Fisiología de la sed y la vasopresina en el control de la osmolalidad | Endocrinología · Día 14

Programa de Endocrinología · R1 · Día 14 de 1 095 · Bloque: Fisiología endocrina y ejes hormonales

El paciente con hipernatremia de 158 mmol/L que llega de un asilo no tiene, casi nunca, una enfermedad rara de la neurohipófisis. Tiene un sistema de sed que no funcionó o que no pudo actuar porque nadie le acercó el vaso. La osmolalidad del plasma se defiende con dos brazos: la vasopresina, que regula cuánta agua pierde el riñón, y la sed, que regula cuánta agua entra. El primero ahorra; solo el segundo repone. Entender cómo trabajan juntos explica casi todas las disnatremias que se ven en sala.

Lo esencial

• La osmolalidad plasmática normal se mantiene en un rango estrecho, aproximadamente 280 a 295 mOsm/kg. Cambios de 1 a 2 % ya modifican la secreción de vasopresina.
• El umbral osmótico de la vasopresina ronda 280 a 285 mOsm/kg; el de la sed está en un rango parecido o algo mayor. La antidiuresis es casi máxima cerca de 295 mOsm/kg.
• El volumen y la presión también estimulan la vasopresina, pero se necesitan caídas de alrededor de 8 a 10 %. Cuando pesan, ganan a la osmolalidad: por eso hay hiponatremia en insuficiencia cardiaca, cirrosis y deshidratación.
• La hipernatremia sostenida exige falla de la sed o falta de acceso al agua. Con sed intacta y agua disponible, ni la deficiencia de vasopresina produce hipernatremia importante.
• Solo los solutos que no cruzan libremente las membranas (sodio, glucosa sin insulina, manitol) mueven agua. La urea suma osmolalidad pero no tonicidad.

Osmolalidad, tonicidad y por qué importa la diferencia

La osmolalidad es el número total de partículas por kilogramo de agua. La tonicidad, u osmolalidad efectiva, cuenta solo las partículas que no atraviesan la membrana celular y que, por lo tanto, arrastran agua de un compartimento a otro. El sodio y sus aniones acompañantes son casi toda la tonicidad del líquido extracelular. La glucosa se comporta como osmol efectivo cuando falta insulina, y por eso en la hiperglucemia el agua sale de las células y diluye el sodio. La urea, en cambio, cruza las membranas y no mueve agua: un paciente urémico puede tener osmolalidad medida alta sin ninguna deshidratación celular.

Las fórmulas que conviene tener a mano, con glucosa y BUN en mg/dL:

• Osmolalidad calculada = 2 × Na + glucosa/18 + BUN/2,8.
• Osmolalidad efectiva = 2 × Na + glucosa/18.
• Brecha osmolar = osmolalidad medida − calculada. Un valor mayor de 10 mOsm/kg sugiere un soluto no medido: etanol, metanol, etilenglicol, manitol.
• Sodio corregido por glucosa: sumar 1,6 mmol/L por cada 100 mg/dL de glucosa por encima de 100 (factor clásico de Katz); algunos autores usan 2,4, que funciona mejor con glucemias muy altas.

El sensor: osmorreceptores sin barrera hematoencefálica

Las neuronas que detectan la osmolalidad están en los órganos circunventriculares de la lámina terminal, sobre todo el órgano vasculoso de la lámina terminal y el órgano subfornical. Son zonas sin barrera hematoencefálica, así que «ven» el plasma directamente. Cuando la osmolalidad sube, estas células se encogen, abren canales catiónicos sensibles al estiramiento y se despolarizan. Sus proyecciones van a dos destinos: los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, que fabrican vasopresina, y la corteza (cingulada anterior e ínsula), donde nace la sensación consciente de sed.

El órgano subfornical tiene además receptores de angiotensina II. Esa es la puerta por la que la hipovolemia, a través del sistema renina-angiotensina que vimos ayer, también despierta la sed.

El brazo renal: vasopresina y concentración de la orina

Por debajo de su umbral, la vasopresina plasmática es prácticamente indetectable y el riñón produce orina máximamente diluida, de 50 a 100 mOsm/kg. Por encima del umbral, la relación entre osmolalidad y vasopresina es casi lineal y muy empinada. La vasopresina actúa sobre el receptor V2 del túbulo colector, activa la vía del AMP cíclico e inserta acuaporina 2 en la membrana apical. El agua sale hacia un intersticio medular hipertónico, y la orina se concentra hasta 800 a 1 200 mOsm/kg en un adulto joven. Con valores de osmolalidad plasmática cercanos a 295 mOsm/kg la antidiuresis ya es casi máxima: subir más la vasopresina no concentra más la orina.

Dos detalles prácticos. El primero: la capacidad de concentrar cae con la edad, con la enfermedad renal crónica, con la hipopotasemia, con la hipercalcemia y con el litio, porque todos afectan el gradiente medular o la respuesta a V2. El segundo: la orina no puede ser más diluida que unos 50 mOsm/kg. Si el paciente ingiere muy pocos solutos (la «potomanía» de cerveza o la dieta de té y galletas), la cantidad de agua que puede eliminar al día es baja y se intoxica con volúmenes que en otra persona no harían nada.

El brazo conductual: la sed

La vasopresina solo reduce pérdidas; no repone el agua que ya se perdió. Esa tarea es de la sed. En voluntarios sanos sometidos a infusión de solución hipertónica, el umbral de la sed resultó muy cercano al de la vasopresina, alrededor de 281 mOsm/kg en el estudio de Thompson y colaboradores; otros trabajos lo sitúan unos mOsm por encima. Lo importante es la secuencia funcional: en el día a día la vasopresina ajusta fino y la sed corrige cuando el desvío es mayor.

La sed se apaga antes de que el agua llegue al plasma

Cuando una persona deshidratada bebe, la sed y la vasopresina caen en minutos, mucho antes de que la osmolalidad plasmática baje. Señales de la orofaringe y del tubo digestivo avisan al hipotálamo de que viene agua en camino. Es un mecanismo anticipatorio que evita beber en exceso. Tiene una consecuencia clínica: el paciente que recibe agua solo por sonda o por vía venosa pierde ese freno, y el que bebe compulsivamente (polidipsia primaria) lo tiene desregulado.

Quién pierde la sed

• Adultos mayores. El umbral de la sed se desplaza hacia arriba y la intensidad de la sensación disminuye. Sumado a menor capacidad de concentrar la orina, a demencia, a inmovilidad y a diuréticos, es la población con más hipernatremia.
• Pacientes con alteración de conciencia o intubados. Tienen sed, pero no pueden pedir agua. La hipernatremia adquirida en UCI es casi siempre iatrogénica.
• Lesiones hipotalámicas. Tras cirugía de craneofaringioma, aneurismas de la comunicante anterior o traumatismo, puede haber deficiencia de vasopresina con adipsia: la combinación más peligrosa, porque el paciente orina agua libre y no siente la necesidad de reponerla.
• Lactantes. Dependen de que alguien les ofrezca líquidos.

Estímulos no osmóticos: cuando el volumen manda

Los barorreceptores de alta presión (seno carotídeo, arco aórtico) y de baja presión (aurículas, venas pulmonares) también regulan la vasopresina. Su sensibilidad es menor: hace falta una caída de volumen o presión de alrededor de 8 a 10 % para que respondan. Pero cuando responden, la respuesta es exponencial y desplaza la curva osmótica hacia la izquierda: el organismo sigue secretando vasopresina aunque la osmolalidad esté baja. Prioriza el volumen sobre la tonicidad. Esa jerarquía explica la hiponatremia de la insuficiencia cardiaca, de la cirrosis y del paciente con diarrea que repone con agua sola.

Hay otros estímulos no osmóticos potentes que en sala vemos todos los días: náusea (probablemente el más potente de todos), dolor, estrés posoperatorio, hipoglucemia, hipoxemia, y una lista larga de fármacos (tiazidas, ISRS, carbamazepina y oxcarbazepina, ciclofosfamida, vincristina, opioides, MDMA). El paciente posoperado con náuseas y dolor que recibe solución hipotónica es candidato ideal a hiponatremia aguda.

Del mecanismo a la sala: cómo leer una disnatremia

Hiponatremia

Una hiponatremia hipotónica significa que el riñón está reteniendo agua libre a pesar de que el plasma está diluido. La primera pregunta es si la vasopresina está actuando, y la respuesta la da la osmolalidad urinaria. Menos de 100 mOsm/kg indica supresión adecuada: el problema es ingesta excesiva de agua o muy poca ingesta de solutos. Más de 100 mOsm/kg indica vasopresina activa, apropiada (hipovolemia, bajo gasto efectivo) o inapropiada (SIADH). La guía europea de hiponatremia de 2014 propone ese mismo orden de lectura, seguido del sodio urinario con corte de 30 mmol/L.

Hipernatremia

Siempre es un déficit de agua relativo al sodio, y casi siempre implica que la sed falló o no pudo actuar. La osmolalidad urinaria orienta la causa: si es mayor de 600 a 800 mOsm/kg, el riñón concentra bien y la pérdida fue extrarrenal o la ingesta insuficiente; si es inapropiadamente baja (por debajo de la plasmática) con poliuria, piensa en deficiencia o resistencia a la vasopresina; valores intermedios sugieren diuresis osmótica (glucosa, urea, manitol) o una forma parcial.

El déficit de agua libre se estima así: agua corporal total × (Na actual / 140 − 1). El agua corporal total es aproximadamente 0,6 × peso en hombres jóvenes, 0,5 en mujeres y en hombres mayores, y 0,45 en mujeres mayores. A ese déficit hay que sumar las pérdidas que continúan (orina diluida, fiebre, drenajes), porque si no, el sodio no baja.

Sobre la velocidad de corrección de la hipernatremia crónica, la recomendación clásica (no más de 0,5 mmol/L por hora y unos 10 mmol/L al día) viene sobre todo de datos pediátricos por riesgo de edema cerebral. En adultos, estudios retrospectivos como el de Chauhan y colaboradores (2019, 449 pacientes con sodio mayor de 155 mmol/L) no encontraron más mortalidad ni edema cerebral con correcciones más rápidas. El consenso hoy es no quedarse corto: la hipernatremia que persiste días también mata. La hipernatremia aguda (menos de 48 horas) puede corregirse rápido.

Poliuria

Frente a una poliuria hipotónica (más de 50 mL/kg en 24 horas con orina diluida), el diagnóstico diferencial es entre deficiencia de vasopresina, resistencia renal a la vasopresina y polidipsia primaria. Ya revisamos en el día 5 las pruebas con copeptina. Solo recordemos el resultado del estudio de Refardt y colaboradores (NEJM, 2023): la copeptina estimulada con solución salina hipertónica, con corte de 4,9 pmol/L, tuvo 95,6 % de exactitud diagnóstica frente a 74,4 % de la estimulada con arginina (corte de 3,8 pmol/L). La prueba de salina requiere vigilancia estrecha del sodio y equipo entrenado.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Parámetro	Valor	Para qué sirve
Osmolalidad plasmática normal	≈ 280–295 mOsm/kg	Rango defendido por sed y vasopresina
Umbral osmótico de vasopresina	≈ 280–285 mOsm/kg	Debajo, orina máximamente diluida
Antidiuresis casi máxima	≈ 295 mOsm/kg	Por encima solo la sed corrige
Estímulo de volumen o presión	Caída ≈ 8–10 %	Cuando actúa, domina sobre la osmolalidad
Osmolalidad urinaria mínima / máxima	≈ 50 / 800–1 200 mOsm/kg	Límites de dilución y concentración
Brecha osmolar sospechosa	> 10 mOsm/kg	Buscar tóxicos y solutos no medidos
Corrección máxima en hiponatremia crónica	10 mmol/L en 24 h; 8 mmol/L si alto riesgo de desmielinización	Guía europea 2014
Hiponatremia grave sintomática	NaCl 3 % 150 mL IV en 20 min, repetir hasta 2 veces; meta de +5 mmol/L	Guía europea 2014
Hipernatremia crónica	Clásico ≤ 0,5 mmol/L/h; en adultos, corrección más rápida sin daño demostrado	No dejar el sodio alto por días

Los factores de alto riesgo de síndrome de desmielinización osmótica que obligan al límite de 8 mmol/L son hipopotasemia, desnutrición, alcoholismo, hepatopatía avanzada y sodio inicial menor de 105 mmol/L. En nuestros hospitales esa combinación es muy frecuente en el paciente cirrótico y en el alcohólico desnutrido.

Perlas y errores frecuentes

• Una deficiencia de vasopresina con sed intacta se presenta con poliuria y polidipsia, no con hipernatremia. Si el sodio está alto en un paciente con poliuria, busca además una falla de la sed o del acceso al agua.
• Después de una cirugía hipofisaria, el patrón puede ser trifásico: poliuria, luego antidiuresis inapropiada (liberación de hormona almacenada) y luego poliuria definitiva. Controla sodio a diario al menos la primera semana.
• La osmolalidad medida alta por urea no da sed ni deshidratación celular. No trates la cifra; trata la tonicidad.
• El embarazo baja los umbrales de la sed y de la vasopresina en unos 10 mOsm/kg. Un sodio de 135 mmol/L en una gestante es fisiológico.
• En el adulto mayor hospitalizado, la sed no es un indicador confiable de hidratación. Prescribe agua, no la dejes a demanda.
• Al corregir hiponatremia, una diuresis acuosa súbita (orina clara, abundante, osmolalidad urinaria que cae) anuncia sobrecorrección: la vasopresina se apagó porque desapareció su estímulo (volumen repuesto, náusea resuelta, fármaco suspendido). Mide sodio cada 4 a 6 horas en ese momento.

Qué dice la guía

La guía europea de diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia (European Society of Endocrinology, ESICM y ERA-EDTA, 2014) sigue siendo la referencia para los límites de corrección y el manejo de la hiponatremia grave con bolos de solución salina al 3 %. Una encuesta europea publicada en 2025 por Beck y colaboradores mostró que la mayoría de los clínicos prefiere medir el sodio después del primer bolo antes de dar el segundo, y que el uso de desmopresina para prevenir o revertir la sobrecorrección es todavía heterogéneo. La nomenclatura actual habla de deficiencia y resistencia a la vasopresina en lugar de «diabetes insípida» central y nefrogénica, por consenso internacional de 2022. Para la hipernatremia no hay una guía de sociedad con la misma solidez; la evidencia en adultos es observacional y apoya no corregir de manera excesivamente lenta.

Continúa el programa

Ayer revisamos el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que regula el sodio y el volumen; hoy, su compañero que regula el agua. Si quieres repasar la anatomía de la neurohipófisis y las pruebas con copeptina, vuelve al día 5. Mañana, día 15: ritmos circadianos hormonales y su implicancia en el momento de la toma de muestras. El temario completo está en la página del Programa de Endocrinología.

Referencias

1. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-47. doi: 10.1530/EJE-13-1020
2. Thompson CJ, Bland J, Burd J, Baylis PH. The osmotic thresholds for thirst and vasopressin release are similar in healthy man. Clin Sci (Lond). 1986;71(6):651-6.
3. Refardt J, Atila C, Chifu I, et al. Arginine or hypertonic saline-stimulated copeptin to diagnose AVP deficiency. N Engl J Med. 2023;389(20):1877-87. doi: 10.1056/NEJMoa2306263
4. Chauhan K, Pattharanitima P, Patel N, et al. Rate of correction of hypernatremia and health outcomes in critically ill patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(5):656-63. doi: 10.2215/CJN.10640918
5. Beck J, Arshad MF, Iqbal A, Christ-Crain M. Severe symptomatic hyponatremia in Europe: insights into current clinical practice. Eur J Endocrinol. 2025;192(6):754-62.

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