Sistema renina-angiotensina-aldosterona: sodio, volumen y presión | Endocrinología · Día 13

Programa de Endocrinología · R1 · Día 13 de 1 095 · Bloque: Fisiología endocrina y ejes hormonales

Cada vez que un paciente con hipertensión tiene un potasio de 3,2 mmol/L, cada vez que se inicia enalapril y la creatinina sube, cada vez que un cirrótico retiene sodio pese a estar «lleno» de agua, el protagonista es el mismo: el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Es el eje hormonal que el internista y el endocrinólogo más manipulan con fármacos, y también uno de los que más se malinterpreta en el laboratorio. Hoy lo recorremos de la fisiología a la lectura del cociente aldosterona/renina.

Lo esencial

• El SRAA defiende el volumen circulante efectivo y la presión arterial. La osmolalidad la controla otro sistema, la vasopresina; confundirlos es la fuente de muchos errores con el sodio.
• La renina es el paso limitante. Se libera ante tres señales: caída de presión en la arteriola aferente, menor llegada de cloruro de sodio a la mácula densa y estimulación simpática β1.
• La aldosterona responde a la angiotensina II y, de forma directa, al potasio sérico. Actúa en el túbulo colector: reabsorbe sodio y excreta potasio e hidrogeniones.
• Aldosterona alta con renina suprimida es el patrón del hiperaldosteronismo primario. La guía de la Endocrine Society de 2025 recomienda buscarlo en todas las personas con hipertensión.
• Betabloqueadores y antiinflamatorios bajan la renina (falsos positivos del cociente); IECA, ARA II, diuréticos y antagonistas mineralocorticoides la suben (falsos negativos). La hipopotasemia baja la aldosterona y también produce falsos negativos.
• Al iniciar IECA o ARA II, controle creatinina y potasio en 1 a 2 semanas. Un aumento de creatinina de hasta 30 % es esperable y no obliga a suspender.

Volumen no es lo mismo que osmolalidad

Antes de entrar en la cascada conviene fijar una idea. El organismo controla dos variables distintas con dos sistemas distintos. El contenido total de sodio determina el volumen extracelular, y lo regula el SRAA (junto con el péptido natriurético y el sistema simpático). La concentración de sodio, es decir la osmolalidad, depende del agua libre, y la regula la vasopresina a través de la sed y de la concentración de la orina. Un paciente puede tener exceso de sodio total (edemas) con hiponatremia, o déficit de volumen con sodio normal. El SRAA mira el volumen; la natremia la mira otro.

Hay un punto de cruce importante: cuando la caída de volumen circulante efectivo es grande, la angiotensina II y el estímulo barorreceptor también liberan vasopresina. El cuerpo prioriza el volumen sobre la osmolalidad. Por eso la insuficiencia cardiaca y la cirrosis avanzada cursan con hiponatremia. Este puente lo retomamos mañana con la fisiología de la sed.

La cascada, paso a paso

Renina: el sensor renal

Las células yuxtaglomerulares de la arteriola aferente secretan renina. Tres estímulos la liberan:

1. Bajo estiramiento de la arteriola aferente (barorreceptor intrarrenal): hipotensión, hipovolemia, estenosis de la arteria renal.
2. Menor llegada de cloruro de sodio a la mácula densa: depleción de volumen, dieta pobre en sal. Los diuréticos de asa bloquean el cotransportador de la mácula densa y la «engañan»: estimulan renina aunque el volumen no esté bajo.
3. Estimulación simpática β1: dolor, estrés, ortostatismo, insuficiencia cardiaca. Por eso los betabloqueadores bajan la renina.

La renina se frena por la propia angiotensina II (retroalimentación negativa), por la carga de sodio y por el péptido natriurético auricular. Cuando se bloquea el sistema con IECA, ARA II o antagonistas mineralocorticoides, se pierde ese freno y la renina sube: es un marcador de que el bloqueo está funcionando y la causa de que el cociente aldosterona/renina se «normalice» falsamente en un paciente que los toma.

De angiotensinógeno a angiotensina II

El hígado produce angiotensinógeno de forma constante; su producción aumenta con estrógenos y glucocorticoides. La renina lo corta en angiotensina I, un péptido casi inactivo. La enzima convertidora de angiotensina (ECA), abundante en el endotelio pulmonar, la transforma en angiotensina II. La misma ECA degrada bradicinina: por eso los IECA producen tos seca (en una proporción considerable de pacientes) y, raramente, angioedema, y los ARA II casi no.

Existen vías alternativas, como las quimasas tisulares, que generan angiotensina II sin pasar por la ECA. Explican parte del «escape» de la aldosterona en pacientes que llevan meses con IECA y el argumento para añadir un antagonista mineralocorticoide en vez de duplicar el bloqueo con IECA más ARA II, combinación que aumenta hiperpotasemia y lesión renal sin beneficio cardiovascular.

Lo que hace la angiotensina II

Actúa sobre todo a través del receptor AT1, y casi todos sus efectos van en la misma dirección: retener sodio y sostener la presión.

• Vasoconstricción arteriolar sistémica.
• Vasoconstricción preferente de la arteriola eferente del glomérulo, que mantiene la presión de filtración cuando cae el flujo renal. Al bloquearla, la filtración glomerular baja algo: es el origen del aumento «esperable» de creatinina con IECA y ARA II, y de la insuficiencia renal aguda en la estenosis bilateral de arterias renales o en el paciente deshidratado.
• Reabsorción directa de sodio en el túbulo proximal.
• Estímulo de la secreción de aldosterona en la zona glomerular de la suprarrenal.
• Sed y liberación de vasopresina.
• Activación simpática central y periférica.
• A largo plazo: hipertrofia, inflamación y fibrosis en corazón, vasos y riñón. Este es el fundamento de los beneficios del bloqueo del SRAA que van más allá de bajar la presión.

Hay un brazo contrarregulador: la ECA2 convierte angiotensina II en angiotensina 1-7, que actúa sobre el receptor Mas con efectos vasodilatadores y antifibróticos. Tiene interés fisiopatológico, todavía sin traducción terapéutica en la práctica diaria.

Aldosterona: el ajuste fino en el túbulo colector

La zona glomerular de la corteza suprarrenal secreta aldosterona ante dos estímulos principales, la angiotensina II y el aumento del potasio sérico. El ACTH tiene un efecto menor y transitorio. Esto explica por qué la insuficiencia suprarrenal secundaria (hipofisaria) no produce hiperpotasemia: la aldosterona sigue respondiendo a la angiotensina y al potasio. En la insuficiencia suprarrenal primaria, en cambio, la zona glomerular está destruida y aparecen hiponatremia e hiperpotasemia.

En la célula principal del túbulo colector, la aldosterona se une al receptor mineralocorticoide y aumenta la síntesis de canales epiteliales de sodio (ENaC), de la bomba sodio-potasio y de canales de potasio (ROMK). El sodio entra, la luz queda electronegativa y el potasio sale. En las células intercaladas favorece la secreción de hidrogeniones. El resultado de un exceso de aldosterona es predecible: retención de sodio, hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica.

¿Por qué entonces el hiperaldosteronismo primario no produce edemas? Por el fenómeno de «escape» mineralocorticoide: tras unos días de retención de sodio, la presión de perfusión renal y el péptido natriurético aumentan la natriuresis en segmentos proximales y el balance de sodio se equilibra en un nivel más alto. El potasio, en cambio, sigue perdiéndose. Un paciente hipertenso con hipopotasemia y sin edemas es la presentación clásica, aunque hoy sabemos que la mayoría de los casos tiene potasio normal.

El receptor mineralocorticoide no distingue bien entre aldosterona y cortisol. En el riñón, la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 inactiva el cortisol a cortisona y protege al receptor. Cuando esa enzima se inhibe (regaliz, exceso aparente de mineralocorticoides) o se satura (Cushing con cortisol muy alto, como en la secreción ectópica de ACTH), el cortisol actúa como mineralocorticoide.

Leer renina y aldosterona juntas

Medir solo aldosterona sirve de poco. Lo que orienta es el par renina-aldosterona, porque dice si el exceso es primario (la suprarrenal produce sin que se lo pidan) o secundario (el riñón está pidiendo). Este es el razonamiento de cabecera ante un hipertenso con hipopotasemia.

Renina	Aldosterona	Interpretación	Ejemplos
Suprimida	Alta	Hiperaldosteronismo primario	Adenoma productor de aldosterona, hiperplasia bilateral, formas familiares
Alta	Alta	Hiperaldosteronismo secundario	Diuréticos, estenosis de arteria renal, insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico, hipertensión maligna, tumor productor de renina
Suprimida	Suprimida	Exceso de otro mineralocorticoide o activación del canal sin aldosterona	Síndrome de Liddle, consumo de regaliz, exceso aparente de mineralocorticoides, Cushing, algunas hiperplasias suprarrenales congénitas
Alta	Baja	Falla suprarrenal o bloqueo de la síntesis	Insuficiencia suprarrenal primaria, heparina, inhibidores de la síntesis
Baja	Baja (con hiperpotasemia)	Hipoaldosteronismo hiporreninémico	Nefropatía diabética, AINE, inhibidores de calcineurina; acidosis tubular renal tipo 4

El tamizaje de hiperaldosteronismo primario en 2025

El hiperaldosteronismo primario es la causa endocrina más frecuente de hipertensión secundaria y produce más fibrilación auricular, ictus, insuficiencia cardiaca y daño renal que una hipertensión esencial con las mismas cifras de presión. Durante años se buscaba solo en grupos de alto riesgo (hipertensión resistente, hipopotasemia, incidentaloma suprarrenal, apnea del sueño, hipertensión de inicio temprano). La guía de la Endocrine Society de 2025 amplió la recomendación: sugiere tamizar a todas las personas con hipertensión (recomendación condicional, certeza baja). En la práctica latinoamericana, donde la renina no está disponible en todos los hospitales, lo razonable es empezar por los grupos de mayor rendimiento y ampliar según acceso.

La prueba inicial es aldosterona plasmática, renina (actividad de renina plasmática o concentración directa) y potasio sérico, idealmente en la mañana, con el paciente levantado desde hace un par de horas y sentado unos minutos antes de la extracción.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Parámetro o fármaco	Cifra o dosis	Comentario práctico
Renina suprimida (Endocrine Society 2025)	Actividad de renina ≤ 1 ng/mL/h o concentración directa ≤ 8,2 mU/L	Requisito para pensar en hiperaldosteronismo primario
Tamizaje positivo por inmunoensayo	Aldosterona ≥ 10 ng/dL con cociente aldosterona/actividad de renina > 20	Con espectrometría de masas: aldosterona ≥ 7,5 ng/dL y cociente > 15. Los puntos de corte dependen del ensayo
Potasio antes de medir	Corregir hipopotasemia	La hipopotasemia frena la aldosterona y da falsos negativos
Fármacos que dan falsos positivos	Betabloqueadores, agonistas α2 centrales, AINE	Bajan la renina. Si el resultado no cuadra, repetir tras ajustar
Fármacos que dan falsos negativos	IECA, ARA II, diuréticos, antagonistas mineralocorticoides	Suben la renina. Una renina suprimida pese a ellos apoya fuertemente el diagnóstico
Alternativas durante el lavado	Verapamilo de liberación prolongada, hidralazina, bloqueadores α1 (doxazosina)	Casi no alteran el cociente
Enalapril	5-20 mg cada 12 h	Creatinina y potasio a las 1-2 semanas de iniciar o subir dosis
Losartán	50-100 mg al día	Alternativa si hay tos por IECA
Espironolactona	12,5-25 mg al día para iniciar; 25-50 mg en hipertensión resistente	Ginecomastia dosis dependiente; vigilar potasio
Eplerenona	25-50 mg al día	Menos efectos antiandrogénicos; disponibilidad limitada
Caída aceptable de función renal con IECA o ARA II	Aumento de creatinina de hasta 30 %	Mayor de 30 %: buscar hipovolemia, AINE o estenosis renal antes de suspender

Un detalle de la guía de 2025 que simplifica mucho la vida: ya no es obligatorio suspender IECA, ARA II ni diuréticos para hacer el tamizaje. Si la renina sale suprimida mientras el paciente toma un fármaco que debería subirla, el resultado es muy sugestivo. Si el resultado es negativo con alta sospecha, o el paciente toma betabloqueadores, se valora repetir tras ajustar el tratamiento, idealmente con apoyo de endocrinología.

Perlas y errores frecuentes

• Esperar hipopotasemia para sospechar hiperaldosteronismo. La mayoría de los pacientes tiene potasio normal. Una hipopotasemia espontánea, o desproporcionada a una dosis baja de tiazida, sí debe disparar el estudio.
• Pedir solo aldosterona. Sin renina no hay interpretación posible.
• Interpretar el cociente con renina «en cero». Cuando la renina es muy baja, el cociente se dispara aunque la aldosterona sea normal. Por eso se exige también una aldosterona mínima.
• Suspender un IECA por un aumento pequeño de creatinina. Hasta 30 % es esperable y refleja el efecto hemodinámico sobre la arteriola eferente; el beneficio renal y cardiovascular se mantiene.
• Combinar IECA con ARA II. No aporta beneficio cardiovascular y aumenta hiperpotasemia y lesión renal aguda. Si hace falta más bloqueo, el siguiente paso es un antagonista mineralocorticoide con vigilancia de potasio.
• Olvidar el «día de enfermedad». Ante vómitos, diarrea o deshidratación, IECA, ARA II, diuréticos y espironolactona deben suspenderse temporalmente. La hiperpotasemia grave por espironolactona en un adulto mayor deshidratado es un ingreso evitable.
• No preguntar por el regaliz. Algunos dulces, infusiones y productos naturales con regaliz inhiben la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 y producen un cuadro idéntico al hiperaldosteronismo, pero con renina y aldosterona bajas.

Qué dice la guía

La guía de práctica clínica de hiperaldosteronismo primario de la Endocrine Society (Adler y colaboradores, 2025) recomienda tamizar a todas las personas con hipertensión con aldosterona, renina y potasio; define renina suprimida y puntos de corte según el ensayo; permite hacer el tamizaje sin retirar la mayoría de antihipertensivos; y adopta un enfoque basado en la probabilidad para decidir pruebas confirmatorias. Para el tratamiento, prefiere la adrenalectomía en enfermedad unilateral y los antagonistas mineralocorticoides (espironolactona como primera opción, iniciando con 12,5-25 mg) en enfermedad bilateral o en quienes no son candidatos a cirugía. La guía ESC 2024 de hipertensión arterial respalda la espironolactona como cuarto fármaco en hipertensión resistente, apoyada en el ensayo PATHWAY-2, y la guía KDIGO 2024 de enfermedad renal crónica establece la tolerancia de hasta 30 % de aumento de creatinina tras iniciar el bloqueo del SRAA.

Continúa el programa

Ayer cerramos el calcio con Homeostasis del calcio: PTH, vitamina D activa y calcitonina. Mañana pasamos al otro gran regulador del agua: la fisiología de la sed y la vasopresina en el control de la osmolalidad plasmática, la base para entender hiponatremia e hipernatremia. El calendario completo está en la página del Programa de Endocrinología.

Referencias

1. Adler GK, Stowasser M, Correa RR, et al. Primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(9):2453-95. doi:10.1210/clinem/dgaf284. Disponible en: endocrine.org
2. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
4. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059-68. doi:10.1016/S0140-6736(15)00257-3
5. te Riet L, van Esch JH, Roks AJ, van den Meiracker AH, Danser AH. Hypertension: renin-angiotensin-aldosterone system alterations. Circ Res. 2015;116(6):960-75. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.303587

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