Estado de conciencia: Glasgow, ACVPU y delirium

Evaluar el estado de conciencia es, probablemente, lo que peor registramos en toda la exploración: escribimos «consciente, orientado en tiempo, espacio y persona» y pasamos página. El problema es que la escala de Glasgow, la escala ACVPU y las pruebas de atención responden preguntas distintas, y ninguna sustituye a las otras. Un paciente con Glasgow 15 puede estar cursando un delirium franco delante de nosotros. Y el instrumento que elijas para buscarlo mueve la sensibilidad del 40 % al 88 %. Vamos a la técnica exacta, a las razones de verosimilitud publicadas y a los umbrales que de verdad cambian la conducta al pie de la cama.

Puntos clave

• La escala de Glasgow debe registrarse por componentes (ocular, verbal, motor). En la revisión sistemática de 52 estudios, los trabajos de buena calidad mostraron kappa ≥ 0,6 en el 85 %, y la fiabilidad de los componentes superó a la del puntaje sumado.
• El GCS-P resta al Glasgow el puntaje de reactividad pupilar (0, 1 o 2) y extiende el rango de 3-15 a 1-15, añadiendo información pronóstica en trauma craneoencefálico.
• En ACVPU, la «C» de nueva confusión o delirium puntúa 3 en NEWS2 por sí sola: bandera roja que obliga a valoración clínica urgente.
• CAM aplicada por médicos entrenados: LR+ 19 (IC 95 % 6,7-51) y LR− 0,19 (0,13-0,27).
• 4AT: sensibilidad agrupada 0,88 (IC 95 % 0,80-0,93) y especificidad 0,88 (0,82-0,92) en 17 estudios y 3702 evaluaciones.
• En el único estudio comparativo aleatorizado cabeza a cabeza, el 4AT alcanzó 76 % de sensibilidad (IC 95 % 61-87) frente a 40 % (26-57) de la CAM aplicada en condiciones pragmáticas.
• 3D-CAM (entrevista de 3 minutos): LR+ 18,6 (IC 95 % 12,2-28,2) y LR− 0,09 (0,06-0,14) en 1350 pacientes.

¿Por qué se altera el estado de conciencia?

La conciencia tiene dos ejes. El nivel de alerta depende del sistema reticular activador ascendente del tronco encefálico y sus proyecciones talámicas. El contenido depende de la corteza asociativa. Una lesión estructural del tronco deprime el nivel; una agresión tóxico-metabólica difusa altera primero el contenido, y dentro del contenido, primero la atención.

Esa jerarquía explica todo lo demás. La escala de Glasgow fue diseñada para cuantificar el nivel en el traumatismo craneoencefálico, no para detectar alteraciones del contenido. Por eso un paciente séptico, urémico o hipoglucémico puede abrir los ojos espontáneamente, obedecer órdenes y responder con frases completas —Glasgow 15— mientras es incapaz de sostener la atención treinta segundos. El delirium vive en ese espacio ciego. Y como recordamos en la guía de semiología clínica basada en evidencia, un signo solo vale lo que vale la pregunta que responde.

En el paciente cardiometabólico las causas se repiten con monotonía: hipoglucemia por sulfonilureas o insulina, hiponatremia, uremia, hipoxemia, hipoperfusión, sepsis urinaria y fármacos. Merece mención aparte la cetoacidosis euglucémica por iSGLT2, capaz de producir deterioro del sensorio con glucemias casi normales que desarman la sospecha inicial.

¿Cómo se explora el estado de conciencia paso a paso?

Explora en tres capas y en este orden. Primero el nivel de alerta con ACVPU, en cinco segundos. Segundo, si hay deterioro, la profundidad con la escala de Glasgow registrada por componentes. Tercero, si el paciente está alerta, la atención con una prueba breve: meses del año al revés o el 4AT completo. Saltarse la tercera capa es exactamente como se pierde el delirium.

Escala ACVPU: el cribado de cinco segundos

Alerta, Confusión de nueva aparición, respuesta a la Voz, respuesta al dolor (Pain) y Unresponsive. La incorporación de la «C» en NEWS2 fue el cambio conceptual importante: reconoce que el delirium es un deterioro fisiológico agudo, no un adorno del cuadro. La guía del Royal College of Physicians lo operativiza con una pregunta al acompañante o al personal que conoce al paciente: ¿está más confuso que antes? Si la respuesta es sí, se registra «C» y eso suma 3 puntos en NEWS2, con el nivel de escalamiento que corresponde a un parámetro único en rojo.

ACVPU no diagnostica nada. Es un disparador. Su valor está en que cuesta cinco segundos y se puede repetir en cada toma de signos vitales, algo que ninguna escala formal permite.

Escala de Glasgow: registrar siempre por componentes

El abordaje estructurado tiene cuatro tiempos: comprobar factores que interfieren (sedación, intubación, edema palpebral, afasia, barrera idiomática), observar la respuesta espontánea, estimular —primero verbal, luego físico— y puntuar la mejor respuesta obtenida.

Respuesta ocular: espontánea (4), al sonido (3), a la presión (2), ninguna (1). Verbal: orientada (5), confusa (4), palabras (3), sonidos (2), ninguna (1). Motora: obedece órdenes (6), localiza (5), flexión normal (4), flexión anormal (3), extensión (2), ninguna (1).

Dos precisiones de técnica que se ignoran mucho. La estimulación física correcta es la presión en el lecho ungueal, el pellizco del trapecio o la presión en la escotadura supraorbitaria: la fricción esternal está abandonada porque lesiona y no discrimina bien entre localización y flexión. Y cuando un componente no es evaluable —paciente intubado, ojos cerrados por edema— se registra como no evaluable (NT), no como 1. Sumar un 1 ficticio fabrica un Glasgow artificialmente bajo que después nadie sabe interpretar.

La revisión sistemática de Reith y colaboradores es contundente en un punto: la fiabilidad de los componentes es mayor que la del puntaje sumado. Escribir «O3 V4 M6» transmite más información y es más reproducible que escribir «13». Escribe los dos si quieres, pero no solo el número.

Prueba de atención y 4AT: donde se caza el delirium

La atención es el dominio centinela. Dos pruebas de cabecera bastan: meses del año en orden inverso (de diciembre hacia atrás) y la serie de dígitos. El 4AT las integra en cuatro ítems —alerta, AMT4 (edad, fecha de nacimiento, lugar, año), meses al revés y cambio agudo o curso fluctuante— y no requiere entrenamiento formal, que es precisamente su ventaja operativa.

Interpretación: 4 o más sugiere delirium con o sin deterioro cognitivo; 1 a 3 sugiere deterioro cognitivo sin delirium; 0 hace ambos poco probables. La CAM sigue siendo el patrón de referencia clínico y rinde espléndidamente en manos entrenadas, pero ese matiz no es decorativo, como veremos en la tabla.

Pupilas y GCS-P: cuándo el número no basta

Ante un deterioro del nivel de conciencia, la exploración pupilar es obligatoria y se integra en el GCS-P: se calcula restando al Glasgow el puntaje de reactividad pupilar (0 si ambas pupilas reaccionan, 1 si una no reacciona, 2 si ninguna reacciona). El resultado va de 1 a 15 y discrimina mejor en el extremo grave, donde el Glasgow clásico se satura en 3. Anisocoria, arreflexia pupilar o focalidad motora obligan a neuroimagen sin esperar.

Interpretación: qué hacer con cada hallazgo

La lectura práctica es que ningún instrumento negativo tranquiliza igual. Una CAM negativa aplicada sin entrenamiento intensivo deja la probabilidad postest casi donde estaba, mientras que un 4AT de 0 o un 3D-CAM negativo sí descienden la sospecha de forma útil.

Hallazgo	Significado	LR+ (IC 95 %)	LR− (IC 95 %)	Comentario
CAM positiva (médico entrenado)	Delirium	19 (6,7-51)	0,19 (0,13-0,27)	Wong, JAMA 2010. Exige entrenamiento formal.
CAM positiva (personal de enfermería)	Delirium	7,3 (1,9-27)	0,08 (0,03-0,21)	Wong, JAMA 2010. IC amplios.
3D-CAM positivo	Delirium	18,6 (12,2-28,2)	0,09 (0,06-0,14)	Ma, Age Ageing 2023. 1350 pacientes; 3 minutos.
4AT ≥ 4 (datos agrupados)	Delirium probable	≈ 7,3*	≈ 0,14*	Derivado de sens/esp 0,88/0,88 (Tieges 2021).
4AT ≥ 4 (uso pragmático)	Delirium probable	≈ 12,7*	≈ 0,26*	Derivado de Shenkin 2019 (sens 76 %, esp 94 %).
CAM negativa (uso pragmático)	No descarta delirium	—	≈ 0,60*	Sensibilidad de solo 40 % en Shenkin 2019.
ACVPU = «C»	Deterioro agudo	—	—	Suma 3 en NEWS2. Disparador, no diagnóstico.
Glasgow ≤ 8	Riesgo de vía aérea	—	—	Umbral clásico de protección. Registrar por componentes.

Errores frecuentes

• Registrar solo el puntaje sumado. «Glasgow 13» puede ser O4 V3 M6 o O3 V4 M6, y el pronóstico y la conducta no son los mismos.
• Puntuar 1 lo que no es evaluable. El paciente intubado no tiene respuesta verbal 1: tiene verbal no evaluable.
• Confundir orientación con atención. Preguntar el día y la ciudad no explora atención. Meses del año al revés, sí.
• Buscar solo el delirium hiperactivo. La forma hipoactiva es la más frecuente en el anciano y la que más se pasa por alto, porque el paciente tranquilo no molesta.
• Evaluar una sola vez. El delirium fluctúa por definición: una evaluación matutina normal no excluye un cuadro vespertino.
• Atribuirlo todo a la «demencia de base». Sin preguntar por el cambio agudo respecto al estado habitual no se puede distinguir uno de otro.

Caso clínico: «doctor, está rara»

Mujer de 78 años con diabetes tipo 2 de veinte años de evolución, enfermedad renal crónica estadio 3b e hipertensión. Recibe glibenclamida, enalapril, amitriptilina por neuropatía dolorosa y oxibutinina por vejiga hiperactiva. La traen los hijos porque «desde anteayer está rara»: por momentos habla con normalidad y por momentos no sigue la conversación.

En triaje se registra alerta, Glasgow 15 (O4 V5 M6) y ACVPU «A». Nada más. Al reinterrogar al hijo con la pregunta correcta —¿está más confusa que antes?— la respuesta es un sí rotundo: corresponde «C», es decir, 3 puntos de NEWS2. El 4AT arroja 7 (alerta normal 0, un error en AMT4 = 1, meses al revés incompletos = 2, cambio agudo y fluctuante = 4): delirium probable.

Glucemia capilar de 48 mg/dL. Se corrige con dextrosa, pero a las seis horas recurre: glibenclamida con filtrado glomerular deteriorado es una combinación de vida media impredecible. Se suspende la sulfonilurea, se retiran amitriptilina y oxibutinina por su carga anticolinérgica —el tipo de hallazgo que solo aparece si se hace una anamnesis farmacológica dirigida a detectar polifarmacia— y se corrige la hidratación. A las 48 horas el 4AT baja a 1.

La lección cabe en una línea: un Glasgow de 15 no excluyó absolutamente nada. El estado de conciencia se alteró en el contenido antes que en el nivel.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un Glasgow de 15 con confusión?

Significa que el nivel de alerta está conservado pero el contenido de la conciencia no. La escala de Glasgow no fue diseñada para detectar inatención ni fluctuación, que son los rasgos definitorios del delirium. Ante confusión con Glasgow 15, aplica un 4AT o un 3D-CAM antes de dar el examen por normal.

¿Cuál es la diferencia entre AVPU y ACVPU?

ACVPU añade la «C» de confusión de nueva aparición o delirium entre «Alerta» y «responde a la Voz». Es el cambio que introdujo NEWS2 para no clasificar como plenamente alerta a un paciente que está delirando. Esa «C» suma 3 puntos en la escala, con el escalamiento asistencial que ello implica.

¿Cómo se detecta el delirium en 2 minutos?

Con el 4AT: nivel de alerta, cuatro preguntas de orientación, meses del año en orden inverso y constatación de cambio agudo o curso fluctuante. Un puntaje de 4 o más sugiere delirium. Su sensibilidad agrupada es de 0,88 (IC 95 % 0,80-0,93) y no exige entrenamiento formal previo.

¿Qué diferencia hay entre delirium y demencia?

El delirium es agudo, fluctuante y afecta primordialmente la atención; la demencia es insidiosa, estable a lo largo del día y afecta primordialmente la memoria. La clave operativa es el cambio respecto al estado basal, que solo se obtiene de un informante. Además, ambos coexisten con frecuencia: la demencia predispone al delirium.

¿Cuándo se intuba a un paciente por el estado de conciencia?

El umbral clásico es Glasgow igual o menor de 8 por incapacidad de proteger la vía aérea, pero es una regla orientativa, no un automatismo. Pesan más la trayectoria del deterioro, la presencia de reflejos protectores, el vómito y la causa subyacente. Un Glasgow de 9 que cae rápidamente exige más atención que uno de 8 estable.

Conclusión

Tres cambios para la consulta y la guardia de mañana. Primero: deja de escribir el Glasgow como un número suelto y regístralo por componentes, con «no evaluable» donde corresponda. Segundo: incorpora la pregunta ¿está más confuso que antes? al interrogatorio del acompañante, porque es la que convierte una «A» falsamente tranquilizadora en una «C» que activa la respuesta. Tercero: si el paciente está alerta pero algo no cuadra, aplica un 4AT —dos minutos, sin entrenamiento previo, sensibilidad de 0,88— en lugar de confiar en una impresión global. El delirium no se detecta mirando: se detecta preguntando por la atención.

Referencias

1. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, Straus SE. Does this patient have delirium? Value of bedside instruments. JAMA. 2010;304(7):779-786. Ver referencia
2. Tieges Z, Maclullich AMJ, Anand A, et al. Diagnostic accuracy of the 4AT for delirium detection in older adults: systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2021;50(3):733-743. Ver referencia
3. Shenkin SD, Fox C, Godfrey M, et al. Delirium detection in older acute medical inpatients: a multicentre prospective comparative diagnostic test accuracy study of the 4AT and the Confusion Assessment Method. BMC Med. 2019;17:138. Ver referencia
4. Ma Y, et al. Diagnostic accuracy of the 3-minute diagnostic interview for CAM-defined delirium: systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2023;52(5):afad074. Ver referencia
5. Reith FCM, Van den Brande R, Synnot A, Gruen R, Maas AIR. The reliability of the Glasgow Coma Scale: a systematic review. Intensive Care Med. 2016;42(1):3-15. Ver referencia
6. Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score. J Neurosurg. 2018;128(6):1612-1620. Ver referencia
7. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: additional implementation guidance. Londres: RCP; 2020. Ver referencia
8. National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care (CG103). Última revisión: enero de 2023. Ver referencia

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com