Las heridas agudas son alteraciones de la estructura y la función normales de la piel y los tejidos blandos por traumatismo o estrés mecánico, y siguen siendo uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias y primer nivel de Latinoamérica. El manejo se resume en cuatro decisiones: qué tan contaminada está, cuánto tiempo lleva, si hay lesión neurovascular u ósea asociada y cómo cerrarla. Antes de suturar descarta lo que amenaza la vida o la extremidad: síndrome compartimental, hemorragia grave o síndrome de aplastamiento. Después vienen la irrigación generosa, el desbridamiento del tejido desvitalizado y la elección del cierre.
Puntos clave
- Haz el examen neurovascular antes de anestesiar: la anestesia enmascara déficits que después no vas a poder documentar.
- Irriga con 50–100 ml de agua potable a presión o solución salina por cada centímetro de longitud de la herida.
- No uses desinfectantes como el peróxido de hidrógeno dentro de heridas abiertas: dificultan la cicatrización.
- Cierre primario en heridas recientes, limpias y aproximables sin tensión; segunda intención si están infectadas, contaminadas, con cuerpo extraño o son tardías.
- El cierre primario diferido (terciario) se decide tras 3–5 días de observación, si no hay infección.
- Retiro de puntos: rostro 3–5 días, cuero cabelludo y tronco 7–10 días, extremidades 10–14 días.
- Profilaxis antibiótica solo ante señales de alto riesgo; profilaxis antitetánica según estado vacunal y tipo de herida.
Evaluación inicial de la herida
El enfoque depende del estado hemodinámico y de la lesión que sospechas. Primero identifica y trata las lesiones graves y ocultas: la herida visible casi nunca es la prioridad real en un politraumatizado. Evalúa también el riesgo de trauma no accidental.
Qué documentar antes de tocar la herida
- Analgesia adecuada antes de explorar: local, regional o sistémica.
- Examen neurovascular previo a la anestesia, para identificar lesión de nervios o vasos.
- Ubicación, antigüedad, profundidad, ancho, longitud y presencia de tejido desvitalizado.
- Grado de contaminación (limpia frente a sucia) y signos de infección.
- Lesiones concurrentes: fractura, lesión articular, compromiso tendinoso.
- Cultivo en las heridas ya infectadas.
Estudios según el escenario
En politrauma: coagulación, tipificación y cribado, eFAST y tomografía. En extremidades: angio-TC, eco Doppler o EMG ante sospecha neurovascular, radiografía si sospechas fractura, luxación o cuerpo extraño radiopaco, y presiones de compartimento si están indicadas.
Limpieza, irrigación y exploración
Toda herida abierta se maneja con limpieza, irrigación y desbridamiento del tejido desvitalizado antes de decidir el cierre. Considera anestesia local antes de irrigar en zonas sensibles. Lava con agua y jabón; si hay riesgo de transmisión viral, como rabia o virus B, enjuaga con povidona yodada o clorhexidina.
Volumen de irrigación: 50–100 ml de agua del grifo a presión o solución salina por cada centímetro de longitud de la herida. Nunca irrigues una herida abierta con peróxido de hidrógeno.
La exploración es parte de la limpieza: con la herida irrigada y bien iluminada busca cuerpos extraños retenidos y exposición de tendón, cápsula articular o hueso. Un hallazgo así significa derivación, no sutura en consultorio.
Cuándo cerrar y cuándo dejar por segunda intención
El tipo y el momento del cierre dependen del grado de contaminación y del tiempo transcurrido desde la lesión. En Latinoamérica esta decisión pesa más de lo habitual, porque la consulta suele demorarse.
| Tipo de cierre | Indicación | Cicatrización esperada |
|---|---|---|
| Primario | Heridas recientes, limpias, no infectadas, con bordes aproximables sin tensión | Primera intención: inflamación y cicatriz mínimas |
| Secundario | Infectadas, contaminadas, con cuerpos extraños, bordes anchos o irregulares, presentación tardía | Segunda intención: granulación, inflamación marcada, cicatriz pronunciada |
| Terciario (primario diferido) | Heridas limpias tardías o contaminadas sin infección, tras 3–5 días de observación | Tercera intención: cierre luego de iniciar la segunda intención; cicatriz mayor |
En el manejo por segunda intención: anestesia, irrigación con salina isotónica tibia, desbridamiento del tejido desvitalizado y buen drenaje en heridas profundas, con dren de silicona o tira de gasa. Deja apósito húmedo, inmoviliza si hace falta y reevalúa hacia el día 3 para cierre primario diferido.
Material, tipo y calibre de sutura por región
Una advertencia honesta: la fuente de este manual no fija calibres de sutura por región, así que aquí no encontrarás cifras inventadas. Lo que sí define es el material de cobertura y el tiempo de permanencia de los puntos, el dato que más cambia el resultado estético entre rostro y extremidades. Elige el hilo según el protocolo de tu institución.
Elección del apósito según la herida
| Herida y exudado | Apósito sugerido |
|---|---|
| Superficial, exudado seco o escaso | Películas, hidrogeles, gasas impregnadas |
| Superficial, exudado bajo a moderado | Hidrocoloides |
| Mucho exudado | Absorbente: alginato o espuma |
| Profunda con sangrado activo | Apósitos hemostáticos de gasa |
| Requiere cierre diferido | Apósitos húmedos, por ejemplo hidrogel |
Evita los apósitos adherentes, como la gasa seca directamente sobre el lecho: al retirarlos dañan el tejido. Las heridas muy superficiales pueden no requerir apósito.
Técnica de sutura paso a paso
- Confirma que no hay lesión que amenace la vida o la extremidad y controla el sangrado antes de pensar en el cierre.
- Realiza el examen neurovascular y motor antes de infiltrar el anestésico, y déjalo escrito.
- Administra analgesia o anestesia local, regional o general, según la herida y la zona.
- Irriga con 50–100 ml/cm de agua a presión o salina isotónica tibia; sin peróxido dentro de la herida.
- Explora el lecho en busca de cuerpos extraños, tendón, cápsula articular o hueso expuesto.
- Desbrida el tejido desvitalizado hasta obtener bordes viables.
- Decide el cierre: primario si la herida es reciente, limpia y aproximable sin tensión; si no, manejo abierto para segunda intención o diferido.
- Asegura drenaje en heridas profundas con dren de silicona o tira de gasa cuando corresponda.
- Cubre con el apósito adecuado al exudado e inmoviliza si la zona lo requiere.
- Define la profilaxis antitetánica y, solo si hay alto riesgo, la antibiótica.
- Cita a control, educa sobre signos de infección y programa el retiro de puntos según la región.
Profilaxis antitetánica y antibiótica
Las heridas penetrantes, las fracturas abiertas y el tejido desvitalizado extenso son factores de riesgo de tétanos. Indica toxoide tetánico, con o sin inmunoglobulina antitetánica, según el estado vacunal y el tipo de herida; la fuente de este manual no especifica dosis, así que verifica esquema y presentación en tu protocolo institucional. En mordeduras, aplica profilaxis antitetánica si la vacunación está vencida o es desconocida.
Señales de alto riesgo de infección
| Categoría | Factores de alto riesgo |
|---|---|
| Herida | Aplastamiento, punzantes profundas, contaminación significativa (heces, saliva, suciedad), cuerpos extraños implantados |
| Ubicación | Zonas poco vascularizadas (pies, manos), extensión a hueso o articulación, zonas colonizadas (axilas, genitales, intraoral) |
| Paciente | Edad avanzada, inmunosupresión, comorbilidades como diabetes |
La mayoría de las heridas aptas para cierre primario no requieren profilaxis antibiótica; resérvala para las de alto riesgo. En heridas superficiales suele bastar una dosis única, mientras que las profundas y las fracturas abiertas pueden requerir cursos más largos. En laceraciones intraorales profundas cubre flora oral; en heridas punzantes del pie considera Pseudomonas aeruginosa y SARM. Si la herida está infectada, toma cultivo por biopsia por punción, preferible al hisopado de Levine, y elige el esquema según patógenos probables y resistencia local.
Retiro de puntos y curaciones
Programa revisiones periódicas, sobre todo en heridas complicadas, cambia apósitos con regularidad y educa al paciente: herida limpia y seca, y consulta ante signos de infección. Evalúa siempre la cicatrización antes de retirar suturas o grapas.
| Región anatómica | Retiro de suturas o grapas (personas sanas) |
|---|---|
| Rostro | 3–5 días |
| Cuero cabelludo y tronco | 7–10 días |
| Extremidades | 10–14 días |
Estos plazos se prolongan en heridas complejas o en pacientes con factores de riesgo de cicatrización retrasada. En las lesiones musculoesqueléticas cerradas aplica el principio POLICE: protección, carga óptima progresiva, hielo, compresión y elevación; sustituye el reposo absoluto del viejo PRICE por movilización controlada.
Errores frecuentes y criterios de derivación
- Anestesiar antes de explorar y perder el registro del déficit neurovascular.
- Irrigar con peróxido de hidrógeno u otros desinfectantes dentro de la herida abierta.
- Cerrar de primera intención una herida contaminada o de presentación tardía.
- Indicar antibiótico de rutina en heridas limpias y, a la vez, olvidar la antitetánica en una punzante.
- Retirar un objeto empalado en el lugar del evento: interrumpe el efecto de taponamiento y puede desencadenar hemorragia; extráelo en el hospital, con equipo listo para cirugía inmediata.
- Poner la parte amputada en contacto directo con hielo: causa daño tisular adicional y compromete el reimplante.
- No citar a control y perder de vista una dehiscencia o una infección incipiente.
Deriva a cirugía general el politrauma y la lesión abdominal o perineal; a ortopedia, las heridas sobre fractura o luxación y el daño de vasos, nervios, tendones o cápsula articular; a cirugía plástica, las heridas faciales complejas y las lesiones extensas de la mano; a cirugía vascular, la lesión vascular y el trauma torácico.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto suero se usa para irrigar una herida?
La regla práctica es 50 a 100 ml por cada centímetro de longitud de la herida, con agua del grifo a presión o solución salina. Una laceración de 5 cm necesita entonces entre 250 y 500 ml. No uses peróxido de hidrógeno ni otros desinfectantes dentro de heridas abiertas, porque dificultan la cicatrización del lecho.
¿A los cuántos días se quitan los puntos de la cara?
En rostro se retiran entre los 3 y 5 días, para reducir las marcas de los puntos. En cuero cabelludo y tronco, entre 7 y 10 días; en extremidades, entre 10 y 14. Antes de retirarlos evalúa siempre la cicatrización, y prolonga el plazo en heridas complejas o con riesgo de cicatrización retrasada.
¿Cuándo no se debe suturar una herida?
No cierres de primera intención heridas infectadas, muy contaminadas, con cuerpos extraños, de bordes anchos o irregulares, ni las de presentación tardía. Esas van por segunda intención o, si están limpias y sin infección tras 3 a 5 días de observación, a cierre primario diferido. Tampoco cierres si no puedes aproximar los bordes sin tensión.
¿Toda herida necesita antibiótico?
No. La mayoría de las heridas aptas para cierre primario no requieren profilaxis antibiótica. Resérvala para las de alto riesgo: aplastamiento, punzantes profundas, contaminación con heces o saliva, cuerpo extraño, manos y pies, compromiso óseo o articular, y pacientes añosos, diabéticos o inmunodeprimidos. La antitetánica se decide aparte, según el estado vacunal.
Manejar bien una herida aguda es sobre todo método: descartar lo grave, irrigar en serio, elegir el cierre por contaminación y tiempo, y no soltar al paciente sin control ni antitetánica. Si quieres repasar otras destrezas de consultorio y urgencias, revisa la sección de procedimientos clínicos paso a paso, con técnicas afines a la sutura y la hemostasia local, y en particular la guía de taponamiento nasal anterior para epistaxis, útil cuando el sangrado que debes controlar no está en la piel.
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en agosto de 2026.
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