitales no existe.
2. El paciente oncohematológico que inicia quimioterapia y sube la creatinina: cristales de ácido úrico abundantes en orina ácida orientan a lisis tumoral.
3. El paciente que recibe aciclovir, cotrimoxazol a dosis altas o metotrexato y desarrolla lesión renal aguda: los cristales del fármaco en el sedimento apoyan nefropatía por cristales y justifican hidratar, ajustar dosis o suspender.

El sedimento en la lesión renal aguda: cómo usarlo de verdad

Aquí está el mayor rendimiento clínico del tema. Muchos residentes empiezan la evaluación de una lesión renal aguda con la fracción excretada de sodio. El problema es que puede estar baja en necrosis tubular aguda por contraste, rabdomiólisis, sepsis temprana o con enfermedad hepática, y alta en el prerrenal que recibió diurético. Un sedimento bien mirado separa mejor la necrosis tubular de la azotemia prerrenal.

Perazella y colaboradores construyeron una puntuación sencilla de microscopía urinaria en pacientes hospitalizados con necrosis tubular aguda o lesión prerrenal. Se asignan puntos según el número de cilindros granulosos por campo de bajo aumento (0, 1 a 5, 6 o más) y de células tubulares por campo de alto aumento (0, 1 a 5, 6 o más), con una suma de 0 a 4. Los pacientes con puntuación de 3 o más tuvieron un riesgo relativo ajustado de 7,3 de empeoramiento de la lesión renal (progresión de estadio, diálisis o muerte) frente a los que tuvieron 0, y la puntuación predijo mejor que el estadio AKIN al momento de la interconsulta.

Patrón del sedimento	Qué sugiere	Qué hacer
Blando: hialinos, sin células ni cilindros patológicos	Prerrenal o posrenal	Evaluar volemia, retirar nefrotóxicos, ecografía para descartar obstrucción
Cilindros granulosos pardos y células tubulares	Necrosis tubular aguda	Evitar sobrecarga de volumen, ajustar fármacos, vigilar diuresis y potasio
Hemo positivo en tira sin hematíes, cilindros pigmentados	Rabdomiólisis o hemólisis	CPK, LDH, haptoglobina, hidratación agresiva si es rabdomiólisis
Hematíes dismórficos, acantocitos, cilindros hemáticos	Glomerulonefritis	Complemento, ANCA, anti-MBG, serologías, nefrología urgente
Leucocitos, cilindros leucocitarios, urocultivo negativo	Nefritis intersticial aguda	Revisar y suspender fármacos sospechosos; valorar corticoide y biopsia con nefrología
Cuerpos ovales grasos, cilindros grasos, proteinuria alta	Síndrome nefrótico	Cuantificar proteinuria, perfil lipídico, albúmina; valorar biopsia
Cristales del fármaco	Nefropatía por cristales	Hidratar, ajustar o suspender el fármaco

Si el primer sedimento no aclara y la creatinina sigue subiendo, repítalo al día siguiente. El sedimento cambia con la evolución: una necrosis tubular que debuta con pocos cilindros puede llenarse de ellos a las 24 o 48 horas.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Parámetro	Valor de referencia o punto de corte
Microhematuria (AUA/SUFU 2020)	≥3 hematíes por campo de alto aumento en una muestra bien recolectada
Acantocitos que sugieren origen glomerular	≥5 % de los hematíes (S 52 %, E 98 %)
Leucocituria	>5 leucocitos por campo de alto aumento en orina centrifugada
Cilindros hialinos aceptables	0 a 2 por campo de bajo aumento
Puntuación de Perazella con mal pronóstico	≥3 puntos (granulosos y células tubulares)
Eosinofiluria ≥1 % para nefritis intersticial	S 30,8 %, E 68,2 %: prueba de poco valor
Densidad que hace poco confiable la búsqueda de cilindros	<1,010
Centrifugación de referencia	10 mL, unos 400 g, 5 a 10 minutos

Perlas y errores frecuentes

• Confiar en el «negativo» del analizador. Un informe automatizado sin cilindros en un paciente con lesión renal aguda no descarta necrosis tubular ni glomerulonefritis. Pida microscopía manual.
• Llamar «piuria» a una muestra contaminada. Si hay muchas células escamosas, los leucocitos y bacterias pueden venir de la piel o la vagina. Repita la muestra antes de indicar antibiótico.
• Tratar la tira positiva para sangre como hematuria. Sin hematíes en el sedimento, la tira positiva sugiere mioglobinuria o hemoglobinuria. Pida CPK.
• No preguntar por fármacos. Cristales extraños, leucocituria estéril o lesión tubular inexplicada casi siempre tienen un fármaco detrás. Revise la hoja de indicaciones, no solo la historia.
• Buscar cilindros hemáticos en orina de la tarde. Si sospecha glomerulonefritis, pida la primera orina de la mañana y que se procese de inmediato.
• Pensar que el cristal es la causa. El oxalato de calcio dihidratado aparece en orinas normales. Interprételo en contexto clínico y de pH.
• No repetir. Un sedimento es una fotografía. En la lesión renal aguda que no mejora, repítalo.

Qué dice la guía

No existe una guía clínica dedicada exclusivamente al sedimento, pero sí documentos de referencia que conviene conocer. La Federación Europea de Química Clínica y Medicina de Laboratorio publicó la Guía Europea de Análisis de Orina en su versión 2023 (EFLM European Urinalysis Guideline 2023, publicada en 2024), que estandariza la recolección, la densidad como indicador de calidad de la muestra, la microscopía y el uso de analizadores automatizados. La revisión Core Curriculum 2019 del American Journal of Kidney Diseases (Cavanaugh y Perazella) es la referencia clínica más práctica para interpretar cilindros, células y cristales en el contexto de la enfermedad renal.

Para la hematuria, la guía de microhematuria de la American Urological Association y la Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction (AUA/SUFU 2020) fija la definición de 3 o más hematíes por campo de alto aumento y estratifica el estudio urológico según el riesgo de cáncer urotelial. KDIGO, en su guía de lesión renal aguda, recomienda evaluar la causa de toda lesión renal aguda, y el sedimento es parte de esa evaluación básica.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Medicina Interna, bloque de Laboratorio general. Si llegaste aquí directo, revisa primero la entrada de ayer sobre el examen completo de orina: densidad, pH, proteinuria, hematuria y sedimento.

Mañana, Día 47: proteinuria en orina de 24 horas y relación proteína-creatinina en muestra aislada. Es el paso natural después de encontrar cuerpos ovales grasos o una tira con proteínas: cuantificar.

Referencias

1. Cavanaugh C, Perazella MA. Urine sediment examination in the diagnosis and management of kidney disease: core curriculum 2019. Am J Kidney Dis. 2019;73(2):258-72. doi:10.1053/j.ajkd.2018.07.012. Disponible en: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2018.07.012
2. Perazella MA, Coca SG, Hall IE, Iyanam U, Koraishy M, Parikh CR. Urine microscopy is associated with severity and worsening of acute kidney injury in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3):402-8. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20089493/
3. Köhler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia: a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int. 1991;40(1):115-20.
4. Kouri T, Hofmann W, Falbo R, Oyaert M, Schubert S, Gertsen J, et al. The EFLM European Urinalysis Guideline 2023. Clin Chem Lab Med. 2024;62(9):1653-786. doi:10.1515/cclm-2024-0070. Disponible en: https://doi.org/10.1515/cclm-2024-0070
5. Muriithi AK, Nasr SH, Leung N. Utility of urine eosinophils in the diagnosis of acute interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(11):1857-62.
6. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, Downs TM, Gross CP, Hamilton BD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU guideline. J Urol. 2020;204(4):778-86.

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