Trombólisis en el ACV isquémico: qué cambió con la guía AHA/ASA 2026 (y qué haces distinto mañana)

Si tu servicio todavía descongela alteplasa y monta una infusión de una hora para cada código ictus, la guía AHA/ASA 2026 acaba de darte permiso —por fin— para pasar el trombolítico en un solo bolo. La tenecteplasa deja de ser el truco del hemodinamista y entra como opción de primera línea dentro de la ventana de 4,5 horas. Y no es lo único que se movió: la ventana se estira, la trombectomía llega más lejos y la presión arterial que tanto te apuraba a bajar ahora te piden que no toques de más.

Lo esencial en 30 segundos

• Tenecteplasa 0,25 mg/kg (máx. 25 mg) en bolo IV único queda avalada como alternativa equivalente a la alteplasa dentro de las 4,5 h.
• La ventana de trombólisis se extiende a 4,5–9 h en pacientes seleccionados por imagen (mismatch de perfusión o DWI-FLAIR).
• La trombectomía mecánica llega hasta 24 h y ahora incluye núcleos isquémicos grandes; oclusión de basilar hasta 24 h con NIHSS ≥10.
• El descenso intensivo de la PA a <140 mmHg tras reperfundir NO se recomienda (Clase III): puede hacer daño.
• En déficit no discapacitante dentro de ventana, se prefiere la doble antiagregación sobre el lítico.
• Es la primera guía que aborda el ictus pediátrico y da recomendaciones explícitas sobre unidades móviles de ictus.

Antes → Ahora

Tema	AHA/ASA 2019	AHA/ASA 2026
Trombolítico de elección	Alteplasa 0,9 mg/kg (máx. 90 mg): 10% en bolo + infusión de 60 min. Tenecteplasa solo opcional (IIb), antes de trombectomía	Alteplasa o tenecteplasa 0,25 mg/kg (máx. 25 mg) en bolo único; ambas avaladas en la ventana de 4,5 h
Ventana de trombólisis IV	0–4,5 h; wake-up guiado por RM	0–4,5 h + ventana extendida 4,5–9 h con imagen (mismatch); wake-up hasta 9 h del punto medio del sueño
Trombectomía mecánica	0–6 h; 6–24 h en perfiles muy selectos (DAWN/DEFUSE-3), núcleos pequeños	Hasta 24 h con imagen favorable, ampliada a núcleos grandes; basilar hasta 24 h si NIHSS ≥10
PA tras reperfusión	<180/105 en las primeras 24 h	<180/105 se mantiene; descenso intensivo <140 mmHg NO recomendado (Clase III)
Déficit no discapacitante en ventana	Considerar trombólisis	DAPT (clopidogrel + aspirina) preferida sobre el lítico
Alcance de la guía	Adulto	Incluye por primera vez ictus pediátrico y unidades móviles de ictus

Qué cambia mañana en tu consulta

1. Ten lista la tenecteplasa. Si tu hospital ya la stockea para el IAMCEST, ese mismo vial sirve para el código ictus: un bolo de 0,25 mg/kg acorta el tiempo puerta-aguja y libera a enfermería de vigilar una infusión de 60 minutos. La razón: misma eficacia (no inferioridad), menos logística y menor riesgo de error de dosificación.
2. No «normalices» la presión a la fuerza. Tras trombólisis o trombectomía, mantén <180/105 pero no persigas <140 mmHg. La razón: bajar de más la presión hipoperfunde la penumbra y puede extender el infarto.
3. Reevalúa a quién derivas a trombectomía. Un núcleo grande o una llegada tardía (hasta 24 h) ya no cierran la puerta de forma automática si la imagen muestra tejido salvable. La razón: los ensayos de núcleo grande cambiaron el balance riesgo-beneficio a favor de reperfundir.
4. En el ictus menor no discapacitante o el TIA de alto riesgo, piensa en doble antiagregación antes que en el lítico: clopidogrel (carga de 300–600 mg, luego 75 mg/día) + aspirina, durante unos 21 días, iniciada en las primeras 24 h. La razón: reduce recurrencias precoces sin el riesgo hemorrágico del trombolítico.

Lo que NO cambió

• La ventana estándar sigue siendo 4,5 h desde el último momento visto sano: el tiempo sigue siendo cerebro.
• Antes de lisar hay que controlar la PA a <185/110 mmHg; los criterios de exclusión mayores (hemorragia, coagulopatía, cirugía reciente) siguen vigentes.
• La meta de glucemia se mantiene en 140–180 mg/dL, evitando la hipoglucemia; el control intensivo 80–130 mg/dL sigue sin recomendarse (reafirma SHINE).
• La aspirina 160–325 mg en las primeras 24–48 h sigue siendo el pilar cuando no hay indicación de DAPT ni de trombólisis.

La letra chica

La equivalencia entre tenecteplasa y alteplasa se sostiene en no inferioridad; la superioridad no está demostrada en todos los subgrupos, así que no la vendas como «mejor», sino como «igual de buena y más simple». La ventana extendida y la trombectomía de núcleo grande dependen de imagen avanzada (TC-perfusión o RM) que no siempre está disponible ni validada fuera de centros de alto volumen; extrapolar esas recomendaciones sin esa imagen es forzar la evidencia. Y buena parte de las indicaciones de ventana tardía descansa en poblaciones muy seleccionadas de los ensayos, con menos comorbilidad que el paciente que te llega a la guardia. A diferencia del giro puramente farmacológico que vimos en migraña con anti-CGRP de primera línea, aquí el cambio es sobre todo logístico y de selección por imagen.

Contexto latinoamericano

La buena noticia: la tenecteplasa ya circula en muchos servicios de cardiología de la región para el IAMCEST, así que sumarla al protocolo de ictus es más un acuerdo institucional que una compra nueva, y su bolo único encaja mejor en urgencias saturadas que la infusión de alteplasa. La mala: el costo del trombolítico sigue siendo una barrera real en el sistema público y varía mucho por país y por compra estatal, así que confirma el precio y la disponibilidad en tu hospital antes de protocolizar. Además, la ventana extendida y la trombectomía hasta 24 h presuponen TC-perfusión y una sala de neurointervencionismo con disponibilidad 24/7, algo que en gran parte de Latinoamérica se concentra en los hospitales de referencia de las capitales. Para la mayoría de los servicios, la palanca que más vidas cambia no es la tecnología de punta, sino reducir el tiempo prehospitalario y el puerta-aguja y controlar los factores de riesgo de base, empezando por la hipertensión arterial.

Preguntas frecuentes

¿Tenecteplasa o alteplasa si tengo las dos? La guía las considera equivalentes en la ventana de 4,5 h. El bolo único de tenecteplasa (0,25 mg/kg) suele ser más práctico y con eso basta para elegirla en la mayoría de los servicios.

¿Puedo lisar a las 6 horas? Solo dentro de la ventana extendida de 4,5–9 h y con imagen que muestre mismatch o tejido salvable. Fuera de eso, el camino es la trombectomía si hay oclusión de gran vaso.

¿Bajo la presión de forma agresiva tras reperfundir? No. Mantén <180/105 mmHg y evita el descenso intensivo a <140 mmHg, que se asoció a peores desenlaces.

¿La fibrilación auricular cambia el manejo agudo? En la fase aguda no cambia la trombólisis; sí define la prevención secundaria con anticoagulación. Repasa el enfoque en fibrilación auricular 2026 ESC.

Fuente

2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Publicada el 26 de enero de 2026.

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Aviso médico: este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud y no sustituye el juicio clínico individualizado ni las guías y protocolos vigentes en tu institución. Verifica dosis y contraindicaciones antes de aplicarlas.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com