Si todavía manejas a tu paciente con FEVI de 45 % como un «intermedio» al que le das medio esquema, la guía ESC 2026 acaba de borrar esa categoría: ahora tiene insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y le corresponde el tratamiento fundamental completo. Y no es el único cambio que te obliga a reescribir la hoja de indicaciones mañana por la mañana.
Lo esencial en 30 segundos
- Se elimina la FEVI «levemente reducida» (41–49 %). Quedan dos fenotipos: FE reducida (<50 %) y FE preservada (≥50 %).
- Los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) pasan a Clase I en IC crónica independiente de la FEVI; en FE preservada el respaldo viene de finerenona (FINEARTS-HF).
- Semaglutida o tirzepatida entran como Clase IIa en IC con FE preservada y obesidad (IMC ≥30), con o sin diabetes.
- «IC aguda» se renombra «IC descompensada», con manejo por fases y diurético guiado por sodio urinario.
- Nuevo marco terapéutico de tres clases: terapia médica fundamental, terapia médica adicional y terapia intervencionista dirigida por guía.
- Enfoque por estadios (del riesgo a la enfermedad avanzada) y meta de presión arterial <130 mmHg en prevención.
Antes → Ahora
| Tema | Guía anterior (2021 / actualización 2023) | Guía ESC 2026 |
|---|---|---|
| Clasificación por FEVI | Tres categorías: FEr ≤40 %, FEmr 41–49 %, FEp ≥50 % | Dos fenotipos: FE reducida <50 % y FE preservada ≥50 % |
| ARM (espironolactona / eplerenona / finerenona) | Clase I solo en FE reducida | Clase I en IC crónica independiente de la FEVI (finerenona respaldada por FINEARTS-HF en FE preservada) |
| Incretinas en ICFEp con obesidad | Sin recomendación específica | Semaglutida o tirzepatida, Clase IIa (IMC ≥30, con o sin diabetes) |
| Terminología del cuadro agudo | «Insuficiencia cardíaca aguda» | «Insuficiencia cardíaca descompensada», por fases y con diurético guiado por natriuresis |
| Estructura del tratamiento | «Cuatro pilares» / GDMT sin jerarquía formal | Tres clases: fundamental, adicional e intervencionista dirigida por guía |
| Prevención y presión arterial | Metas menos estrictas, sin estadios formales | Enfoque por estadios + PA <130 mmHg y uso ampliado de iSGLT2 / GLP-1 en DM2 de riesgo |
| Recomendaciones al alza | — | Suben de categoría digoxina / digitoxina, soporte circulatorio mecánico durable y reparación mitral borde-a-borde (TEER) |
Qué cambia mañana en tu consulta
- Reclasifica a tus pacientes con FEVI 41–49 %. Hoy son FE reducida y deben recibir los cuatro fármacos fundamentales (betabloqueante, IECA/ARNI, ARM e iSGLT2), no medio esquema. La razón: la guía los equipara a la FE reducida porque comparten fisiopatología y respuesta al tratamiento.
- En FE preservada, el ARM con evidencia es finerenona, no espironolactona. Si vas a sumar un ARM a un paciente con FE ≥50 %, el respaldo Clase I viene de FINEARTS-HF con finerenona; vigila potasio y función renal antes y durante. Es el mismo fármaco que ya usas para protección renal en diabetes, ahora con una segunda indicación cardíaca.
- En ICFEp con obesidad (IMC ≥30), considera semaglutida o tirzepatida (IIa) aunque no haya diabetes. En el ensayo SUMMIT, tirzepatida redujo un 38 % el combinado de hospitalización por IC o muerte cardiovascular. No reemplaza al diurético ni al iSGLT2: se suma.
- Cambia el chip del paciente «descompensado». Organiza el ingreso en fases (inicial, estabilización, predescarga) y titula el diurético según el sodio urinario, no solo según el peso o la auscultación.
Lo que NO cambió
Para que no creas que se rompió todo: los cuatro fármacos fundamentales de la FE reducida siguen siendo los mismos (betabloqueante, IECA/ARNI, ARM e iSGLT2). No se quitó ninguno; lo que cambió es que ahora alcanzan a todo paciente con FE <50 %. Los iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) siguen siendo Clase I en todo el espectro de FEVI. El diagnóstico sigue apoyándose en la clínica —incluido ese tercer ruido que sigue teniendo el mejor LR— más péptidos natriuréticos (BNP / NT-proBNP) y ecocardiograma. El cribado de ferropenia y el hierro intravenoso en FE reducida sintomática siguen recomendados, y la meta de iniciar y titular la terapia lo antes posible —incluida la iniciación intrahospitalaria tras estabilizar— se mantiene.
La letra chica
La fusión de la FE «intermedia» dentro de «FE reducida» es pragmática: buena parte de la evidencia en FE 41–49 % proviene de subgrupos y metaanálisis, no de ensayos dedicados, y no todo paciente con FE 45 % responde igual que uno con FE 30 %. El beneficio de finerenona en FE preservada (FINEARTS-HF) es real pero de magnitud modesta y a expensas de más hiperkalemia, de modo que exige monitoreo de potasio y TFG. En ICFEp con obesidad, la evidencia de desenlace duro más sólida es la de tirzepatida (SUMMIT); STEP-HFpEF midió sobre todo síntomas y capacidad funcional, y la náusea, el costo y el abandono son limitaciones reales. La meta de PA <130 mmHg se extrapola de la evidencia de prevención: en el anciano frágil, individualiza.
Contexto latinoamericano
Los iSGLT2 ya tienen genéricos y son hoy lo más accesible del esquema; el ARNI (sacubitrilo/valsartán) sigue siendo caro en buena parte de la región pese a la llegada de genéricos. La finerenona es cara y casi ausente del formulario del hospital público: la recomendación de ARM en FE preservada choca con que el ARM barato y disponible —la espironolactona— no comparte la misma evidencia en ese fenotipo, así que muchos seguirán usándola por acceso, asumiendo una base más débil. Semaglutida y tirzepatida son, por ahora, de costo prohibitivo y con desabasto recurrente en varios países: la recomendación IIa en ICFEp con obesidad es, para la mayoría del sector público latinoamericano, inaplicable hoy. El hierro intravenoso (carboximaltosa férrica) existe, pero su costo limita el uso rutinario. Lo honesto: prioriza lo que sí puedes garantizar —los cuatro fundamentales con genéricos, iniciados y titulados— antes que perseguir las moléculas de catálogo. Si quieres repasar las nuevas metas de prevención que acompañan a esta guía, revisa el resumen de prevención cardiovascular 2026 con PREVENT.
Preguntas frecuentes
Mi paciente con FEVI 45 % que llamaba «FEmr», ¿ahora qué es?
Tiene IC con FE reducida (<50 %) y le corresponde el esquema fundamental completo, no medio esquema.
¿Puedo usar espironolactona en FE preservada y decir que cumplo la guía?
La recomendación Clase I de ARM en FE preservada se construyó sobre finerenona (FINEARTS-HF); espironolactona no demostró el mismo beneficio en ese fenotipo (TOPCAT fue, en el mejor de los casos, equívoco). Si usas espironolactona por acceso, hazlo sabiendo que estás extrapolando.
¿A todo paciente con ICFEp y sobrepeso le indico un GLP-1?
No. La recomendación (IIa) es para ICFEp sintomática con obesidad (IMC ≥30), con o sin diabetes; no para sobrepeso sin más, y nunca en reemplazo del diurético o del iSGLT2. Pesa costo y disponibilidad.
¿Sigo diciendo «IC aguda»?
La guía prefiere «IC descompensada» y organiza el manejo en fases, con el diurético titulado según el sodio urinario.
Fuente
2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal, 28 de agosto de 2026 (presentadas en el Congreso ESC 2026). doi:10.1093/eurheartj/ehag100.
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Aviso médico: este contenido es educativo y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico, la lectura directa de la guía ni los protocolos locales. Verifica dosis y disponibilidad en tu medio antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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