La finerenona es un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide (ARM-ns) indicado en enfermedad renal crónica con albuminuria asociada a diabetes tipo 2 y en insuficiencia cardíaca crónica sintomática con FEVI ≥40 %. Se inicia con 20 mg/día si la TFGe es ≥60 mL/min/1,73 m² y con 10 mg/día si la TFGe está entre 25 y 59, siempre con potasio sérico ≤4,8 mmol/L, y obliga a repetir potasio y TFGe a las 4 semanas de cada inicio, reinicio o cambio de dosis.
Puntos clave
- Elegibilidad (KDIGO 2024, recomendación 3.8.1, grado 2A): diabetes tipo 2, TFGe >25 mL/min/1,73 m², potasio sérico normal y albuminuria >30 mg/g pese a dosis máxima tolerada de IECA o ARA II.
- Dosis inicial: 20 mg/día con TFGe ≥60; 10 mg/día con TFGe de 25 a 59; no iniciar con TFGe <25 mL/min/1,73 m².
- Dosis objetivo: 20 mg/día en ERC con diabetes tipo 2; hasta 40 mg/día en insuficiencia cardíaca con FEVI ≥40 % y TFGe ≥60.
- Umbrales de potasio en ERC-DM2: iniciar solo con K⁺ ≤4,8 mmol/L; entre >4,8 y 5,5 se mantiene la dosis; >5,5 se suspende y se reinicia con 10 mg cuando el K⁺ baje a ≤5,0.
- Monitorización: K⁺ y TFGe a las 4 semanas de iniciar, reiniciar o modificar la dosis; después, al mes 1 y cada 4 meses según el esquema de la figura 26 de KDIGO 2024.
- Magnitud del efecto (pool FIDELITY, 13 026 pacientes, mediana 3,0 años): compuesto renal HR 0,77 (IC 95 % 0,67–0,88) y compuesto cardiovascular HR 0,86 (IC 95 % 0,78–0,95).
- Seguridad: hiperpotasemia reportada en 18,3 % frente a 9,0 % con placebo en FIDELIO-DKD, pero la suspensión permanente por hiperpotasemia fue de 1,7 % frente a 0,6 % en FIDELITY.
¿Cuándo está indicada la finerenona y en qué línea del tratamiento entra?
La finerenona no es un fármaco de primera línea: entra como tercera capa de nefroprotección, sobre un bloqueo del sistema renina-angiotensina a dosis máxima tolerada y un inhibidor de SGLT2. La recomendación 3.8.1 de KDIGO 2024 la sugiere (grado 2A) para adultos con diabetes tipo 2, TFGe >25 mL/min/1,73 m², potasio sérico normal y albuminuria >30 mg/g (>3 mg/mmol) que persiste a pesar del IECA o ARA II. El practice point 3.8.2 de la misma guía precisa que el ARM no esteroideo puede añadirse a un IECA/ARA II y a un iSGLT2, es decir, que no sustituye a ninguno de los dos.
El practice point 3.8.1 orienta mejor la selección en consulta: el perfil que más se beneficia es el paciente con albuminuria persistente a pesar del tratamiento estándar, es decir, alto riesgo residual de progresión renal y de eventos cardiovasculares. Si el cociente albúmina/creatinina ya está por debajo de 30 mg/g con IECA/ARA II e iSGLT2, no hay indicación establecida. Si quiere repasar cómo se ordenan esas capas, revise la entrada sobre los cuatro pilares de la enfermedad renal diabética y el resumen de qué cambió con KDIGO 2024.
La ficha técnica europea vigente recoge dos indicaciones: ERC con albuminuria asociada a diabetes tipo 2 en adultos, e insuficiencia cardíaca crónica sintomática con FEVI ≥40 %. Esta segunda es reciente: la FDA amplió la indicación a insuficiencia cardíaca con FEVI ≥40 % en julio de 2025, sobre la base de FINEARTS-HF. La guía ESC 2023 de diabetes la recomendaba ya con clase 1A añadida a IECA/ARA II, con umbrales algo distintos: TFGe >60 con UACR ≥300 mg/g, o TFGe de 25 a 60 con UACR ≥30 mg/g.
¿Y en la enfermedad renal crónica sin diabetes?
FIND-CKD (NEJM 2026) aleatorizó 1584 adultos con ERC sin diabetes (TFGe de 25 a 90 mL/min/1,73 m² con UACR de 500 a <3500 mg/g, o TFGe de 25 a 60 con UACR de 200 a <500 mg/g) y midió la pendiente total de TFGe a 32 meses: −3,3 mL/min/1,73 m²/año con finerenona frente a −4,0 con placebo, una diferencia de 0,7 mL/min/1,73 m²/año (IC 95 % 0,3–1,1; p<0,001). La hiperpotasemia fue del 17,0 % frente al 13,3 %, con suspensión permanente en 1,5 % frente a 0,1 %. Es un resultado positivo, pero la ficha técnica europea aún no incluye esta población: fuera de diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca con FEVI ≥40 %, la prescripción queda fuera de indicación aprobada y debe justificarse caso por caso.
¿Qué dosis de finerenona corresponde a cada TFGe?
| TFGe (mL/min/1,73 m²) | Dosis inicial | Objetivo en ERC-DM2 | Objetivo en IC con FEVI ≥40 % |
|---|---|---|---|
| ≥60 | 20 mg/día | 20 mg/día (máximo) | 40 mg/día |
| 25 a <60 | 10 mg/día | 20 mg/día | 20 mg/día |
| <25 | No iniciar | — | — |
| Ya en tratamiento con TFGe ≥15 | Puede continuarse ajustando por potasio | Según K⁺ | Según K⁺ |
| <15 (enfermedad renal terminal) | Interrumpir | — | — |
Dos matices que se olvidan con frecuencia. Primero, la dosis techo depende de la indicación: 20 mg/día en ERC-DM2 y 40 mg/día en insuficiencia cardíaca; subir a 40 mg en un paciente renal sin insuficiencia cardíaca es un error de prescripción. Segundo, no hay ajuste por peso ni por edad (en ≥65 años no se modifica la dosis, aunque sí se vigila la función renal con más frecuencia). En insuficiencia hepática grave no debe iniciarse; en la moderada se refuerza el control de potasio.
¿Cómo se ajusta la dosis según el potasio a las 4 semanas?
El esquema es distinto en cada indicación, y es el punto donde más se equivoca la prescripción. En ERC con diabetes tipo 2, con potasio y TFGe medidos a las 4 semanas:
| K⁺ sérico (mmol/L) | Si está con 10 mg/día | Si está con 20 mg/día |
|---|---|---|
| ≤4,8 | Subir a 20 mg/día (mantener 10 mg si la TFGe cayó >30 %) | Mantener 20 mg/día |
| >4,8 a 5,5 | Mantener 10 mg/día | Mantener 20 mg/día |
| >5,5 | Suspender; valorar reinicio con 10 mg cuando K⁺ ≤5,0 | Suspender; reiniciar con 10 mg cuando K⁺ ≤5,0 |
En insuficiencia cardíaca con FEVI ≥40 % los cortes son más permisivos y hay un escalón intermedio de reducción de dosis en lugar de suspensión directa: con K⁺ <5,0 se titula al siguiente nivel si la TFGe no cayó >30 %; entre 5,0 y <5,5 se mantiene la dosis; entre 5,5 y <6,0 se baja un escalón (de 40 a 20 mg, o de 20 a 10 mg) y se suspende solo si ya estaba en 10 mg; con K⁺ ≥6,0 se suspende y se reinicia con 10 mg cuando el potasio vuelva a <5,5. En esa indicación, además, un descenso de TFGe ≥40 % obliga a considerar reducción de dosis o suspensión transitoria.
El potasio basal también condiciona el inicio: en ERC-DM2 no se inicia con K⁺ >5,0 mmol/L, y entre >4,8 y 5,0 solo puede considerarse con un control adicional de potasio dentro de las primeras 4 semanas. En insuficiencia cardíaca basta un K⁺ ≤5,0 para iniciar.
¿Cada cuánto hay que medir potasio y TFGe con finerenona?
- Antes de iniciar: potasio sérico y TFGe. Sin un potasio reciente no se prescribe.
- A las 4 semanas de iniciar, reiniciar o cambiar la dosis: potasio y TFGe, siempre.
- Después: el esquema de KDIGO 2024 propone control al mes 1 y luego cada 4 meses si el potasio se mantiene en 4,9–5,5 mmol/L.
- Si K⁺ >5,5: suspender y repetir el potasio en 3 días, según el consenso ABCD/UKKA de 2024.
- Más frecuencia si TFGe <60, edad avanzada, potasio previo elevado o episodios previos de hiperpotasemia.
¿Qué se hace si el potasio sube con finerenona?
- Confirmar el valor. Descartar hemólisis de la muestra y torniquete prolongado antes de cambiar el tratamiento.
- Suspender finerenona si K⁺ >5,5 mmol/L y repetir el potasio en 3 días.
- Buscar causas no dietéticas: estreñimiento, acidosis metabólica y diabetes mal controlada son las tres más rentables y las más olvidadas.
- Revisar la medicación concomitante: suplementos de potasio, sustitutos de sal con potasio, AINE, trimetoprim o trimetoprim/sulfametoxazol (puede requerir suspensión temporal) e inhibidores moderados de CYP3A4 como eritromicina, verapamilo o fluvoxamina.
- Ajustar la dieta de la forma menos restrictiva posible. Retirar fruta y verdura de forma indiscriminada empeora el perfil global sin resolver el problema.
- Reiniciar con 10 mg/día cuando el K⁺ sea ≤5,0 mmol/L (en insuficiencia cardíaca, cuando sea <5,5).
- Si la hiperpotasemia limita el bloqueo del SRA, valorar un quelante de potasio (patiromer o ciclosilicato sódico de circonio) antes de renunciar a la nefroprotección.
¿Cuánto beneficio cabe esperar? Los ensayos en una tabla
| Ensayo | Población | n | Desenlace | Resultado |
|---|---|---|---|---|
| FIDELIO-DKD (2020) | ERC avanzada + DM2 | 5674 | Fallo renal, caída de TFGe ≥40 % o muerte renal | HR 0,82 (0,73–0,93); 17,8 % vs 21,1 %; NNT ≈30 a 2,6 años |
| FIDELITY (pool, 2022) | ERC + DM2, todo el espectro | 13 026 | Compuesto renal / compuesto cardiovascular | HR 0,77 (0,67–0,88) y HR 0,86 (0,78–0,95); mediana 3,0 años |
| FINEARTS-HF (2024) | IC con FEVI ≥40 % | 6001 | Eventos totales de IC + muerte cardiovascular | Rate ratio 0,84 (0,74–0,95); mediana 32 meses |
| FIND-CKD (2026) | ERC sin diabetes | 1584 | Pendiente total de TFGe a 32 meses | Diferencia 0,7 mL/min/1,73 m²/año (0,3–1,1) |
| CONFIDENCE (2025) | ERC + DM2, UACR 100–5000 mg/g | 800 | UACR a 180 días | Combinación con empagliflozina: 29 % más de reducción que finerenona sola y 32 % más que empagliflozina sola |
El dato que más cambia la práctica es el de CONFIDENCE: iniciar finerenona y empagliflozina de forma simultánea fue mejor que cualquiera de las dos en monoterapia sobre la albuminuria a 180 días, con un ascenso medio de potasio de solo 0,27 mmol/L a los 14 días. Dicho de otro modo: la secuencia clásica de esperar meses entre capas tiene menos justificación de la que se le suponía. Esa lectura se desarrolla en el análisis de finerenona como tercera capa y umbral de UACR presentado en EASD 2026.
¿Con qué fármacos no se debe combinar la finerenona?
- Contraindicado con inhibidores potentes de CYP3A4: itraconazol, ketoconazol, ritonavir, nelfinavir, cobicistat, claritromicina, telitromicina y nefazodona. También en la enfermedad de Addison.
- No combinar con diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, triamtereno) ni con otros antagonistas del receptor mineralocorticoide: espironolactona, eplerenona, esaxerenona o canrenona.
- No usar con inductores fuertes o moderados de CYP3A4: rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, efavirenz o hierba de San Juan (pierde eficacia).
- Precaución con control extra de potasio: inhibidores moderados o débiles de CYP3A4 (eritromicina, verapamilo, fluvoxamina), suplementos de potasio, sustitutos de sal potásicos y trimetoprim.
- Evitar el pomelo y su zumo. En embarazo no debe usarse salvo necesidad clara, con anticoncepción eficaz en mujeres en edad fértil.
- Dato práctico: la finerenona se une a proteínas en cerca del 90 % y no es dializable de forma eficaz.
Contexto latinoamericano: disponibilidad, costo y nivel de atención
En Perú la finerenona se comercializa como Firialta (Bayer) y no como Kerendia. Una caja de 10 mg x 28 comprimidos se ofertaba en torno a S/ 170 en farmacias privadas en octubre de 2026, con disponibilidad irregular y sin equivalente genérico; conviene verificar el precio y el stock antes de prometerlo en consulta. Eso implica un gasto de bolsillo mensual relevante frente a espironolactona, que cuesta una fracción de esa cifra pero no comparte la evidencia renal ni el perfil de potasio. La restricción práctica real en el primer nivel no es el precio del fármaco sino el acceso a potasio sérico y creatinina a las 4 semanas: si no puede garantizar ese control, la conducta correcta es derivar o diferir el inicio, no prescribir a ciegas. En establecimientos sin laboratorio el margen de seguridad desaparece, porque el evento adverso que importa es bioquímico y asintomático hasta que es grave.
Preguntas frecuentes
¿Para qué sirve la finerenona?
Reduce la progresión de la enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 y albuminuria, y reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la muerte cardiovascular en insuficiencia cardíaca con FEVI ≥40 %. No es un antihipertensivo ni un diurético, aunque baja la presión arterial de forma modesta.
¿Finerenona o espironolactona?
No son intercambiables. La finerenona tiene evidencia de desenlaces renales duros en ERC con diabetes tipo 2 y un riesgo de hiperpotasemia menor que el de los ARM esteroideos a dosis equipotentes, además de no producir ginecomastia. La espironolactona conserva su lugar en hiperaldosteronismo primario, hipertensión resistente e IC con FEVI reducida. Nunca se usan juntas.
¿Se puede combinar finerenona con un iSGLT2?
Sí, y es lo recomendado. El practice point 3.8.2 de KDIGO 2024 lo avala explícitamente y CONFIDENCE mostró que la combinación con empagliflozina añade 29–32 % de reducción de albuminuria respecto a cada monoterapia. El iSGLT2 además se asoció a menor incidencia de hiperpotasemia en FIDELIO-DKD.
¿Qué pasa si el potasio sube con finerenona?
Con K⁺ entre >4,8 y 5,5 mmol/L se mantiene la dosis y se controla cada 4 meses. Por encima de 5,5 se suspende, se repite el potasio en 3 días, se corrigen estreñimiento, acidosis e hiperglucemia, y se reinicia con 10 mg/día cuando baja a ≤5,0. La suspensión definitiva fue necesaria en solo 1,7 % de los pacientes de FIDELITY.
¿Se puede usar finerenona si la TFGe es menor de 25?
No se debe iniciar con TFGe <25 mL/min/1,73 m² por escasez de datos. Si el paciente ya la recibía y la TFGe cae por debajo de 25 pero se mantiene ≥15, puede continuarse ajustando por potasio; con TFGe <15 se interrumpe.
¿Cuánto baja la albuminuria la finerenona?
En los ensayos pivotales el descenso del UACR fue de aproximadamente un 30 % frente a placebo, y en CONFIDENCE la combinación con empagliflozina alcanzó una reducción adicional de 29 % sobre finerenona sola. Es el marcador intermedio que debe reevaluarse a los 3–6 meses de iniciar.
¿Hay que suspender el IECA o ARA II al iniciar finerenona?
No. La finerenona se añade sobre la dosis máxima tolerada del bloqueo del SRA: todos los ensayos la probaron en ese contexto, no como sustituto. Retirar el IECA o ARA II anula la base de la nefroprotección.
Conclusión: tres decisiones concretas para la próxima consulta
Primero, en todo paciente con diabetes tipo 2 y UACR >30 mg/g pese a IECA/ARA II a dosis máxima tolerada e iSGLT2, pida potasio y TFGe y evalúe formalmente la indicación de finerenona: ese es el subgrupo con mayor riesgo residual y el que la guía señala. Segundo, elija la dosis por la TFGe y agende el control de las 4 semanas en el mismo acto de la prescripción; sin ese control programado, el inicio no es seguro. Tercero, no abandone el fármaco ante el primer potasio de 5,2: ese valor manda mantener la dosis, no suspender, y la suspensión definitiva por hiperpotasemia fue necesaria en menos del 2 % de los pacientes de los ensayos.
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Aviso médico. Este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico individual ni la ficha técnica vigente del producto en cada país. Verifique dosis, indicaciones y contraindicaciones en la información oficial autorizada por la autoridad regulatoria correspondiente antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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