Puntos clave
- El paradigma cambió: se abandona el modelo uniforme centrado en fluidos y se adopta uno individualizado que combina volumen juicioso más vasopresor temprano para alcanzar las metas de perfusión.
- El volumen de reanimación se comporta como una curva en U: por debajo de 20 ml/kg y por encima de 45 ml/kg hay tendencia a mayor mortalidad. Los 30 ml/kg siguen siendo el punto de partida condicional, no el destino.
- La norepinefrina puede y debe iniciarse por vía periférica. En el análisis secundario de CLOVERS, el 84,2% la recibió así, sin diferencia en mortalidad y con más complicaciones atribuibles al catéter venoso central que a la vía periférica.
- EVERDAC (1010 pacientes) mostró que diferir el catéter arterial es no inferior en mortalidad a 28 días frente a colocarlo en las primeras 4 horas.
- ANDROMEDA-SHOCK-2 (1467 pacientes, 19 países) respalda una reanimación personalizada dirigida a normalizar el tiempo de llenado capilar, integrada —no sustituida— por la tendencia del lactato.
- La inmunoterapia de precisión (anakinra, interferón gamma) mejora la disfunción orgánica en fenotipos definidos por ferritina y HLA-DR, pero todavía no la mortalidad a 28 días.
Por qué importa
Casi 49 millones de casos de sepsis al año en el mundo. Entre 8% y 10% progresan a shock séptico. Y, pese a más de dos décadas de protocolos, la sepsis sigue explicando alrededor del 35% de las muertes intrahospitalarias en Estados Unidos. No es un problema de falta de guías: es un problema de que la guía que sirve para el promedio no siempre sirve para el paciente que tenemos delante.
Una revisión publicada en Current Opinion in Critical Care (2026) por Twichell, Sattler y Reynolds recoge lo que la evidencia de los últimos tres años le hizo a nuestra rutina: CLOVERS, CLASSIC, ANDROMEDA-SHOCK-2, EVERDAC, OVISS e IMMUNOSEP. Ninguno de esos ensayos derriba el paquete inicial de sepsis —antibiótico y fluidos oportunos siguen salvando vidas—, pero varios desmontan hábitos que nos costaban tiempo, insumos y, probablemente, desenlaces.
Aquí te resumo lo más aprovechable para el turno de mañana.
Lo que la fisiopatología nos venía advirtiendo
Durante años enseñamos la sepsis como una secuencia: primero hiperinflamación, después inmunosupresión. El endotipado molecular y la transcriptómica desmontaron ese modelo. Hoy sabemos que cuatro procesos coexisten en el mismo paciente, con pesos distintos: hiperinflamación maladaptativa, inmunosupresión, falla microcirculatoria y disfunción mitocondrial.
Esa última merece un párrafo aparte, porque tiene consecuencias directas a la cabecera. El daño del glicocálix, la vasodilatación mediada por óxido nítrico y el aumento de permeabilidad producen hipotensión y fuga de volumen. Pero, en paralelo, la mitocondria pierde su capacidad de utilizar el oxígeno que sí le está llegando —lo que se conoce como hipoxia citopática—, y el lactato se acumula tanto por producción como por menor aclaramiento.
Traducción práctica: si el lactato no baja pese a una presión arterial media adecuada y un llenado capilar normalizado, el cuello de botella puede estar en la mitocondria y no en el volumen intravascular. Insistir con bolos en ese escenario añade edema intersticial sin mejorar la perfusión. Si quieres profundizar en cómo interpretar la cinética del lactato sin caer en la trampa del número, revisa Lactato en el shock séptico: deja de perseguir el número.
Fluidos: los 30 ml/kg no son un destino, son un punto de partida
Las guías mantienen —de forma condicional— la recomendación de 30 ml/kg de cristaloide dentro de las primeras 3 horas, con reevaluación frecuente antes de administrar más volumen. La revisión matiza esa cifra con un dato incómodo: un metaanálisis reciente encontró que tanto los volúmenes menores de 20 ml/kg como los mayores de 45 ml/kg se asociaron a tendencia a mayor mortalidad, consistente con datos observacionales previos que dibujan una relación en U entre volumen y desenlaces.
Ni poco ni mucho. Por eso las medidas dinámicas de respuesta a fluidos —elevación pasiva de piernas, variación de presión de pulso, ecocardiografía a la cabecera— se recomiendan para evitar la administración excesiva, no para justificar el siguiente bolo.
¿Y qué dijeron los dos ensayos que todos citan?
| Ensayo | Comparación | Qué encontró | Cómo leerlo |
|---|---|---|---|
| CLASSIC | Fluidoterapia restrictiva vs. estándar en shock séptico | Redujo el volumen administrado, pero no modificó la mortalidad a 90 días | Restringir es seguro, no necesariamente superior |
| CLOVERS (2023) | Estrategia restrictiva con vasopresor precoz vs. abordaje liberal centrado en fluidos | Sin diferencia en mortalidad a 90 días ni en eventos adversos (14% vs. 14,9%) | Ambas son razonables; ojo: la mayoría ya había recibido >30 ml/kg antes de aleatorizarse |
La conclusión no es «menos fluido es mejor». Es que el volumen dejó de ser la única palanca: la estrategia que integra fluidos juiciosos con vasopresor temprano alcanza las mismas metas con menos edema.
Qué cristaloide poner
| Escenario | Elección preferida | Fundamento |
|---|---|---|
| Shock séptico en general | Cristaloide balanceado (lactato de Ringer) | La salina 0,9% puede empeorar la acidosis y contribuir a falla renal; un análisis de más de 34 000 pacientes mostró menor mortalidad intrahospitalaria con balanceado |
| Trauma craneoencefálico | Solución salina 0,9% | Aquí los balanceados pueden asociarse a peores desenlaces |
| Reanimación inicial | Cristaloide antes que albúmina | Mayor costo y sin evidencia de superioridad clara |
| Cirrosis o gran volumen ya recibido | Albúmina, en poblaciones seleccionadas | El momento óptimo para pasar a coloide sigue siendo incierto |
Metas: el 65 dejó de ser un número universal
La meta de presión arterial media (PAM) de 65 mmHg busca perfusión adecuada minimizando la toxicidad del vasopresor. Pero en el adulto mayor, con reserva fisiológica limitada, mantener ese umbral a veces exige escalar dosis que cobran su propio precio.
El 65-trial evaluó una meta ligeramente menor —60 a 65 mmHg— en pacientes de 65 años o más y no encontró aumento de mortalidad ni de eventos adversos como falla renal o deterioro cognitivo. Las guías actualizadas de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) recogieron ese hallazgo y sugieren una meta de PAM > 60 mmHg en mayores de 65 años.
En el otro extremo del monitoreo, el tiempo de llenado capilar (TLLC) pasó de curiosidad semiológica a herramienta recomendada por la SSC. ANDROMEDA-SHOCK (2018) no mostró diferencia estadísticamente significativa frente a la reanimación guiada por lactato, aunque la tendencia favorecía al TLLC. ANDROMEDA-SHOCK-2 (2025) fue más lejos: aleatorizó 1467 pacientes en 86 sitios de 19 países a una estrategia personalizada —presión de pulso, presión arterial diastólica, respuesta a fluidos y ecocardiografía a la cabecera— dirigida finalmente a normalizar el llenado capilar. El compuesto jerárquico de mortalidad a 28 días, duración del soporte vital y estancia hospitalaria mejoró (48,9% vs. 42,1%; P = 0,04), impulsado sobre todo por menos días de soporte vital.
El matiz importa: el TLLC no reemplaza al lactato. Sirve como subrogado de perfusión periférica dentro de una estrategia multimodal e individualizada, y no debe usarse como métrica aislada para escalar terapia.
Vasopresores: la secuencia, el momento y —sobre todo— la vía
| Línea | Agente | Qué sostiene la evidencia |
|---|---|---|
| Primera | Norepinefrina | Vasopresor de primera línea en la hipotensión inducida por sepsis |
| Segunda | Vasopresina | No demostró beneficio en mortalidad frente a norepinefrina, pero se agrega por sus propiedades ahorradoras de catecolaminas y su posible efecto renal |
| Tercera | Epinefrina (especialmente si hay disfunción cardíaca) o angiotensina II | Falta evidencia sobre cuál es mejor; la SSC sugiere considerar epinefrina, con angiotensina II como alternativa ahorradora de catecolaminas |
El punto más discutido es cuándo agregar vasopresina. En la práctica lo decide el juicio clínico, el protocolo institucional y el costo —significativamente mayor que el de la norepinefrina—. El estudio OVISS (2025), mediante un modelo de aprendizaje por refuerzo, sugirió que iniciarla más temprano, con norepinefrina en torno a 0,2 µg/kg/min, se asoció a menor mortalidad intrahospitalaria comparado con el momento elegido por el clínico.
Ahora bien, el cambio con mayor impacto operativo no es la secuencia sino la vía. Históricamente esperábamos el catéter venoso central (CVC) para iniciar noradrenalina. Las recomendaciones actuales apoyan iniciar el vasopresor por vía periférica antes que retrasar la terapia. En el análisis secundario de CLOVERS —estudio que permitía explícitamente la vía periférica—, el 84,2% de los pacientes recibió vasopresores periféricos, sin diferencia en mortalidad, sin efectos adversos significativos atribuibles a la vía y con más complicaciones asociadas a la colocación del CVC.
El segundo hábito que cae es la línea arterial obligatoria. EVERDAC aleatorizó 1010 pacientes con shock temprano a diferir el catéter arterial hasta el día 28 frente a insertarlo dentro de las 4 horas: mortalidad a 28 días de 34,3% vs. 36,9% (P = 0,006 para no inferioridad), con complicaciones del procedimiento infrecuentes en ambos brazos.
Dos procedimientos que retrasaban la terapia efectiva dejaron de ser requisito. Para quien trabaja en emergencia, eso son horas de hipotensión que se pueden evitar hoy mismo. Y cuando el shock no responde a pesar de dosis crecientes, vale la pena revisar los diagnósticos que se esconden detrás: crisis suprarrenal y shock refractario a vasopresores es uno de los que más se pasa por alto.
Infección: el orden de los factores sí altera el producto
Los hemocultivos deben obtenerse lo antes posible y, en lo posible, antes del antibiótico parenteral. El motivo es concreto: en pacientes con manifestaciones severas de sepsis, la sensibilidad del hemocultivo fue de 31,4% cuando la muestra se tomó antes de la primera dosis y cayó a 19,4% cuando se tomó después. Es casi un tercio del rendimiento diagnóstico que se pierde, y con él la posibilidad de desescalar con criterio a las 48 horas.
Esto no autoriza a demorar el tratamiento. El antibiótico debe administrarse dentro de la primera hora del shock cuando sea posible, y la evidencia de tiempo es contundente: un metaanálisis de 42 estudios y más de 190 000 sujetos mostró un OR de mortalidad de 0,80 (IC 95% 0,68–0,94) cuando el antibiótico se inició dentro de las 3 horas frente a después. La secuencia correcta no es «cultivo o antibiótico»: es cultivo y antibiótico, en ese orden, en minutos.
La selección empírica sigue siendo un ejercicio de equilibrio. La mayoría de los casos de shock séptico no son causados por gérmenes multirresistentes, aunque la cobertura para SARM y Pseudomonas aeruginosa sigue siendo frecuente. El ensayo ACORN comparó cefepime con piperacilina-tazobactam en 2511 pacientes analizados: sin diferencias en lesión renal aguda ni muerte al día 14, aunque cefepime se asoció a ligeramente menos días vivos y libres de delirio o coma (11,9 vs. 12,2 días). Cada opción trae su sombra —neurotoxicidad con cefepime, lesión renal con piperacilina-tazobactam sobre todo junto a vancomicina—, y por eso el antibiograma local pesa más que cualquier recomendación genérica.
Adyuvantes: qué sostener, qué dudar y qué abandonar
| Terapia | Evidencia | Posición práctica |
|---|---|---|
| Hidrocortisona (200 mg/día) | Metaanálisis conflictivos en mortalidad; resultados consistentes en reversión más rápida del shock, menor estancia en UCI y más días libres de ventilador y vasopresor | La SSC «sugiere» su uso; persisten dudas sobre el momento de inicio, la fludrocortisona y si conviene descender o suspender |
| Azul de metileno | Metaanálisis de seis ECA sugiere menor mortalidad y menor duración de vasopresor, pero con baja certeza y heterogeneidad significativa (infusión vs. bolo) | Evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra; solo casos seleccionados |
| Vitamina C | Múltiples ECA sin beneficio; en LOVIT hubo mayor incidencia de muerte o disfunción orgánica persistente (44,5% vs. 38,5%) | Las guías recomiendan en contra de su uso en sepsis |
Medicina de precisión: prometedora, todavía no aplicable
La identificación de biomarcadores abrió la puerta a tratar fenotipos y no síndromes. El ensayo IMMUNOSEP asignó pacientes con fenotipo hiperinflamatorio (tipo síndrome de activación macrofágica, con ferritina > 4420 ng/ml) a anakinra, y pacientes con inmunoparálisis (HLA-DR bajo) a interferón gamma recombinante. Hubo mejoría de la disfunción orgánica —descenso del SOFA— pero no beneficio en mortalidad a 28 días. Otros blancos, como DPP3 y renina, solo cuentan con datos observacionales, preclínicos o post hoc.
Las dos barreras que la propia revisión señala son el costo y la identificación de biomarcadores en tiempo real. Hoy es un horizonte de investigación, no una decisión de guardia.
Lo que esta evidencia todavía no permite afirmar
Vale la pena decirlo con claridad, porque el entusiasmo por lo nuevo se contagia rápido:
- OVISS no es un ensayo aleatorizado. Es un modelo de aprendizaje por refuerzo validado en cohortes observacionales: identifica asociación, no causalidad. El umbral de 0,2 µg/kg/min es una referencia razonable para revisar el protocolo local, no un estándar validado prospectivamente.
- CLASSIC y CLOVERS son ensayos neutros. No demuestran superioridad de la restricción; demuestran equivalencia. Usarlos para justificar hipovolemia deliberada es leerlos al revés.
- La relación en U del volumen proviene de metaanálisis y datos observacionales, con la confusión por indicación que eso arrastra: el paciente más grave suele recibir más fluido.
- Los fenotipos de sepsis aún no tienen definiciones de consenso, y sigue abierto si representan estados discretos o fases dinámicas que cambian durante la internación.
- El documento fuente reporta el tamaño muestral de IMMUNOSEP como 281 pacientes en el texto y 276 en su tabla, y lo fecha en 2025 y 2026 en distintos lugares; conviene verificar en la publicación primaria antes de citarlo.
Para nuestro contexto
Buena parte de lo que cambió juega a favor de quienes trabajamos con recursos ajustados.
Se puede aplicar ya, sin costo adicional: iniciar norepinefrina por vía periférica en emergencia con vigilancia del sitio y plan de rotación, en lugar de perder una hora esperando el CVC; usar el tiempo de llenado capilar —gratuito, reproducible y ahora respaldado por un ensayo grande— con técnica estandarizada y registro horario; respetar el orden hemocultivo–antibiótico sin retrasar la dosis; y diferir la línea arterial cuando su colocación demoraría el vasopresor, apoyándose en el manguito no invasivo y la reevaluación clínica frecuente.
Requiere gestión institucional: incorporar el lactato de Ringer a la lista de medicamentos esenciales del servicio, porque en muchos hospitales de la región la salina 0,9% sigue siendo el cristaloide por defecto solo por costo y disponibilidad. La excepción sigue siendo el trauma craneoencefálico.
Queda fuera de alcance por ahora: la PCR multiplex y otros diagnósticos moleculares rápidos, disponibles casi solo en centros de referencia, y toda la inmunoterapia de precisión. En lugar de lamentar la brecha, conviene exprimir lo que sí tenemos: dos sets de hemocultivos bien tomados y un programa de optimización antimicrobiana con revisión diaria producen buena parte del beneficio que el metaanálisis en red atribuye al diagnóstico rápido combinado con stewardship.
Si estás preparando el tema para residentado o para docencia de servicio, las tarjetas Anki de sepsis y shock séptico son un buen complemento para fijar umbrales y dosis.
Para llevar a la consulta
Si de todo lo anterior tuvieras que llevarte una sola conducta, que sea esta: deja de tratar el vasopresor como el recurso al que se llega cuando los fluidos fallaron. El paciente con shock séptico que sigue hipotenso después del volumen inicial no necesita otro bolo mientras esperamos un acceso central; necesita norepinefrina periférica ahora y una reevaluación honesta de si el problema es volumen, tono vascular, corazón o mitocondria.
Lo demás —la meta de PAM ajustada a la edad, el llenado capilar como brújula junto al lactato, la línea arterial que puede esperar— son variaciones del mismo principio: reemplazar el protocolo único por la fisiología del paciente que tenemos delante. Ese es, en una frase, el shock séptico de 2026.
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Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez · MedicinaCardiometabolica.com
Basado en: Twichell E, Sattler L, Reynolds D. Septic shock. Current Opinion in Critical Care 2026; 32:000–000. DOI: 10.1097/MCC.0000000000001409.
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