Natriuresis por presión y retención de sodio cardiometabólica | Medicina Cardiometabólica · Día 46

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 46 de 1 095 · Bloque: Inflamación, endotelio y eje neurohormonal

Cualquier riñón sano, frente a una comida salada, hace algo notable: elimina el exceso de sodio con un aumento mínimo de la presión arterial. Ese ajuste, que Guyton describió como natriuresis por presión, es el termostato de largo plazo de la presión arterial. En el paciente con obesidad visceral, resistencia a la insulina e hiperglucemia, el termostato se desajusta. El riñón necesita una presión más alta para excretar la misma cantidad de sodio, y el organismo se la da. Entender esta idea explica por qué la hipertensión del síndrome cardiometabólico es tan sensible a la sal, por qué responde tan bien a los diuréticos y a la espironolactona, y por qué los inhibidores de SGLT2 bajan la presión.

Lo esencial

• A largo plazo, la presión arterial se estabiliza en el nivel en que el riñón excreta todo el sodio que se ingiere. Si el riñón necesita más presión para hacerlo, la hipertensión se sostiene.
• En la obesidad y la diabetes, la curva de natriuresis por presión se desplaza a la derecha y se aplana: hay retención de sodio y más sensibilidad a la sal.
• Los mecanismos son varios y se suman: activación simpática renal, sistema renina-angiotensina-aldosterona, activación del receptor de mineralocorticoides, hiperinsulinemia, reabsorción proximal de glucosa y sodio por SGLT2 y compresión renal por grasa perirrenal.
• Las consecuencias clínicas son hipertensión sensible a la sal, patrón no descendente nocturno, expansión de volumen y mayor riesgo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
• El tratamiento que más rinde ataca la retención de sodio: reducir sal (meta de sodio menor de 2 300 mg al día, idealmente menor de 1 500 mg), bajar de peso, diurético tiazídico o similar, antagonista de mineralocorticoides en la hipertensión resistente e inhibidores de SGLT2 cuando hay indicación cardiorrenal.

La curva de natriuresis por presión

Imagine un gráfico con la presión arterial en el eje horizontal y la excreción urinaria de sodio en el vertical. En el riñón normal, la curva es muy empinada: pequeños aumentos de presión producen grandes aumentos en la excreción de sodio. Cuando la ingesta de sal sube, el volumen extracelular aumenta un poco, la presión sube unos pocos milímetros, el riñón excreta el exceso y todo vuelve al equilibrio. A esto se suman las señales hormonales: la sal suprime la renina y la aldosterona, y eso empina todavía más la curva.

La consecuencia de este modelo, que Guyton resumió en Science en 1991, es poderosa: por muchos mecanismos que suban la presión de forma aguda (simpático, vasoconstricción, gasto cardiaco), la hipertensión no se sostiene en el tiempo a menos que el riñón necesite esa presión más alta para mantener el balance de sodio. Los demás sistemas actúan en buena parte a través del riñón.

La curva puede alterarse de dos formas, y la diferencia tiene traducción clínica:

• Desplazamiento paralelo a la derecha. El riñón excreta igual de bien ante los cambios de sal, pero a una presión mayor. La hipertensión es relativamente resistente a la sal.
• Aplanamiento de la pendiente. Cada aumento de sal exige un aumento grande de presión para eliminarlo. Es la hipertensión sensible a la sal, típica de la enfermedad renal crónica, del hiperaldosteronismo, del envejecimiento y del síndrome cardiometabólico.

En la obesidad con resistencia a la insulina ocurren ambas cosas a la vez: la curva se desplaza y se aplana.

Por qué el riñón cardiometabólico retiene sodio

Hall y colaboradores estiman que el exceso de peso explica entre 65 % y 75 % del riesgo de hipertensión primaria. En las estimaciones del estudio Framingham, el 78 % de la hipertensión primaria en hombres y el 65 % en mujeres se atribuyeron al aumento de peso. Lo que conecta la grasa con la presión es, en gran medida, el riñón. Los mecanismos más establecidos son estos:

Activación simpática renal

Lo vimos hace dos días: la obesidad aumenta la actividad simpática, y lo hace sobre todo en el riñón. Los nervios simpáticos renales estimulan la liberación de renina y aumentan directamente la reabsorción tubular de sodio. En modelos animales de obesidad, la denervación renal atenúa la retención de sodio y la hipertensión. La leptina, a través de las neuronas POMC y de los receptores de melanocortina 4 del hipotálamo, es uno de los puentes entre el tejido adiposo y ese tono simpático.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona y receptor de mineralocorticoides

En la obesidad hay aumentos moderados de renina, angiotensina II y aldosterona, aunque la expansión de volumen debería suprimirlos. La angiotensina II aumenta la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y contrae la arteriola eferente. La aldosterona actúa en el túbulo colector a través del canal epitelial de sodio. Además, el receptor de mineralocorticoides puede activarse sin aldosterona elevada, en parte porque disminuye la actividad renal de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 y el cortisol accede al receptor. Esto explica por qué la espironolactona funciona tan bien en el obeso hipertenso aunque su aldosterona no parezca alta.

Compresión renal por la grasa

Es el mecanismo menos conocido y uno de los más elegantes. La grasa visceral, retroperitoneal y del seno renal comprime el riñón desde fuera. La presión intraabdominal en la obesidad visceral puede llegar a 35 a 40 mmHg. En perros obesos, la presión del líquido intersticial renal fue de unos 19 mmHg frente a 9 a 10 mmHg en perros delgados. Esa presión comprime el asa de Henle y los vasa recta, aumenta la reabsorción de sodio en el asa y reduce la llegada de sodio a la mácula densa. En el estudio Framingham, las personas con «riñón graso» tuvieron más del doble de riesgo de hipertensión.

Hiperinsulinemia: resistencia selectiva

La resistencia a la insulina no es uniforme. El músculo y el hígado se vuelven resistentes a los efectos metabólicos, pero el túbulo renal conserva buena parte de la respuesta a la insulina como hormona antinatriurética. El resultado es que la hiperinsulinemia compensadora estimula la reabsorción de sodio mientras la glucosa sigue sin controlarse. Esta resistencia selectiva es una de las razones por las que el paciente con prediabetes ya tiene presión alta antes de tener diabetes.

Hiperglucemia, SGLT2 y la mácula densa

Cuando la glucosa plasmática sube, aumenta la glucosa filtrada y el túbulo proximal sobreexpresa el cotransportador SGLT2, que reabsorbe glucosa junto con sodio. Más sodio reabsorbido en el proximal significa menos sodio en la mácula densa. La mácula densa interpreta eso como hipovolemia: dilata la arteriola aferente, aumenta la filtración glomerular (la hiperfiltración del diabético temprano) y estimula la renina. El riñón termina reteniendo sodio y sobrecargando sus propios glomérulos al mismo tiempo. Los inhibidores de SGLT2 revierten este circuito: aumentan la llegada de sodio a la mácula densa, restauran la retroalimentación tubuloglomerular, producen natriuresis y bajan la presión.

Inflamación y daño estructural

A mediano plazo, la hiperfiltración, la hipertensión glomerular, la lipotoxicidad y la inflamación de bajo grado dañan nefronas. Con menos nefronas, la curva se aplana todavía más, y el círculo se cierra: más retención de sodio, más presión, más daño. Hay líneas de investigación sobre el papel de las células inmunes en el riñón y sobre el almacenamiento de sodio en piel y músculo, pero su traducción clínica todavía es limitada. Lo que sí es claro es que la enfermedad renal crónica de origen cardiometabólico es la etapa en la que la sensibilidad a la sal se vuelve más marcada.

Sensibilidad a la sal: el fenotipo clínico

La sensibilidad a la sal de la presión arterial es la traducción clínica de una curva aplanada. No tiene una definición única: los protocolos de investigación comparan la presión tras una carga de sodio con la presión tras una depleción, y consideran sensible a la sal a quien cambia más allá de un umbral fijo o porcentual. En los trabajos de Weinberger, citados por la declaración científica de la American Heart Association de 2016, alrededor de la mitad de los hipertensos y una cuarta parte de los normotensos eran sensibles a la sal. Es más frecuente en personas mayores, de ascendencia africana, con obesidad, síndrome metabólico, diabetes o enfermedad renal crónica.

Dos datos de esa declaración merecen recordarse. Primero, la sensibilidad a la sal se asocia con mayor mortalidad cardiovascular incluso en normotensos. Segundo, no existe una prueba sencilla y validada para usar en la consulta. En la práctica, se sospecha por el fenotipo: el paciente con obesidad visceral, prediabetes o diabetes, edema leve, presión que sube después de fiestas o de comida de restaurante, patrón no descendente en el monitoreo ambulatorio y buena respuesta a diuréticos.

El patrón no descendente nocturno

Si el riñón no logra excretar el sodio del día con la presión diurna, una forma de compensar es mantener la presión alta de noche para seguir excretando. Esta hipótesis explica por qué muchos pacientes con sensibilidad a la sal, enfermedad renal crónica, diabetes o apnea del sueño no descienden su presión nocturna, y por qué la restricción de sodio o los diuréticos pueden restaurar parcialmente ese descenso. Un monitoreo ambulatorio de 24 horas con patrón no descendente en un paciente cardiometabólico es una pista para pensar en retención de sodio y no solo en «presión mal controlada».

Del mecanismo a la consulta

Medir cuánto sodio come el paciente

El paciente casi nunca sabe cuánta sal come, y su respuesta a «¿come con sal?» no tiene valor. En la hipertensión resistente o de difícil control, el sodio en orina de 24 horas es la mejor estimación disponible de la ingesta, siempre que la recolección sea completa (compruebe con la creatinina urinaria esperada). Una excreción de más de 200 mmol al día indica una ingesta muy alta, capaz de anular el efecto de varios antihipertensivos. Las fórmulas a partir de una muestra aislada sirven para estudios poblacionales, pero son imprecisas para el individuo.

En Perú y buena parte de Latinoamérica, la sal no viene solo del salero. Los cubitos y sazonadores, el glutamato monosódico, el sillao (salsa de soya), los embutidos, el pan, los quesos frescos salados y la comida de menú y de pollería aportan una carga de sodio que el paciente no percibe como «sal». Preguntar por estos productos rinde más que preguntar si agrega sal a la mesa.

Tratar la retención de sodio

Cada intervención se puede leer como una forma de volver a empinar o desplazar la curva:

• Reducción de sodio. La guía AHA/ACC de 2025 recomienda una ingesta de sodio menor de 2 300 mg al día, idealmente menor de 1 500 mg, y reducir al menos 1 000 mg al día si no se llega a la meta. La OMS recomienda menos de 2 g de sodio (unos 5 g de sal) al día. El efecto es mayor justamente en los sensibles a la sal.
• Sustitutos de sal enriquecidos con potasio. En el ensayo SSaSS, en zonas rurales de China, el sustituto de sal (75 % cloruro de sodio y 25 % cloruro de potasio) redujo el ictus, los eventos cardiovasculares mayores y la muerte frente a la sal común. La guía de 2025 los apoya en pacientes sin enfermedad renal ni riesgo de hiperpotasemia. No los indique en enfermedad renal crónica avanzada ni con antagonistas de mineralocorticoides sin control de potasio.
• Pérdida de peso. Reduce la actividad simpática, la compresión renal, la hiperinsulinemia y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Es la intervención que más mecanismos toca a la vez.
• Diuréticos tiazídicos o similares. Clortalidona 12,5 a 25 mg al día o hidroclorotiazida 25 mg al día. En el paciente sensible a la sal son el complemento lógico del bloqueo del sistema renina-angiotensina.
• Antagonistas de mineralocorticoides. En la hipertensión resistente, el ensayo PATHWAY-2 mostró que la espironolactona (25 a 50 mg al día) fue superior a bisoprolol y doxazosina como cuarto fármaco, lo que refuerza que el problema de fondo suele ser el exceso de volumen y de actividad mineralocorticoide. Controle potasio y creatinina a la semana o dos semanas de iniciar.
• Inhibidores de SGLT2. Dapagliflozina 10 mg o empagliflozina 10 mg al día. No son antihipertensivos de primera línea, pero en el paciente con diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca producen natriuresis, una reducción modesta de la presión sistólica y protección cardiorrenal.

Cifras que se usan de verdad

Dato	Valor	Para qué sirve
Equivalencia sal y sodio	1 g de sal (NaCl) contiene unos 393 mg de sodio; 5 g de sal son unos 2 g de sodio	Traducir recomendaciones al lenguaje del paciente
Conversión de sodio	1 g de sodio equivale a unos 43 mmol; 2 300 mg son unos 100 mmol	Interpretar el sodio en orina de 24 horas
Meta de sodio (AHA/ACC 2025)	Menos de 2 300 mg/día, idealmente menos de 1 500 mg/día	Consejería dietética
Recomendación OMS	Menos de 2 g de sodio (menos de 5 g de sal) al día	Referencia poblacional
Fracción de hipertensión atribuible al exceso de peso	65 % a 75 %	Justificar la pérdida de peso como tratamiento
Clortalidona	12,5 a 25 mg/día	Diurético preferido en sensibilidad a la sal
Espironolactona	25 a 50 mg/día	Cuarto fármaco en hipertensión resistente; vigilar potasio
Dapagliflozina o empagliflozina	10 mg/día	Natriuresis y protección cardiorrenal con indicación

Perlas y errores frecuentes

• Agregar un tercer vasodilatador cuando el problema es el volumen. En el paciente obeso con hipertensión resistente, antes de sumar más fármacos verifique el diurético, la adherencia y el sodio urinario.
• Pensar que la aldosterona normal descarta un problema mineralocorticoide. El receptor puede estar activado sin aldosterona alta. La respuesta a espironolactona lo demuestra en la práctica. Eso no exime de tamizar aldosteronismo primario cuando corresponde, que en la hipertensión resistente es frecuente.
• Indicar sal de potasio a todos. En enfermedad renal crónica, con espironolactona, IECA o ARA II y con potasio límite, puede causar hiperpotasemia grave.
• Ignorar el monitoreo ambulatorio. Un patrón no descendente nocturno en el paciente cardiometabólico sugiere retención de sodio y mayor riesgo de daño de órgano blanco.
• Olvidar la glucosa. Controlar la hiperglucemia y usar inhibidores de SGLT2 cuando están indicados también es tratar la retención de sodio.

Qué dice la guía

La guía AHA/ACC de 2025 para la prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta en adultos (Jones y colaboradores) mantiene la reducción de sodio como pilar no farmacológico, con una meta menor de 2 300 mg al día e idealmente menor de 1 500 mg, y apoya los sustitutos de sal enriquecidos con potasio en pacientes sin enfermedad renal ni riesgo de hiperpotasemia. La declaración científica de la American Heart Association sobre sensibilidad a la sal (Elijovich y colaboradores, 2016) reconoce este fenotipo como un factor de riesgo cardiovascular en sí mismo y describe sus mecanismos. La base fisiopatológica de la relación entre obesidad, riñón e hipertensión está revisada en detalle por Hall y colaboradores en Circulation Research (2015).

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Medicina Cardiometabólica, bloque de Inflamación, endotelio y eje neurohormonal. Ayer vimos el eje cardiorrenal: cómo se dañan mutuamente corazón y riñón, y la retención de sodio es una de las vías por las que ese daño se propaga.

Mañana, Día 47: la disfunción microvascular renal temprana en el continuo cardiometabólico, que es lo que ocurre cuando la hiperfiltración y la hipertensión glomerular empiezan a dejar huella.

Referencias

1. Guyton AC. Blood pressure control: special role of the kidneys and body fluids. Science. 1991;252(5014):1813-6.
2. Hall JE, do Carmo JM, da Silva AA, Wang Z, Hall ME. Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms. Circ Res. 2015;116(6):991-1006. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.305697. Disponible en: https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.305697
3. Elijovich F, Weinberger MH, Anderson CAM, Appel LJ, Bursztyn M, Cook NR, et al. Salt sensitivity of blood pressure: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2016;68(3):e7-e46. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27443572/
4. Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, Johnson HM, Shimbo D, Abdalla M, et al. 2025 AHA/ACC guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults. J Am Coll Cardiol. 2025. doi:10.1016/j.jacc.2025.05.007. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.05.007
5. Neal B, Wu Y, Feng X, Zhang R, Zhang Y, Shi J, et al. Effect of salt substitution on cardiovascular events and death. N Engl J Med. 2021;385(12):1067-77.
6. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059-68.

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