Colapso y prominente: constricción versus taponamiento

El colapso y prominente es, probablemente, el dato del pulso venoso yugular que más rápido reorienta un diagnóstico al pie de cama. Ante un paciente con ingurgitación yugular, hepatomegalia y ascitis, el comportamiento del descenso y decide en segundos si estamos frente a una pericarditis constrictiva o frente a un taponamiento cardíaco: dos cuadros que comparten congestión venosa sistémica pero exigen conductas opuestas. En el taponamiento el descenso y se borra; en la constricción se vuelve profundo y brusco. Aquí repasamos la técnica, el rendimiento diagnóstico real de los signos que lo acompañan y los errores que hacen fallar la lectura, dentro del marco del examen cardiovascular sistemático.

Puntos clave

• El descenso y es el discriminador de cabecera: ausente o romo en taponamiento, profundo (signo de Friedreich) en constricción, donde se suma al descenso x y genera el patrón en M o W.
• En un paciente con derrame pericárdico, un pulso paradójico > 10 mmHg tiene LR+ 3,3 (IC 95 % 1,8-6,3) para taponamiento; si es ≤ 10 mmHg, la LR− es 0,03 (IC 95 % 0,01-0,24), es decir, prácticamente lo descarta (Roy, JAMA 2007).
• Sensibilidades agrupadas en taponamiento: pulso paradójico 82 % (72-92), taquicardia 77 % (69-85), PVY elevada 76 % (62-90), cardiomegalia radiológica 89 % (73-100).
• En la constricción (serie Mayo, Ling, Circulation 1999) la PVY está elevada en el 93 %, pero el signo de Kussmaul solo en el 21 % y el pulso paradójico en el 20 %: su ausencia no descarta nada.
• Criterios ecocardiográficos de Mayo (Welch, 2014): desplazamiento septal respiratorio más e’ medial ≥ 9 cm/s o reversión diastólica espiratoria hepática ≥ 0,79 → S 87 % / E 91 % (LR+ ≈ 9,7 calculada); los tres criterios juntos → S 64 % / E 97 %.
• La guía ESC 2025 de miocarditis y pericarditis mantiene el taponamiento como diagnóstico clínico-ecocardiográfico urgente y exige imagen multimodal (TC o RM cardíaca) antes de etiquetar una constricción.

¿Qué es el descenso y y por qué desaparece en el taponamiento?

El descenso y es la caída de presión auricular derecha que ocurre al abrirse la tricúspide, cuando el ventrículo se llena en protodiástole. En el taponamiento la presión pericárdica permanece alta durante toda la diástole y bloquea ese llenado precoz: el descenso y se borra y solo persiste el x. En la constricción el llenado inicial es libre y brusco.

La diferencia es puramente mecánica. El pericardio tenso y lleno de líquido del taponamiento comprime de forma continua: no hay ningún momento diastólico en que la aurícula pueda vaciarse con rapidez. El pericardio rígido y engrosado de la constricción, en cambio, no comprime al inicio de la diástole: el ventrículo se llena de golpe hasta chocar contra la coraza fibrocalcificada, lo que produce el clásico dip-plateau o «signo de la raíz cuadrada» en el registro de presión y, en la yugular, un colapso y prominente seguido de una meseta. Ese mismo tope diastólico explica el knock pericárdico y la disociación entre presiones intratorácicas e intracardíacas que sostiene el signo de Kussmaul. Repasar las ondas del pulso venoso yugular (a, c, v, x, y) es requisito para leer bien esta diferencia.

Técnica: cómo identificar el colapso y prominente paso a paso

1. Posición, iluminación y elección de la vena

Use la yugular interna derecha, que se continúa en línea recta con la aurícula derecha y no tiene válvulas competentes que amortigüen la onda. Coloque al paciente con el tronco elevado al ángulo en que la columna venosa quede visible en su porción media —en la congestión franca suele ser 60-90°, no 45°— y con la cabeza en posición neutra o mínimamente rotada: girarla en exceso tensa el esternocleidomastoideo y oculta el pulso. Ilumine tangencialmente con una linterna, no de frente.

2. Cronometrar x e y con la carótida

Este es el paso que casi nadie hace y del que depende todo. Palpe la carótida contralateral (o ausculte el primer ruido) mientras observa la yugular. El descenso x coincide con el pulso carotídeo, es sistólico. El descenso y cae inmediatamente después, en protodiástole. Si al observar la vena percibe dos colapsos por ciclo de profundidad similar, está ante el patrón en M/W de la constricción. Si solo percibe un colapso, sincrónico con la carótida, el descenso y está ausente: piense en taponamiento. Observe al menos 10-15 ciclos antes de concluir.

3. Maniobras respiratorias: Kussmaul y pulso paradójico

Pida respiraciones tranquilas —no inspiraciones forzadas, que generan falsos positivos— y observe la altura de la columna venosa. El ascenso inspiratorio define el signo de Kussmaul, típico de constricción y característicamente ausente en el taponamiento puro. A continuación mida el pulso paradójico con esfigmomanómetro manual: desinfle 2-3 mmHg por segundo y registre la diferencia entre el primer Korotkoff espiratorio y aquel que se oye en todo el ciclo. Los tensiómetros oscilométricos automáticos no son válidos para esta medición.

4. Signos de apoyo antes de pedir la imagen

Busque el knock pericárdico (ruido protodiastólico precoz, más agudo y temprano que un tercer ruido), el reflujo hepatoyugular, la hepatomegalia con ascitis desproporcionada respecto al edema periférico, y la tríada de Beck (hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos apagados) si sospecha taponamiento. Un dato orientador clave: en la constricción el péptido natriurético suele ser normal o poco elevado pese a la congestión evidente, algo que la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca subraya como pista para no cerrar el caso como falla ventricular.

Interpretación de los hallazgos: tabla comparativa

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Descenso y ausente o romo, x conservado	Taponamiento cardíaco	No disponible	No disponible	Signo fisiopatológico bien establecido, sin LR publicada; úselo junto al pulso paradójico
Descenso y profundo + x prominente (patrón M/W)	Pericarditis constrictiva	No disponible	No disponible	Signo de Friedreich; obliga a imagen multimodal, no a conducta inmediata
Pulso paradójico > 10 mmHg (con derrame conocido)	Taponamiento	3,3 (1,8-6,3)	—	Roy, JAMA 2007; sensibilidad agrupada 82 %
Pulso paradójico ≤ 10 mmHg (con derrame conocido)	Aleja taponamiento	—	0,03 (0,01-0,24)	El mejor dato para descartar; ojo con el taponamiento de baja presión
Signo de Kussmaul	Constricción (también IAM de VD, restricción)	No disponible	No disponible	Presente solo en el 21 % de las constricciones (Ling, 1999): su ausencia no descarta
PVY elevada	Congestión venosa sistémica, inespecífica	—	—	Sensibilidad 76 % en taponamiento y 93 % en constricción; no discrimina entre ambos
Eco: desplazamiento septal + (e’ medial ≥ 9 cm/s o reversión hepática ≥ 0,79)	Constricción	≈ 9,7 (calculada de S 87 % / E 91 %)	≈ 0,14 (calculada)	Criterios de Mayo (Welch, 2014); los tres juntos: S 64 % / E 97 %

Lectura práctica: el examen físico no confirma ninguno de los dos diagnósticos, pero sí redistribuye la probabilidad pretest de forma decisiva. Un descenso y ausente con pulso paradójico de 18 mmHg en un paciente con derrame lleva la sospecha de taponamiento a terreno de acción inmediata; un colapso y prominente con Kussmaul positivo y natriuréticos normales convierte una «insuficiencia cardíaca refractaria» en una constricción potencialmente curable con pericardiectomía.

Errores frecuentes

• Confundir el pulso carotídeo con el venoso. El venoso tiene dos deflexiones negativas por ciclo, no se palpa, cambia con la posición y se colapsa con la compresión suave en la base del cuello.
• No cronometrar con la carótida. Sin referencia sistólica es imposible afirmar que «falta el y»; se acaba describiendo el x como si fuera y.
• Explorar siempre a 45°. En presiones muy altas la columna queda por encima del ángulo mandibular y se informa como «no valorable»; suba el respaldo hasta 90° si hace falta.
• Medir el pulso paradójico con tensiómetro automático. El método oscilométrico no está validado para esto y subestima la diferencia.
• Interpretar la ausencia de Kussmaul o de pulso paradójico como exclusión de constricción. Solo aparecen en el 21 % y el 20 % de los casos, respectivamente.
• Olvidar el taponamiento de baja presión (hipovolemia, diálisis, deshidratación): puede cursar sin pulso paradójico y con PVY engañosamente baja.

Caso clínico: la «insuficiencia cardíaca» que no era

Varón de 64 años, diabetes tipo 2 de 19 años de evolución, hipertensión y enfermedad renal crónica G3b. Antecedente de tuberculosis pulmonar tratada hace 12 años. Consulta por disnea progresiva, edema de miembros inferiores y aumento del perímetro abdominal en los últimos cuatro meses. Ha recibido furosemida a dosis crecientes con respuesta parcial y ha sido etiquetado como «insuficiencia cardíaca con FEVI preservada».

En la exploración: PA 108/72 mmHg, FC 96 lpm, PVY estimada en 14 cm de agua con el paciente sentado a 80°. Al cronometrar con la carótida se identifican dos colapsos por ciclo, con un descenso y especialmente profundo y abrupto. La columna venosa asciende en inspiración. Pulso paradójico de 6 mmHg. Se ausculta un ruido protodiastólico precoz de tono alto. Hepatomegalia de 4 cm, ascitis a tensión y edema hasta rodillas. NT-proBNP 380 pg/mL, llamativamente bajo para el grado de congestión.

El ecocardiograma muestra desplazamiento septal respiratorio y e’ medial de 11 cm/s; la TC torácica confirma pericardio engrosado con calcificaciones. Diagnóstico: pericarditis constrictiva, probablemente secuela de la tuberculosis previa, una etiología que sigue siendo relevante en Latinoamérica. Se deriva a cirugía cardiovascular para pericardiectomía. El dato que rompió la inercia diagnóstica no fue una prueba de alta tecnología: fue el colapso y prominente detectado en dos minutos de exploración.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un descenso y ausente en el pulso venoso yugular?

Significa que el ventrículo derecho no puede llenarse en protodiástole. En un paciente con derrame pericárdico e ingurgitación yugular, la ausencia del descenso y apunta a taponamiento cardíaco. También puede verse en estenosis tricuspídea o en mixoma auricular, que obstruyen mecánicamente el paso auriculoventricular.

¿Cómo se diferencia el taponamiento cardíaco de la pericarditis constrictiva?

Por el descenso y y por la respiración. El taponamiento borra el descenso y, cursa con pulso paradójico marcado y no da signo de Kussmaul. La constricción muestra un colapso y prominente, knock pericárdico y Kussmaul, con pulso paradójico habitualmente ausente. La confirmación es ecocardiográfica y, en la constricción, con TC o resonancia.

¿El signo de Kussmaul aparece en el taponamiento cardíaco?

No en el taponamiento puro. Su presencia debe hacer pensar en pericarditis constrictiva, infarto de ventrículo derecho, miocardiopatía restrictiva o taponamiento con constricción asociada (pericarditis efusivo-constrictiva). Recuerde que en la serie de Mayo solo el 21 % de las constricciones lo presentaba, de modo que su ausencia carece de valor para descartar.

¿Sirve el pulso paradójico para descartar taponamiento cardíaco?

Sí, y es su mejor uso. En pacientes con derrame pericárdico conocido, un pulso paradójico igual o menor de 10 mmHg tiene una razón de verosimilitud negativa de 0,03 (IC 95 % 0,01-0,24). Excepciones: taponamiento de baja presión, hipovolemia grave, comunicación interauricular e insuficiencia aórtica significativa.

Conclusión

Mañana, en cualquier paciente con ingurgitación yugular, dedique treinta segundos más a una sola cosa: palpar la carótida contralateral mientras observa la vena y contar cuántos colapsos hay por ciclo. Un colapso sistólico único orienta a taponamiento y obliga a ecocardiograma urgente y a medir el pulso paradójico con manguito manual. Dos colapsos, con el segundo profundo, más ascenso inspiratorio de la columna y natriuréticos discordantemente bajos, obligan a plantear constricción y a pedir imagen multimodal antes de subir otra vez la dosis de diurético. La maniobra no cuesta nada, es reproducible en cualquier nivel de atención y, en la constricción, separa un tratamiento sintomático indefinido de una cirugía potencialmente curativa.

Referencias

• Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, Choudhry NK. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade? JAMA. 2007;297(16):1810-1818. Resumen en PubMed
• Ling LH, Oh JK, Schaff HV, et al. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical spectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation. 1999;100(13):1380-1386. Resumen en PubMed
• Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al. Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7(3):526-534. Artículo en American Heart Association
• Task Force de la Sociedad Europea de Cardiología. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025;46(40):3952. Guía completa en European Heart Journal
• Cook DJ, Simel DL. Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA. 1996;275(8):630-634. Artículo en JAMA Network

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com