Circulación coronaria: origen, trayecto y territorios | Cardiología · Día 3

Programa de Cardiología · R1 · Día 3 de 1 095 · Bloque: Anatomía y fisiología cardiovascular

Cuando miras un electrocardiograma con supradesnivel en II, III y aVF, o cuando el hemodinamista dice «oclusión de la descendente anterior proximal», estás usando anatomía coronaria aunque no lo pienses. La circulación coronaria es el mapa sobre el que se lee casi toda la cardiología isquémica: qué arteria está ocluida, qué miocardio está en riesgo, qué parte del sistema de conducción puede fallar y qué complicación mecánica conviene buscar.

Ayer vimos el sistema de conducción. Hoy le ponemos irrigación: de qué arteria vive cada parte del corazón.

Lo esencial

• Hay dos arterias coronarias principales que nacen de los senos de Valsalva: el tronco común izquierdo, del seno coronario izquierdo, y la coronaria derecha, del seno coronario derecho. El tronco se divide en descendente anterior y circunfleja.
• La descendente anterior irriga la cara anterior, el ápex y los dos tercios anteriores del septum. Es la arteria con más miocardio en riesgo: su oclusión proximal es la que más mortalidad y más insuficiencia cardiaca produce.
• La coronaria derecha irriga el ventrículo derecho, la cara inferior en la mayoría de personas y, con frecuencia, los nodos sinusal y auriculoventricular. Por eso el infarto inferior se acompaña de bradicardia y bloqueo AV.
• La arteria del nodo sinusal sale de la coronaria derecha en algo más de la mitad de las personas y de la circunfleja en el resto; la del nodo AV sale de la arteria dominante, casi siempre la coronaria derecha.
• El músculo papilar posteromedial depende de una sola arteria (habitualmente la descendente posterior) y el anterolateral tiene doble irrigación. Por eso la rotura de músculo papilar es más frecuente en el infarto inferior.
• El ventrículo izquierdo se perfunde sobre todo en diástole. La taquicardia acorta la diástole y reduce el flujo coronario justo cuando aumenta la demanda.

De dónde salen: los ostium coronarios

Las coronarias son las primeras ramas de la aorta. Nacen de los senos de Valsalva, inmediatamente por encima de la válvula aórtica: el seno coronario izquierdo da origen al tronco común izquierdo y el seno coronario derecho a la coronaria derecha. El tercer seno, el no coronario, está en relación con el septum interauricular.

Ese origen explica dos cosas que se ven en la práctica. La primera, que una disección aórtica tipo A puede extenderse a un ostium (con más frecuencia el derecho) y presentarse como un infarto inferior; trombolizar o antiagregar a ese paciente sin sospechar la disección es una catástrofe. La segunda, que en la estenosis aórtica grave y en la insuficiencia aórtica cambia la presión de perfusión coronaria, y la angina aparece aun con coronarias epicárdicas sanas.

Tronco común izquierdo

Es un segmento corto, en general de 1 a 2,5 cm, que discurre entre el tracto de salida del ventrículo derecho y la aurícula izquierda antes de dividirse en descendente anterior y circunfleja. En una parte de las personas se trifurca y aparece una tercera rama entre ambas, la arteria intermedia (ramus intermedius), que se comporta como una diagonal o una obtusa marginal según su trayecto.

Una lesión significativa del tronco pone en riesgo una proporción enorme del ventrículo izquierdo, que en corazones con dominancia izquierda puede acercarse a la totalidad. Por eso la enfermedad de tronco se trata como una categoría aparte en las guías de revascularización. Un patrón electrocardiográfico que debe hacerte pensar en ella en el paciente con dolor activo: infradesnivel difuso del ST en ocho o más derivaciones con supradesnivel en aVR (y a menudo en V1). No es específico del tronco, porque también aparece en enfermedad de tres vasos o en isquemia por demanda grave, pero obliga a una estrategia invasiva urgente si el dolor no cede.

Descendente anterior

Recorre el surco interventricular anterior hacia el ápex. En muchas personas lo rodea y continúa por la cara inferior del ápex (descendente anterior «envolvente» o wrap-around), un detalle que explica por qué algunos infartos anteriores tienen también supradesnivel inferior.

Sus ramas son de dos tipos:

• Diagonales, hacia la pared anterolateral del ventrículo izquierdo. Su oclusión aislada da supradesnivel en I y aVL, a veces con V2 (el patrón que Littmann describió como «signo de la bandera sudafricana» por la forma que dibujan las derivaciones afectadas en la cuadrícula).
• Septales perforantes, que penetran el septum y irrigan sus dos tercios anteriores, incluyendo la rama derecha del haz de His y el fascículo anterior de la rama izquierda. Un infarto anterior extenso con bloqueo de rama derecha nuevo o bloqueo bifascicular indica oclusión proximal y un miocardio en riesgo grande.

La descendente anterior irriga en promedio la mayor masa de miocardio ventricular izquierdo, alrededor de la mitad en los modelos de segmentación. Por eso el infarto anterior tiene peor pronóstico que el inferior y es el que más se asocia con trombo apical, aneurisma ventricular y rotura del septum.

Circunfleja

Corre por el surco auriculoventricular izquierdo hacia la cara posterior. Da las ramas obtusas marginales, que irrigan la pared lateral, y en algunas personas una rama auricular que llega al nodo sinusal. Cuando es dominante, da también la descendente posterior y la arteria del nodo AV.

El infarto de la circunfleja es el gran escondido del electrocardiograma. La pared lateral alta y la posterior (hoy llamada inferobasal) están mal representadas en las 12 derivaciones. Una oclusión aguda de la circunfleja puede dar un electrocardiograma «normal» o solo infradesnivel del ST en V1 a V3, que en realidad es el espejo de un supradesnivel posterior. Ante esa imagen, coloca V7 a V9 en la espalda: un supradesnivel de 0,5 mm o más en esas derivaciones se considera equivalente a infarto con elevación del ST.

Coronaria derecha

Discurre por el surco auriculoventricular derecho. En orden, sus ramas principales son:

• Arteria del cono, hacia el tracto de salida del ventrículo derecho. En una proporción de personas nace directamente de la aorta por un ostium propio.
• Arteria del nodo sinusal, en algo más de la mitad de las personas.
• Ramas ventriculares derechas y marginal aguda, que irrigan la pared libre del ventrículo derecho.
• Descendente posterior (cuando es dominante), que recorre el surco interventricular posterior e irriga el tercio inferior del septum y la pared inferior.
• Ramas posterolaterales y la arteria del nodo AV, que sale cerca de la cruz del corazón.

Una oclusión proximal de la coronaria derecha, antes de las ramas ventriculares, produce infarto inferior con compromiso del ventrículo derecho. Clínicamente se reconoce por hipotensión, ingurgitación yugular y pulmones limpios; en el electrocardiograma, por supradesnivel en V4R de 1 mm o más. Es el paciente que empeora con nitratos y diuréticos y mejora con volumen. Por eso, en todo infarto inferior, se registran derivaciones derechas.

Irrigación del sistema de conducción

Esto conecta directamente con el tema de ayer:

Estructura	Arteria habitual	Implicancia clínica
Nodo sinusal	Coronaria derecha (algo más de la mitad) o circunfleja (el resto)	Bradicardia sinusal y paros sinusales en infartos inferiores o laterales
Nodo AV	Arteria dominante; casi siempre coronaria derecha	Bloqueo AV en infarto inferior: suele ser nodal, transitorio y con escape estrecho
Haz de His	Arteria del nodo AV y primeras septales de la descendente anterior	Doble irrigación, por eso es relativamente resistente
Rama derecha y fascículo anterior izquierdo	Septales de la descendente anterior	Bloqueo de rama derecha nuevo en infarto anterior: oclusión proximal
Fascículo posterior izquierdo	Doble: descendente anterior y descendente posterior	Raro de lesionar aislado; su bloqueo indica daño extenso

En una serie angiográfica de 300 pacientes publicada en Arquivos Brasileiros de Cardiologia, la arteria del nodo sinusal nacía de la coronaria derecha en 53 % y de la circunfleja en 43 %; la del nodo AV, de la coronaria derecha en 72 % y de la circunfleja en 28 %, y era rama de la arteria dominante en casi tres de cada cuatro casos. Las cifras varían entre series, pero el mensaje se mantiene.

La diferencia práctica entre los bloqueos del infarto inferior y del anterior es clave en la guardia:

	Infarto inferior	Infarto anterior
Nivel del bloqueo	Nodo AV	Infranodal (His-Purkinje)
Mecanismo	Isquemia nodal, tono vagal (reflejo de Bezold-Jarisch)	Necrosis extensa del septum
Escape	QRS estrecho, 40-60 lpm	QRS ancho, menos de 40 lpm
Respuesta a atropina	Frecuente	Pobre o nula
Evolución	Suele revertir en días	Suele requerir marcapasos; peor pronóstico

Músculos papilares y complicaciones mecánicas

El músculo papilar anterolateral recibe sangre de la descendente anterior (diagonales) y de la circunfleja (marginales). El posteromedial depende de una sola arteria, en general la descendente posterior. Esa asimetría explica por qué la rotura de músculo papilar, con insuficiencia mitral aguda y edema pulmonar súbito, se ve con más frecuencia en infartos inferiores. Con la reperfusión precoz se volvió rara, pero en nuestro medio, donde muchos pacientes llegan tarde y sin acceso a angioplastia primaria, sigue apareciendo. Un soplo sistólico nuevo con edema agudo de pulmón entre el segundo y el séptimo día de un infarto inferior es esa complicación hasta demostrar lo contrario. Que el soplo sea suave o incluso inaudible no la descarta: con presiones igualadas rápidamente entre aurícula y ventrículo, el soplo puede ser corto.

Fisiología del flujo coronario: lo que importa en la sala

El corazón extrae casi todo el oxígeno que le llega ya en reposo: la extracción miocárdica ronda el 70 % a 80 %, frente a alrededor del 25 % en el promedio del organismo. Eso significa que el miocardio no tiene margen para extraer más cuando aumenta la demanda; la única forma de recibir más oxígeno es aumentar el flujo.

Tres consecuencias prácticas:

• El ventrículo izquierdo se perfunde en diástole. Durante la sístole, la presión intramiocárdica comprime los vasos subendocárdicos. La presión de perfusión coronaria es, en esencia, la presión diastólica aórtica menos la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo. Hipotensión diastólica (sepsis, insuficiencia aórtica) o presión de llenado alta (insuficiencia cardiaca) reducen la perfusión.
• La taquicardia es doble agresión. Aumenta el consumo de oxígeno y acorta la diástole. Por eso el control de frecuencia es antiisquémico y por eso una fibrilación auricular rápida puede causar elevación de troponina sin enfermedad coronaria (infarto tipo 2).
• El subendocardio es la zona más vulnerable. Recibe la sangre al final del recorrido y soporta la mayor compresión sistólica. La isquemia por demanda empieza ahí y se expresa como infradesnivel del ST, no como supradesnivel.

El ventrículo derecho, de paredes delgadas y presiones bajas, se perfunde en sístole y en diástole. Por eso tolera mejor la isquemia y su función suele recuperarse tras un infarto del ventrículo derecho si el paciente sobrevive a la fase aguda.

Correlación electrocardiograma, territorio y arteria

Derivaciones con supradesnivel	Territorio	Arteria más probable
V1-V2	Septal	Descendente anterior (septales)
V3-V4	Anterior	Descendente anterior
V1-V6, I, aVL	Anterior extenso	Descendente anterior proximal
I, aVL (con o sin V5-V6)	Lateral alto	Diagonal o circunfleja (obtusa marginal)
II, III, aVF	Inferior	Coronaria derecha (la mayoría) o circunfleja
V4R	Ventrículo derecho	Coronaria derecha proximal
V7-V9 (espejo: infradesnivel V1-V3)	Inferobasal (posterior)	Circunfleja o coronaria derecha
aVR con infradesnivel difuso	Isquemia difusa	Tronco, tres vasos o isquemia por demanda

Dos reglas que ayudan a distinguir coronaria derecha de circunfleja en el infarto inferior:

• Supradesnivel en III mayor que en II, con infradesnivel en I y aVL: favorece coronaria derecha.
• Supradesnivel en II igual o mayor que en III, con I y aVL isoeléctricos o elevados, y supradesnivel en V5-V6: favorece circunfleja.

Ninguna de las dos es perfecta, y la dominancia (tema de mañana) cambia las reglas. Pero sirven para anticipar qué vas a encontrar en el cateterismo y qué complicaciones vigilar.

El modelo de 17 segmentos

La AHA propuso en 2002 una segmentación estándar del ventrículo izquierdo en 17 segmentos para todas las técnicas de imagen (ecocardiografía, resonancia, medicina nuclear, tomografía). Seis segmentos basales, seis medios, cuatro apicales y el ápex. En el modelo de asignación habitual, la descendente anterior se lleva los segmentos anteriores, anteroseptales y la mayor parte del ápex; la coronaria derecha, los inferiores e inferoseptales; y la circunfleja, los anterolaterales e inferolaterales. Hay variación individual importante, sobre todo en el ápex y en la pared inferolateral, pero el modelo te permite traducir «hipocinesia inferolateral» del informe de ecocardiografía a «probable circunfleja».

Anomalías coronarias: cuándo pensar en ellas

Las anomalías de origen y trayecto se describen en alrededor del 1 % de las coronariografías, aunque la cifra varía según la definición y el método de imagen. La mayoría son benignas. Las que importan:

• Origen anómalo desde el seno opuesto con trayecto interarterial (entre la aorta y la arteria pulmonar), sobre todo la coronaria izquierda que nace del seno derecho. Es una causa reconocida de muerte súbita en jóvenes y deportistas durante el esfuerzo.
• Puente miocárdico, un segmento de la descendente anterior que se hunde en el miocardio y se comprime en sístole. Frecuente en autopsias, rara vez sintomático.
• Fístulas coronarias hacia cavidades o la arteria pulmonar.

Piensa en una anomalía ante síncope o dolor torácico de esfuerzo en un joven, o ante muerte súbita recuperada sin cardiopatía estructural evidente. La angiotomografía coronaria es el estudio de elección para definir el trayecto.

Cifras que se usan de verdad

Dato	Valor	Para qué sirve
Longitud del tronco común	1-2,5 cm habitual	Lesión de tronco = miocardio en riesgo muy grande
Arteria del nodo sinusal desde coronaria derecha	Algo más de la mitad	Bradicardia sinusal en infarto inferior
Arteria del nodo AV desde la arteria dominante	La gran mayoría; casi siempre coronaria derecha	Bloqueo AV nodal en infarto inferior
Extracción de oxígeno miocárdica en reposo	70-80 %	No hay reserva de extracción; solo de flujo
Supradesnivel en V4R	≥1 mm	Infarto de ventrículo derecho
Supradesnivel en V7-V9	≥0,5 mm	Infarto inferobasal (posterior), equivalente a IAMCEST
Infradesnivel difuso del ST con elevación en aVR	≥8 derivaciones	Pensar en tronco o tres vasos
Anomalías coronarias en coronariografía	Alrededor de 1 %	Síncope o dolor de esfuerzo en jóvenes

Perlas y errores frecuentes

• Error: dar nitratos a un infarto inferior sin mirar V4R ni la presión. El infarto del ventrículo derecho depende de la precarga.
• Error: leer un infradesnivel de V1 a V3 como «isquemia anterior» sin buscar el infarto posterior. Gira el papel, coloca V7-V9 y piensa en la circunfleja.
• Perla: en el infarto inferior con bradicardia, el bloqueo suele ser nodal y responde a atropina. En el infarto anterior con bloqueo AV, el escape es ancho y lento: prepara marcapasos transcutáneo y no pierdas tiempo con la atropina.
• Perla: un bloqueo de rama derecha nuevo en un infarto anterior es un marcador de oclusión proximal de la descendente anterior y de mal pronóstico. No es un hallazgo menor.
• Error: descartar la rotura de músculo papilar porque el soplo es suave. En la insuficiencia mitral aguda grave, el soplo puede ser corto o casi inaudible.
• Perla: dolor torácico intenso con signos de infarto inferior y presión diferencial entre brazos o soplo de insuficiencia aórtica: disección tipo A hasta demostrar lo contrario. No antiagregues ni anticoagules antes de descartarla.
• Perla para el contexto peruano: con angioplastia primaria limitada a pocas ciudades, el diagnóstico topográfico preciso en el electrocardiograma decide prioridades de traslado, uso de fibrinolítico y vigilancia de complicaciones durante las primeras 72 horas.

Qué dice la guía

• Cuarta definición universal del infarto (ESC/ACC/AHA/WHF, 2018). Establece los criterios electrocardiográficos de isquemia, incluidos el uso de V7-V9 (supradesnivel de 0,5 mm o más) y de V3R-V4R (1 mm o más) para identificar infarto posterior y de ventrículo derecho.
• Guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos. Recomienda registrar derivaciones posteriores y derechas cuando se sospecha oclusión de la circunfleja o infarto del ventrículo derecho, y reconoce el infradesnivel del ST en ocho o más derivaciones con supradesnivel en aVR o V1 como patrón que sugiere enfermedad multivaso o de tronco.
• AHA, declaración sobre segmentación miocárdica (2002). Define el modelo estándar de 17 segmentos y su asignación habitual a territorios coronarios para todas las técnicas de imagen.

Continúa el programa

Este tema es parte del Programa de Cardiología. El día anterior vimos el sistema de conducción cardiaco, que hoy acabamos de irrigar. Mañana, domingo 4 de octubre, trabajamos la dominancia coronaria derecha e izquierda y su relevancia clínica: por qué el mismo infarto inferior se comporta distinto según quién da la descendente posterior.

Referencias

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e651.
2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
3. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. Circulation. 2002;105(4):539-42.
4. Ramanathan L, Shetty P, Nayak SR, Krishnamurthy A, Chettiar GK, Chockalingam A. Origin of the sinoatrial and atrioventricular nodal arteries in South Indians: an angiographic study. Arq Bras Cardiol. 2009;92(5):342-8. Disponible en: https://www.scielo.br/j/abc/a/qLmhykssDz9pS5X7LhmBNvv/?lang=en
5. Angelini P. Coronary artery anomalies: an entity in search of an identity. Circulation. 2007;115(10):1296-305.

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