Diagnóstico diferencial por sistemas y probabilidad pretest | Medicina Interna · Día 12

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 12 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

Un diferencial que enumera quince diagnósticos en orden alfabético no sirve para nada a las tres de la mañana. Sirve el que dice qué es lo más probable, qué es lo que no se puede pasar por alto y qué prueba separa una cosa de la otra. Ese es el trabajo de hoy: pasar de la lista que sale de la memoria a un diferencial ordenado, con dos herramientas que se complementan. El enfoque por sistemas para no dejar nada fuera, y la probabilidad pretest para decidir qué se hace primero.

Lo esencial

• El diferencial tiene tres columnas, no una: lo más probable, lo grave que no se puede omitir y lo tratable que cambia el manejo hoy.
• El enfoque por sistemas (o por mecanismo, tipo VINDICATE) genera hipótesis; la probabilidad pretest las ordena. Uno sin el otro produce listas largas o cierres prematuros.
• La probabilidad pretest sale de la prevalencia en tu escenario (emergencia, consultorio, altura, zona endémica) ajustada por los datos del paciente. Escríbela como número aproximado, no como «baja» o «alta».
• Regla de bolsillo de McGee: una razón de verosimilitud (LR) de 2, 5 y 10 sube la probabilidad unos 15, 30 y 45 puntos; una LR de 0,5, 0,2 y 0,1 la baja en la misma magnitud.
• Cada hipótesis tiene un umbral de prueba y un umbral de tratamiento. Por debajo del primero no se pide nada; por encima del segundo se trata sin esperar el resultado.
• Un diagnóstico «no puede faltar» entra al diferencial por su gravedad, no por su probabilidad. Se descarta con una prueba de alta sensibilidad o con una regla validada, no con la impresión.

Dónde encaja este paso

Ayer cerramos la lista de problemas: datos agrupados en síndromes, priorizados por gravedad y tiempo. El diferencial se construye sobre cada problema, no sobre el paciente entero. «Disnea aguda con hipoxemia y edema asimétrico de miembro inferior» admite un diferencial manejable; «paciente de 68 años con muchas cosas» no admite ninguno. Si el problema está mal definido, el diferencial nace torcido. Por eso conviene revisar la formulación antes de empezar: un buen problema tiene un síntoma o signo eje, un tiempo de evolución y uno o dos calificadores que discriminan (unilateral, febril, con hipotensión, en paciente anticoagulado).

Ese resumen en una línea, lo que la literatura de razonamiento llama representación del problema, es lo que activa los guiones de enfermedad en la memoria. Cuanto más precisos los calificadores («agudo» frente a «subagudo», «simétrico» frente a «asimétrico»), menos ruido entra al diferencial.

Primera herramienta: generar hipótesis sin olvidar ninguna importante

Por sistemas anatómicos

Es el método más intuitivo para síntomas con un territorio claro. Dolor torácico: pared, pleura y pulmón, pericardio, miocardio, aorta, esófago, abdomen superior, causas psicógenas. Se recorre de afuera hacia adentro o de arriba hacia abajo y en cada nivel se pregunta qué encaja con los calificadores del paciente. Funciona bien para dolor, masas, sangrados localizados y signos físicos regionales.

Por mecanismo: VINDICATE y parientes

Cuando el problema no tiene territorio (fiebre prolongada, pérdida de peso, hiponatremia, anemia, delirium) la anatomía no ayuda. Ahí sirve una lista de categorías etiológicas. La más usada en nuestro medio es VINDICATE: vascular, infecciosa/inflamatoria, neoplásica, degenerativa/deficitaria, intoxicación/iatrogenia, congénita, autoinmune/alérgica, traumática, endocrino-metabólica. No es elegante, pero cumple su función: obligarte a preguntar «¿y si fuera un fármaco?» antes de pedir la tomografía.

Por fisiopatología

Es la forma más potente y la que más se usa en medicina interna para problemas de laboratorio. La hipoxemia se divide en hipoventilación, alteración V/Q, cortocircuito, trastorno de difusión y FiO2 baja (que en Cusco o Puno no es teórica). La hiponatremia se divide por osmolalidad y volemia. La insuficiencia renal aguda en prerrenal, renal y posrenal. La anemia por mecanismo (producción, destrucción, pérdida) guiada por reticulocitos y VCM. Este esquema tiene una ventaja que los otros no: cada rama se asocia a una prueba concreta que la confirma o descarta, así que el diferencial ya trae su plan de estudio incorporado.

El límite del enfoque por sistemas

Todos estos métodos son exhaustivos por diseño, y ese es su defecto. Producen listas largas donde la colecistitis aparece con el mismo peso que la porfiria aguda intermitente. Si el diferencial se queda ahí, el residente pide todo, el paciente pasa días en observación y el diagnóstico verdadero se diluye entre resultados irrelevantes, con falsos positivos que generan nuevas pruebas. El segundo paso es ordenar.

Segunda herramienta: ordenar por probabilidad pretest

La probabilidad pretest es lo que crees, antes de la siguiente prueba, que el paciente tiene la enfermedad. No es un sentimiento: tiene un punto de partida (la prevalencia en una población parecida a la del paciente, en un escenario parecido) y se ajusta con cada dato de la historia y el examen. Lo que más se olvida es el escenario. Una cefalea súbita tiene una probabilidad de hemorragia subaracnoidea muy distinta en el consultorio de atención primaria que en una emergencia de referencia. La fiebre con plaquetopenia en Iquitos en temporada de lluvias no es la misma fiebre con plaquetopenia en Lima en invierno.

De dónde sacar el número

1. Reglas de predicción validadas. Son la mejor fuente cuando existen: Wells y Ginebra para embolia pulmonar, Wells para TVP, el modelo de probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, Centor/McIsaac para faringitis, CURB-65 para gravedad de neumonía.
2. Series de prevalencia por síntoma. Estudios que describen qué diagnósticos finales tuvieron los pacientes que consultaron por un síntoma en un escenario concreto (dolor torácico en atención primaria, síncope en emergencia, fiebre de origen desconocido).
3. Epidemiología local. Las salas situacionales del MINSA y los boletines epidemiológicos del CDC-Perú son datos pretest de primera línea para dengue, leptospirosis, malaria o bartonelosis según la región y la semana.
4. Tu propia experiencia, calibrada. Útil, pero sesgada por lo que viste la semana pasada (sesgo de disponibilidad, que repasamos en el día 10). Contrástala con las otras fuentes.

Cómo se mueve el número: razones de verosimilitud

Cada hallazgo tiene una LR positiva (cuánto más frecuente es en quien tiene la enfermedad que en quien no la tiene) y una LR negativa para cuando está ausente. Formalmente se trabaja con odds: odds posprueba = odds pretest × LR. En la cabecera nadie hace esa cuenta, y no hace falta. Steven McGee propuso una aproximación que funciona bien cuando la probabilidad pretest está entre 10 % y 90 %:

LR	Cambio aproximado en la probabilidad	Lectura práctica
10	+45 puntos	Hallazgo que casi confirma
5	+30 puntos	Mueve mucho
2	+15 puntos	Mueve algo
1	Sin cambio	Dato inútil para esta pregunta
0,5	−15 puntos	Baja algo
0,2	−30 puntos	Baja mucho
0,1	−45 puntos	Hallazgo que casi descarta

Lo útil de esta tabla es que obliga a ver que la mayoría de los hallazgos de la historia y el examen tienen LR entre 0,5 y 2. Mueven poco. Por eso un diferencial bien ordenado no se apoya en un solo dato, sino en la suma de varios independientes, y por eso los pocos hallazgos con LR mayor de 5 o menor de 0,2 merecen memorizarse para los diagnósticos que más ves. Mañana trabajamos este punto a fondo: cómo la probabilidad pretest cambia el valor de una misma prueba.

Umbrales: cuándo dejar de pensar y actuar

Pauker y Kassirer formalizaron en 1980 una idea que todo clínico aplica sin nombrarla. Para cada diagnóstico hay dos umbrales. Por debajo del umbral de prueba la enfermedad es tan improbable que estudiarla hace más daño (falsos positivos, radiación, costo, demora) que beneficio: se descarta clínicamente. Por encima del umbral de tratamiento es tan probable que se trata sin esperar confirmación, porque ningún resultado negativo razonable bajaría la probabilidad lo suficiente. Entre ambos está la zona de prueba: ahí sí se pide el examen.

Los umbrales no son fijos. Bajan cuando la enfermedad es grave y el tratamiento es seguro y eficaz (meningitis bacteriana: se da ceftriaxona con probabilidades modestas). Suben cuando el tratamiento es tóxico o la prueba es invasiva (anticoagulación plena en paciente con sangrado reciente; biopsia hepática). Así se explica, sin contradicción, que se inicie antibiótico empírico en un paciente con sepsis sin foco claro y que no se inicie quimioterapia sin histología, aunque la sospecha de linfoma sea alta.

Un ejemplo que ordena todo: embolia pulmonar

Es el modelo más claro de diferencial guiado por probabilidad, porque cada escalón está validado y la guía ESC de embolia pulmonar lo hace explícito:

• Probabilidad muy baja por impresión clínica (menor de 15 %): se aplica la regla PERC. Si los ocho criterios son negativos, no se pide nada.
• Probabilidad baja o intermedia (Wells de tres niveles: menos de 2 puntos baja, 2 a 6 intermedia) o «EP improbable» (Wells de dos niveles 4 o menos): dímero D. Un resultado negativo descarta. En mayores de 50 años se usa el punto de corte ajustado por edad (edad × 10 µg/L).
• Probabilidad alta (Wells mayor de 6) o «EP probable»: no se pide dímero D, se va directo a angiotomografía, y si la demora será larga y el riesgo de sangrado es aceptable, se anticoagula mientras tanto.

En las cohortes de derivación de Wells la prevalencia de EP fue aproximadamente 3-4 % en el grupo bajo, 20 % en el intermedio y alrededor de 65 % en el alto. Con esos números se entiende por qué un dímero D negativo sí descarta en el grupo bajo (la probabilidad posprueba cae por debajo del umbral) y no basta en el grupo alto (con 65 % de partida, ni una LR negativa de 0,1 deja al paciente en zona segura).

El método completo en la sala, paso a paso

1. Define el problema en una línea, con síntoma eje, tiempo y calificadores discriminantes.
2. Genera hipótesis con el esquema que encaje: anatómico si hay territorio, fisiopatológico si es un dato de laboratorio, VINDICATE si nada de lo anterior funciona.
3. Clasifica cada hipótesis en tres columnas: más probable, grave que no puede omitirse, tratable que cambia el manejo hoy.
4. Pon un número aproximado a las tres o cuatro principales. Usa la regla validada si existe; si no, prevalencia en tu escenario ajustada por los hallazgos con LR conocida.
5. Ubica cada hipótesis respecto a sus umbrales: descartar clínicamente, estudiar o tratar ya.
6. Elige la prueba que más separa las dos hipótesis principales, no la que confirma la que ya crees. Pregúntate qué harías con un resultado positivo y con uno negativo; si la respuesta es «lo mismo», no la pidas.
7. Revisa el diferencial cuando llegue cada resultado y en cada visita. Un diagnóstico de trabajo no es un diagnóstico final.

Caso para practicar

Varón de 54 años, hipertenso, fumador, llega a emergencia por dolor torácico opresivo de 40 minutos, irradiado al dorso, con sudoración. PA 168/95 mmHg en brazo derecho y 132/80 mmHg en el izquierdo. ECG sin elevación del ST.

Por sistemas, el diferencial incluye síndrome coronario agudo, disección aórtica, embolia pulmonar, pericarditis, espasmo esofágico, neumotórax y dolor osteomuscular. La lista sola no dice qué hacer. Al ordenar, el síndrome coronario agudo es lo más probable por frecuencia, pero la diferencia de presión entre brazos mayor de 20 mmHg, el dolor irradiado al dorso y el inicio brusco son hallazgos de la puntuación de riesgo de disección (ADD-RS) y suben la probabilidad de síndrome aórtico agudo lo suficiente para cambiar el orden de acción. ¿Por qué importa? Porque la doble antiagregación y la anticoagulación, que serían el tratamiento correcto del SCA, pueden ser catastróficas en una disección. La disección entra a la columna «no puede omitirse» y además está por encima del umbral de prueba: angiotomografía de aorta antes de cargar antitrombóticos más allá de lo inmediato, coordinado con cardiología. Ese razonamiento cabe en una nota de cinco líneas y protege al paciente mejor que cualquier lista de quince diagnósticos.

Cifras que se usan de verdad

Herramienta	Punto de corte	Qué decide
Wells EP (tres niveles)	<2 baja · 2-6 intermedia · >6 alta	Dímero D primero o imagen directa
Wells EP (dos niveles)	≤4 improbable · >4 probable	Dímero D primero o imagen directa
Regla PERC	Solo si probabilidad clínica <15 %; 8 criterios negativos	No pedir dímero D
Dímero D ajustado por edad	Edad × 10 µg/L (FEU) en >50 años	Descartar EP en probabilidad no alta
Aproximación de McGee	LR 2/5/10 ≈ +15/+30/+45 puntos	Estimar probabilidad posprueba sin calculadora
Probabilidad clínica de EAC obstructiva (ESC 2024)	≤5 % muy baja · >5-15 % baja · >15-50 % moderada · >50-85 % alta	Diferir pruebas, angiotomografía coronaria o prueba funcional

Perlas y errores frecuentes

Confundir exhaustivo con útil. Una lista larga en la historia clínica tranquiliza al que la escribe, pero no orienta al que la lee. Escribe las tres o cuatro hipótesis que guían la conducta y, aparte, las graves que descartaste y cómo lo hiciste.

Olvidar la prevalencia del escenario. Las LR se exportan de un estudio a otro con bastante estabilidad; la probabilidad pretest no. Un hallazgo con LR de 3 en un paciente con 2 % de probabilidad de partida lo deja en 6 %: sigue siendo improbable.

Pedir la prueba que confirma en lugar de la que discrimina. Si dudas entre insuficiencia cardiaca y neumonía como causa de disnea, la radiografía con infiltrado bilateral no separa bien. El péptido natriurético, la ecografía pulmonar y la ecocardiografía focalizada sí.

Tratar los datos como independientes cuando no lo son. Fiebre, taquicardia y leucocitosis en un mismo paciente no suman tres pruebas de infección; están correlacionadas. Multiplicar sus LR sobrestima la probabilidad.

Dejar fuera la iatrogenia. En el adulto mayor polimedicado, el fármaco es causa frecuente de delirium, caídas, hiponatremia, hiperpotasemia, insuficiencia renal y sangrado. Revisa la lista de medicamentos como si fuera un examen auxiliar más.

No volver a abrir el diferencial. Si el paciente no evoluciona como se esperaba para el diagnóstico de trabajo, el problema suele ser el diagnóstico, no el tratamiento. Es la señal más concreta para rehacer la lista desde cero.

Infravalorar las enfermedades regionales. En la sierra y selva peruana, bartonelosis, leptospirosis, malaria, tuberculosis extrapulmonar o Chagas tienen probabilidades pretest que un texto norteamericano no considera. Tu diferencial debe hablar el idioma epidemiológico de tu hospital.

Qué dice la evidencia

No hay una «guía» del diagnóstico diferencial en el sentido de las sociedades clínicas, pero el sustento es sólido. El modelo de umbrales de Pauker y Kassirer (NEJM 1980) sigue siendo la base de la teoría de decisión en la cabecera. La aproximación de McGee (J Gen Intern Med 2002) hizo usable el teorema de Bayes sin calculadora. El informe de las Academias Nacionales de Estados Unidos Improving Diagnosis in Health Care (2015) estableció que el error diagnóstico es frecuente, que la mayoría de los pacientes lo sufrirá al menos una vez en la vida y que buena parte se origina en la generación y priorización de hipótesis, no en la falta de pruebas. Las guías que sí operan con probabilidad pretest explícita, como la ESC 2019 de embolia pulmonar y la ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, son el modelo práctico de cómo se traduce todo esto en algoritmos.

Continúa el programa

Ayer: Construcción de la lista de problemas y priorización según gravedad y probabilidad. Mañana, día 13: interpretación de la probabilidad pretest y su efecto sobre la utilidad de una prueba, con el nomograma de Fagan y los casos donde un examen «positivo» no significa nada. El calendario completo está en el Programa de Medicina Interna.

Referencias

1. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980;302(20):1109-17. doi:10.1056/NEJM198005153022003
2. McGee S. Simplifying likelihood ratios. J Gen Intern Med. 2002;17(8):646-9. Disponible en: PMC1495095
3. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving Diagnosis in Health Care. Washington, DC: The National Academies Press; 2015. doi:10.17226/21794
4. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
5. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537. doi:10.1093/eurheartj/ehae177

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