Miocardiopatía hipertrófica: el soplo que cambia

Casi ningún soplo nos da tanta información gratis como el de la miocardiopatía hipertrófica: basta pedirle al paciente que puje o que se levante de cuclillas para que el soplo sistólico cambie de intensidad delante de nuestro estetoscopio. Ese cambio no es una curiosidad de examen: es la expresión acústica de un gradiente dinámico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) que se modifica con la precarga y la poscarga. Con una especificidad del 95 % y un LR+ de 14,0, un soplo que aumenta con Valsalva multiplica por catorce las probabilidades de obstrucción dinámica, un rendimiento que pocas maniobras de la auscultación cardíaca sistemática consiguen. El problema es que la mitad de los clínicos hace la maniobra mal, o la hace bien y no vuelve a auscultar en el momento correcto. Aquí va la técnica, los números y las trampas.

Puntos clave

• Valsalva con soplo que aumenta: sensibilidad 70 %, especificidad 95 %, LR+ 14,0 y LR− 0,3 para miocardiopatía hipertrófica (tabulación de McGee sobre la serie de Lembo).
• De cuclillas a bipedestación con soplo que aumenta: sensibilidad 95 %, especificidad 84 %, LR+ 6,0 y LR− 0,1: es la maniobra más sensible, la que sirve para descartar.
• De bipedestación a cuclillas con soplo que disminuye: LR+ 7,6, LR− 0,1 (sensibilidad 88-95 %, especificidad 84-97 %).
• Elevación pasiva de las piernas con soplo que disminuye: sensibilidad 90 %, especificidad 90 %, LR+ 9,0: la alternativa para el paciente que no puede ponerse en cuclillas.
• Un soplo que aumenta con handgrip o con oclusión arterial transitoria apunta a insuficiencia mitral o comunicación interventricular, no a obstrucción dinámica (LR+ 5,8 y 48,7 respectivamente).
• La obstrucción del TSVI se define por un gradiente instantáneo máximo ≥ 30 mmHg y el umbral para terapia de reducción septal es ≥ 50 mmHg (ESC 2023).
• La concordancia para detectar la presencia de un soplo es solo moderada: kappa mediana 0,67 (rango 0,29-0,90) entre 33 observadores.

¿Por qué el soplo de la miocardiopatía hipertrófica cambia con las maniobras?

Porque el obstáculo no es fijo. El septo hipertrófico estrecha el TSVI y el flujo acelerado arrastra la valva mitral anterior hacia el septo por efecto Venturi: el movimiento anterior sistólico (SAM). Todo lo que reduzca el volumen ventricular —menos precarga o menos poscarga— acerca ambas estructuras, aumenta el gradiente y hace más intenso el soplo. Lo contrario lo atenúa.

De ahí la regla fisiológica que ordena toda la exploración: el soplo de la miocardiopatía hipertrófica se comporta al revés que el de la insuficiencia mitral y que la mayoría de los soplos de regurgitación. En la estenosis aórtica valvular, con un obstáculo anatómico fijo, el soplo también disminuye al caer el volumen latido, pero nunca aumenta: por eso la respuesta a las maniobras discrimina entre ambos cuadros mejor que la morfología del soplo. El SAM explica además la insuficiencia mitral acompañante, que es la causa de que muchos de estos pacientes tengan dos soplos superpuestos y no uno.

Técnica de exploración paso a paso

La secuencia correcta es siempre la misma: auscultar en condiciones basales, fijar en la memoria la intensidad y el foco de máxima audición, ejecutar la maniobra y volver a auscultar durante el momento hemodinámico útil, no después. Las maniobras dinámicas de Valsalva, cuclillas y handgrip solo rinden si se respetan los tiempos.

Auscultación basal

Paciente en decúbito, con la membrana del estetoscopio. El soplo de la obstrucción dinámica es mesosistólico, en crescendo-decrescendo, máximo entre el ápex y el borde paraesternal izquierdo bajo, y característicamente no irradia a las carótidas. Gradúe la intensidad en la escala de Levine y anótela: sin un valor basal escrito, el «cambio» de después es una impresión, no un hallazgo.

Maniobra de Valsalva

Pida al paciente que sople contra la glotis cerrada, como si pujara, durante 10 a 20 segundos. Ausculte en la fase II (esfuerzo mantenido, cuando cae el retorno venoso), no al soltar el aire. Un modo práctico de controlarlo: su mano sobre el abdomen del paciente nota la contracción sostenida. El soplo aumenta de intensidad y suele prolongarse. Evítela en el paciente con sospecha de disección aórtica o hipotensión sintomática.

De cuclillas a bipedestación

El paciente se pone en cuclillas 20-30 segundos y luego se incorpora rápido mientras usted mantiene el estetoscopio en el foco de máxima audición. La caída brusca de precarga y poscarga hace que el soplo aumente. Es la maniobra más sensible (95 %), con un LR− de 0,1: si el soplo no cambia al pasar de cuclillas a de pie, la obstrucción dinámica queda muy improbable.

De bipedestación a cuclillas

La maniobra inversa, descrita por Nellen en 1967: al ponerse en cuclillas aumentan el retorno venoso y la resistencia periférica, el ventrículo se llena, el TSVI se abre y el soplo disminuye. LR+ 7,6. Es útil cuando el paciente tolera mejor bajar que subir y permite confirmar el hallazgo en la dirección opuesta, lo que reduce el riesgo de sobreinterpretar un cambio aleatorio.

Handgrip isométrico

Puño cerrado con fuerza máxima sostenida 20-30 segundos: sube la resistencia vascular sistémica y el soplo de la miocardiopatía hipertrófica disminuye (LR+ 3,6). Es la maniobra de menor especificidad (75 %), así que no la use sola. Su mayor valor es el inverso: un soplo que aumenta con handgrip orienta a insuficiencia mitral o comunicación interventricular.

Elevación pasiva de las piernas

Con el paciente en decúbito, eleve ambas piernas a 45º durante 30 segundos. El autotransfusión aumenta la precarga y el soplo disminuye: sensibilidad 90 %, especificidad 90 %, LR+ 9,0. Es la opción para el adulto mayor, el paciente con artrosis de rodilla o el obeso que no puede ponerse en cuclillas, y el rendimiento es tan bueno como el de la maniobra clásica.

Lo que hay que buscar fuera del foco

Complete siempre con el pulso carotídeo —de ascenso rápido y a veces bisferiens, lo contrario del parvus et tardus—, el cuarto ruido por rigidez ventricular, un impulso apical sostenido o trifásico y, si dispone de ECG, la hipertrofia ventricular izquierda con ondas T negativas profundas o Q septales patológicas. La combinación de soplo dinámico y pulso de ascenso rápido es la que debe disparar la solicitud de ecocardiograma.

Interpretación de los hallazgos

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Valsalva: el soplo aumenta	Miocardiopatía hipertrófica	14,0	0,3	El hallazgo más específico (95 %). Ausculte en fase II.
Cuclillas → de pie: el soplo aumenta	Miocardiopatía hipertrófica	6,0	0,1	El más sensible (95 %): sirve para descartar.
De pie → cuclillas: el soplo disminuye	Miocardiopatía hipertrófica	7,6	0,1	Confirma en dirección opuesta; útil si no tolera incorporarse rápido.
Elevación pasiva de piernas: el soplo disminuye	Miocardiopatía hipertrófica	9,0	0,1	Alternativa válida cuando las cuclillas no son posibles.
Handgrip: el soplo disminuye	Miocardiopatía hipertrófica	3,6	0,1	Especificidad baja (75 %): no decide por sí sola.
Handgrip: el soplo aumenta	Insuficiencia mitral o CIV	5,8	0,3	Redirige el diagnóstico hacia la regurgitación.
Oclusión arterial transitoria: el soplo aumenta	Insuficiencia mitral o CIV	48,7	0,2	El LR+ más alto de la auscultación dinámica.

Dos lecturas prácticas. Primera: ninguna maniobra aislada confirma el diagnóstico, pero la concordancia de dos maniobras en direcciones opuestas (aumenta de cuclillas a de pie y disminuye al volver a cuclillas) eleva mucho la probabilidad postest y es lo que justifica el ecocardiograma urgente. Segunda: estos LR se midieron contra ecocardiografía Doppler o angiografía en pacientes con soplo sistólico ya detectado, de modo que no se aplican al tamizaje de la población general.

Y hay un límite estructural que conviene tener presente: la concordancia interobservador para decir si hay o no soplo tiene una kappa mediana de 0,67 (rango 0,29-0,90) en una serie de 33 evaluadores —17 médicos generales, 8 cardiólogos y 8 estudiantes—, con kappa de 0,51 entre los estudiantes. Si el punto de partida es incierto, el cambio con la maniobra lo es más. Eso no invalida la exploración: obliga a documentar la intensidad basal y a repetir la maniobra.

Errores frecuentes

• Auscultar al terminar el Valsalva y no durante la fase II. El cambio útil ocurre con el esfuerzo mantenido; al soltar el aire el retorno venoso rebota y el soplo vuelve a su intensidad basal o la supera transitoriamente.
• No anotar la intensidad basal. Sin un número de referencia, «aumentó» es memoria, no medición.
• Confundirlo con estenosis aórtica. El soplo de la obstrucción dinámica no irradia a carótidas y el pulso es de ascenso rápido; en la estenosis valvular grave verá el patrón contrario, descrito en el soplo de estenosis aórtica y su severidad al pie de cama.
• Olvidar el segundo soplo. La insuficiencia mitral por SAM coexiste a menudo y se comporta al revés con las maniobras; auscultar un solo foco hace que uno enmascare al otro.
• Atribuir toda hipertrofia a la presión arterial. La hipertrofia de la hipertensión arterial mal controlada es concéntrica y no genera soplo dinámico; si el gradiente cambia con las maniobras, el problema no es solo la poscarga.
• Dar por descartado el diagnóstico en un deportista joven. El solapamiento con el remodelado fisiológico es real y se resuelve con criterios de imagen, no de auscultación: véase corazón de atleta frente a miocardiopatía hipertrófica en la zona gris de 13-15 mm.

Caso clínico

Varón de 54 años, con hipertensión arterial de 9 años, diabetes tipo 2 e índice de masa corporal de 33 kg/m², acude por disnea de esfuerzo progresiva y dos episodios de presíncope al subir escaleras. Toma enalapril y, desde hace tres semanas, se le añadió un diurético tiazídico por edemas. En la consulta: presión arterial 128/78 mmHg, frecuencia 72 lpm. Se auscultaba un soplo mesosistólico 3/6 en borde paraesternal izquierdo bajo que no irradia a carótidas; el pulso carotídeo es de ascenso rápido y se palpa un cuarto ruido apical.

Con Valsalva en fase II el soplo pasa a 4/6; al pasar de cuclillas a bipedestación vuelve a aumentar, y al volver a cuclillas disminuye a 2/6. Dos maniobras concordantes en direcciones opuestas, con LR+ de 14,0 y 7,6, cambian por completo la probabilidad postest: lo que parecía una cardiopatía hipertensiva con disnea por sobrepeso pasa a ser una obstrucción dinámica del TSVI. El ecocardiograma mostró septo de 18 mm, SAM e insuficiencia mitral moderada, con gradiente máximo de 24 mmHg en reposo que subió a 68 mmHg con Valsalva. Se suspendió la tiazida —que al reducir la precarga empeoraba el gradiente—, se inició un betabloqueante no vasodilatador y se derivó a un centro con experiencia. El diurético, prescrito con buena intención por los edemas, era parte del problema.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un soplo que aumenta con Valsalva?

Que la obstrucción es dinámica y depende del volumen ventricular, el comportamiento típico de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Con especificidad del 95 % y LR+ de 14,0, el hallazgo multiplica por catorce las probabilidades del diagnóstico y obliga a solicitar ecocardiograma con Doppler y maniobras de provocación.

¿Cómo diferenciar el soplo de miocardiopatía hipertrófica del de estenosis aórtica?

Por la respuesta a las maniobras y por el pulso. El de la miocardiopatía hipertrófica aumenta con Valsalva y al incorporarse de cuclillas, no irradia a carótidas y el pulso carotídeo es de ascenso rápido. El de la estenosis aórtica nunca aumenta con la caída de precarga, irradia a cuello y el pulso es parvus et tardus.

¿Qué gradiente define la obstrucción en la miocardiopatía hipertrófica?

La guía ESC 2023 considera obstrucción un gradiente instantáneo máximo del TSVI por Doppler ≥ 30 mmHg, y reserva el umbral de ≥ 50 mmHg para plantear tratamiento invasivo o reducción septal. Si el gradiente en reposo es menor de 50 mmHg en un paciente sintomático, está indicada la ecocardiografía de esfuerzo (clase I, nivel B).

¿Se puede hacer la maniobra si el paciente no logra ponerse en cuclillas?

Sí. La elevación pasiva de las piernas a 45º durante 30 segundos aumenta la precarga y hace disminuir el soplo, con sensibilidad y especificidad del 90 % y LR+ de 9,0. En el primer nivel de atención, donde el Doppler no siempre está disponible, esta alternativa mantiene casi todo el rendimiento diagnóstico sin exigir esfuerzo físico.

¿Qué fármacos empeoran el soplo y el gradiente?

Todo lo que reduzca precarga o poscarga: diuréticos, nitratos, vasodilatadores arteriales e inhibidores de la fosfodiesterasa-5. La guía AHA/ACC 2024 sitúa los betabloqueantes no vasodilatadores como primera línea y señala que el verapamilo está contraindicado con síntomas en reposo, hipotensión o gradientes en reposo mayores de 100 mmHg.

Conclusión

Mañana, ante cualquier soplo sistólico en borde paraesternal izquierdo bajo que no irradie a carótidas, haga tres cosas en menos de dos minutos: anote la intensidad basal en escala de Levine, pida un Valsalva de 15 segundos y ausculte durante la fase II, y complete con cuclillas-bipedestación o elevación pasiva de piernas si la rodilla no colabora. Dos maniobras concordantes bastan para convertir una sospecha vaga en una probabilidad postest alta y para que el ecocardiograma salga con la pregunta correcta escrita. Y revise la lista de fármacos: en el paciente cardiometabólico, el diurético o el nitrato que ayudaron en otro diagnóstico pueden ser lo que está empeorando el gradiente.

Referencias

• Lembo NJ, Dell’Italia LJ, Crawford MH, O’Rourke RA. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med. 1988;318(24):1572-1578. Ver en NEJM
• McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. Capítulo 43, Soplos cardíacos: principios generales (EBM Box 43.3). Registro del estudio fuente en PubMed
• Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-3626. Ver en European Heart Journal
• 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2024. Ver en JACC
• Andersen S, Davidsen AH, Schirmer H, Melbye H, Spigt M, Aviles-Solis JC. Interrater and intrarater agreement on heart murmurs. Scand J Prim Health Care. 2022;40(4):491-497. Ver en PubMed
• Nellen M, Gotsman MS, Vogelpoel L, Beck W, Schrire V. Effects of prompt squatting on the systolic murmur in idiopathic hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Br Med J. 1967;3(5558):140-143. Ver en PMC

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com