Obesidad metabólicamente sana: existencia real y límites | Medicina Cardiometabólica · Día 25

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 25 de 1 095 · Bloque: Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad

«Doctor, yo estoy sano, mis análisis salen perfectos.» Lo dice un varón de 38 años con IMC de 33, presión de 124/78 mmHg, glucosa de 92 mg/dL, triglicéridos de 128 y HDL de 46. Tiene razón en que sus análisis son normales. La pregunta que nos toca hoy es si eso lo convierte en una persona con obesidad «sana», cuánto riesgo tiene de verdad y qué le decimos.

Ayer vimos la cara opuesta de este problema: personas con IMC normal y metabolismo de obeso. Hoy vemos a las que tienen IMC de obesidad y un perfil metabólico aparentemente intacto. Las dos situaciones dicen lo mismo desde lados distintos: el IMC solo no alcanza para estimar el riesgo.

Lo esencial

• La obesidad metabólicamente sana existe como fenotipo, pero no hay una definición única y su prevalencia cambia mucho según los criterios usados.
• Con las definiciones clásicas (ningún o un componente del síndrome metabólico), tiene más riesgo cardiovascular que la persona sana con peso normal: alrededor de 40–50 % más de enfermedad coronaria y casi el doble de insuficiencia cardíaca.
• Es un estado transitorio: en la cohorte de enfermeras de Harvard, 84 % de las mujeres con obesidad metabólicamente sana pasaron a un fenotipo no sano en 20 años.
• Una definición empírica más exigente (PAS < 130 mmHg sin fármacos, cintura/cadera < 0,95 en mujeres y < 1,03 en varones, sin diabetes) sí identifica a personas sin más mortalidad cardiovascular.
• La distribución de la grasa pesa más que el IMC: menos grasa visceral y hepática y más grasa glúteo-femoral explican buena parte del fenotipo sano.
• En consulta no es una etiqueta para dar de alta: es un paciente que se reevalúa cada año y que igual tiene riesgo de complicaciones mecánicas, apnea del sueño, hígado graso e insuficiencia cardíaca.

El problema de la definición

No hay un consenso internacional sobre qué es obesidad metabólicamente sana. En la literatura se han usado decenas de definiciones. Las más frecuentes exigen IMC ≥ 30 kg/m² más uno de estos criterios: ningún componente del síndrome metabólico (sin contar la cintura), como máximo uno, o un índice HOMA-IR bajo. Algunas incluyen PCR ultrasensible. El resultado es que, según la definición, entre una minoría y casi la mitad de las personas con obesidad entran en la categoría.

Este no es un detalle académico. Si la definición es laxa, incluye personas con prediabetes, presión en 135/85 o grasa visceral abundante, y no es raro que esas personas tengan más eventos. Por eso muchos estudios concluyen que la obesidad «sana» no es tan sana: en parte miden a personas que ya no lo eran.

Una definición basada en resultados

Zembic y colaboradores, del grupo de Schulze y Stefan, intentaron resolverlo al revés: buscaron qué combinación de parámetros identificaba a personas con obesidad sin más mortalidad cardiovascular y total que los individuos sanos con peso normal. Usaron NHANES III (12 341 participantes, seguimiento medio de 14,5 años) para derivar la definición y el UK Biobank (374 079 participantes, 7,8 años) para validarla. El resultado fue publicado en JAMA Network Open en 2021:

• Presión arterial sistólica < 130 mmHg sin antihipertensivos.
• Relación cintura/cadera < 0,95 en mujeres y < 1,03 en varones.
• Ausencia de diabetes tipo 2.

Con esta definición, 42 % de las personas con obesidad de NHANES III y 19 % de las del UK Biobank cumplían criterios, y no tuvieron mayor riesgo de muerte cardiovascular ni total. Llama la atención lo que no está: ni glucosa en ayunas, ni triglicéridos, ni HDL. Los tres parámetros elegidos se obtienen con un tensiómetro, una cinta métrica y la historia clínica, algo valioso en el primer nivel de atención.

Cuánto riesgo tiene de verdad

Estudio	Población	Comparación	Resultado
Caleyachetty et al., JACC 2017	3,5 millones de adultos, atención primaria del Reino Unido	Obesidad sin anormalidades metabólicas vs. peso normal sin anormalidades	Enfermedad coronaria HR 1,49; enfermedad cerebrovascular HR 1,07; insuficiencia cardíaca HR 1,96
Eckel et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2018	90 257 mujeres del Nurses’ Health Study, hasta 30 años de seguimiento	Obesidad metabólicamente sana vs. peso normal metabólicamente sano	39 % más riesgo cardiovascular; 84 % pasó a fenotipo no sano en 20 años
Zembic et al., JAMA Netw Open 2021	NHANES III y UK Biobank	Obesidad con nueva definición vs. peso normal sano	Sin aumento de mortalidad cardiovascular ni total

La revisión de Schulze y Stefan en Nature Reviews Endocrinology (2024) resume los metaanálisis: con definiciones clásicas, la obesidad metabólicamente sana tiene alrededor de 50 % más riesgo cardiovascular que el peso normal sano, mientras que el peso normal metabólicamente no sano tiene al menos el doble. Es decir, el metabolismo pesa más que el IMC, pero el IMC no es irrelevante.

Fíjate en un detalle de la tabla: la insuficiencia cardíaca casi se duplica incluso sin alteraciones metabólicas. La obesidad aumenta el volumen sanguíneo, el gasto cardíaco y la grasa epicárdica, y favorece la insuficiencia cardíaca con FE preservada por vías en parte independientes de la glucosa o los lípidos. Lo mismo pasa con la fibrilación auricular, la apnea obstructiva del sueño, la enfermedad tromboembólica venosa y la artrosis de rodilla. «Metabólicamente sano» no es lo mismo que «sin riesgo».

Por qué algunas personas con obesidad conservan el metabolismo

La explicación más aceptada es la capacidad de expansión del tejido adiposo subcutáneo. Cuando el exceso de energía se guarda en un tejido subcutáneo capaz de crecer por hiperplasia, con adipocitos pequeños, buena vascularización y poca inflamación, los lípidos quedan ahí. Cuando ese depósito se satura, el exceso se desborda hacia el hígado, el músculo, el páncreas, el epicardio y la grasa visceral, y aparece la lipotoxicidad que venimos revisando en este bloque.

• Distribución: más grasa glúteo-femoral y menos visceral. La grasa de caderas y muslos se asocia a menor riesgo de forma independiente; su escasez es un determinante fuerte del riesgo cardiovascular.
• Hígado: menos grasa hepática. La esteatosis es probablemente el mejor marcador de que el depósito subcutáneo ya no alcanza.
• Adipocito: adipocitos más pequeños, menos hipoxia y fibrosis, menos macrófagos inflamatorios. Mañana veremos qué pasa cuando el adipocito se vuelve disfuncional.
• Condición física: la buena capacidad cardiorrespiratoria atenúa parte del riesgo asociado al IMC.
• Genética y edad: variantes ligadas a mayor capacidad de almacenamiento subcutáneo; el fenotipo sano es más frecuente en jóvenes y mujeres premenopáusicas.

Un estado, no una identidad

El dato que más cambia la conversación con el paciente es la transición. En el Nurses’ Health Study, 84 % de las mujeres con obesidad metabólicamente sana se volvieron metabólicamente no sanas en 20 años (también 68 % de las de peso normal sano, porque la edad pesa). Y las que hicieron la transición concentraron el exceso de riesgo. Dicho de otra forma: muchas personas con obesidad sana no lo son de por vida, sino que todavía no han desarrollado la enfermedad metabólica. Por eso el seguimiento es la intervención.

Obesidad clínica y preclínica: el marco de la Comisión Lancet 2025

En enero de 2025 la Comisión de The Lancet Diabetes & Endocrinology propuso separar dos situaciones. La obesidad preclínica es el exceso de adiposidad con función de órganos y tejidos preservada; la obesidad clínica es una enfermedad crónica y sistémica en la que el exceso de adiposidad ya altera la función de órganos o limita las actividades diarias. Para adultos se definieron 18 criterios de obesidad clínica.

La Comisión también pide confirmar el exceso de grasa con algo más que el IMC: IMC más al menos una medida corporal (cintura, cintura/cadera o cintura/talla), dos medidas corporales independientemente del IMC, o medición directa de grasa (por ejemplo DEXA). Con IMC > 40 kg/m² se asume el exceso de adiposidad.

La obesidad metabólicamente sana se parece a la obesidad preclínica, pero no son lo mismo. Una persona con obesidad «metabólicamente sana» puede tener obesidad clínica por apnea del sueño, gonartrosis limitante o insuficiencia cardíaca. Y la obesidad preclínica, según la Comisión, no significa ausencia de riesgo: requiere consejería, seguimiento y, en algunos casos, tratamiento para reducir el riesgo futuro.

Cifras que se usan de verdad

Parámetro	Umbral	Fuente o comentario
PAS para fenotipo sano (Zembic)	< 130 mmHg sin antihipertensivos	JAMA Netw Open 2021
Cintura/cadera para fenotipo sano	< 0,95 mujeres; < 1,03 varones	JAMA Netw Open 2021
Diabetes	Ausente (glucosa en ayunas < 126 mg/dL y HbA1c < 6,5 %)	Excluye el fenotipo sano
Circunferencia de cintura en población de Centro y Sudamérica	≥ 90 cm varones; ≥ 80 cm mujeres	Declaración conjunta de síndrome metabólico 2009 (valores surasiáticos a falta de datos regionales)
Índice cintura/talla	≥ 0,5 indica adiposidad central	Simple y útil en consulta
Componentes del síndrome metabólico	TG ≥ 150 mg/dL; HDL < 40 (V) o < 50 (M); PA ≥ 130/85; glucosa ≥ 100 mg/dL	Definición armonizada 2009
Prediabetes	Glucosa 100–125 mg/dL o HbA1c 5,7–6,4 %	ADA; ya no es fenotipo plenamente sano
Fibrosis hepática (tamizaje)	FIB-4 < 1,3 bajo riesgo; ≥ 1,3 pasa a elastografía	Para todo paciente con obesidad y factores de riesgo

Cómo evaluarlo en la consulta

1. Medidas corporales: IMC, cintura (a nivel del punto medio entre la última costilla y la cresta ilíaca), cadera (en el punto más prominente de los glúteos), cintura/cadera y cintura/talla.
2. Presión arterial bien medida, con manguito del tamaño adecuado para el brazo; con circunferencia braquial mayor de 32 cm, manguito grande. Un manguito pequeño sobrestima la presión.
3. Laboratorio: glucosa en ayunas y HbA1c, perfil lipídico (idealmente con apoB si está disponible), ALT, AST, plaquetas para calcular FIB-4, creatinina con TFGe y albuminuria.
4. Comorbilidades no metabólicas: apnea del sueño (cuestionario STOP-Bang), dolor articular y limitación funcional, disnea de esfuerzo, síntomas de reflujo, salud mental.
5. Condición física: pregunta cuántos minutos de actividad hace por semana y si puede subir tres pisos sin detenerse.
6. Reevaluación: al menos una vez al año. El dato que más importa es la tendencia.

Qué le decimos y qué hacemos

Volvamos al paciente del inicio. Tiene presión de 124/78 sin fármacos, no tiene diabetes y su cintura/cadera es 0,98. Cumple la definición de Zembic. Su ALT es 52 U/L y el FIB-4 es 0,9; la ecografía muestra esteatosis leve. Duerme mal y ronca; el STOP-Bang da 4. Es decir: metabólicamente sano por la definición más exigente, pero con hígado graso y riesgo intermedio-alto de apnea del sueño.

La conversación honesta sería algo así: «Hoy su presión y su azúcar están bien, y eso es una buena noticia. Pero ya hay grasa en el hígado y probablemente apnea, y la mayoría de las personas en su situación pierden esa protección con los años. Tenemos una ventana para actuar antes». El plan razonable incluye polisomnografía o poligrafía respiratoria, una meta de pérdida de 5–10 % del peso con cambios en la alimentación, 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada más dos sesiones de fuerza, control de alcohol y reevaluación en 6–12 meses. Una pérdida de 5 % ya reduce la grasa hepática de forma medible.

¿Fármacos antiobesidad? Las fichas técnicas los autorizan con IMC ≥ 30 kg/m² independientemente de las comorbilidades, de modo que este paciente es candidato si los cambios de estilo de vida no bastan o si la apnea se confirma. La decisión se individualiza según el riesgo, las preferencias y el costo, que en la región sigue siendo una barrera importante para los agonistas de GLP-1 y los agonistas duales.

Contexto latinoamericano

En el Perú y en buena parte de Latinoamérica, la mayoría de adultos tiene exceso de peso, y la población mestiza y andina tiende a acumular grasa visceral con IMC más bajos que la población europea. Eso hace que la cintura y la relación cintura/cadera sean más informativas que el IMC solo. Los puntos de corte de Zembic se derivaron en poblaciones estadounidense y británica; aplicarlos aquí es razonable como orientación, pero no están validados en nuestra población. Lo que sí vale en cualquier parte es que una cinta métrica cuesta menos que una prueba de laboratorio, y casi no se usa.

Perlas y errores frecuentes

• «Obesidad metabólicamente sana» describe un momento, no un destino. Anótalo en la historia como fenotipo actual y programa la reevaluación.
• Un análisis normal no excluye hígado graso: calcula el FIB-4 en todo paciente con obesidad.
• Mide la cintura y la cadera. Sin ellas no puedes aplicar la definición que mejor predice el riesgo.
• No olvides la insuficiencia cardíaca: su riesgo se duplica aun sin alteraciones metabólicas. Disnea de esfuerzo en una persona con obesidad no siempre es «falta de estado físico».
• Usa manguito grande en brazos gruesos; un manguito estándar puede clasificar como hipertenso a un paciente que no lo es, y al revés si se usa un manguito excesivo.
• Evita el mensaje «está sano, no se preocupe». También evita el contrario, el alarmismo. El mensaje correcto es «está bien hoy y vamos a cuidarlo».

Qué dice la guía

No hay una guía que defina formalmente la obesidad metabólicamente sana. La Comisión de The Lancet Diabetes & Endocrinology (2025), con 58 expertos, propone diagnosticar la obesidad confirmando el exceso de adiposidad con medidas además del IMC, y separar obesidad preclínica (sin disfunción de órganos, manejo orientado a reducir el riesgo) de obesidad clínica (enfermedad con criterios de daño orgánico o limitación funcional, que requiere tratamiento). La revisión de Schulze y Stefan (Nature Reviews Endocrinology, 2024) propone abandonar las definiciones basadas en el síndrome metabólico y usar la definición empírica de Zembic (2021), basada en presión sistólica, relación cintura/cadera y diabetes. Para los puntos de corte de cintura y los componentes del síndrome metabólico sigue vigente la definición armonizada de 2009.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Medicina Cardiometabólica, bloque Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad. Si no lo viste, lee el tema de ayer sobre la obesidad de peso normal, el fenotipo metabólicamente obeso con IMC normal: los dos temas se entienden mejor juntos. Mañana, día 26: el adipocito disfuncional, con hipertrofia, hipoxia local y fibrosis del tejido adiposo, es decir, el mecanismo que explica por qué el fenotipo sano se pierde.

Referencias

1. Zembic A, Eckel N, Stefan N, Baudry J, Schulze MB. An empirically derived definition of metabolically healthy obesity based on risk of cardiovascular and total mortality. JAMA Netw Open. 2021;4(5):e218505. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.8505
2. Eckel N, Li Y, Kuxhaus O, Stefan N, Hu FB, Schulze MB. Transition from metabolic healthy to unhealthy phenotypes and association with cardiovascular disease risk across BMI categories in 90 257 women (the Nurses’ Health Study): 30 year follow-up from a prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(9):714-24. doi:10.1016/S2213-8587(18)30137-2
3. Caleyachetty R, Thomas GN, Toulis KA, et al. Metabolically healthy obese and incident cardiovascular disease events among 3.5 million men and women. J Am Coll Cardiol. 2017;70(12):1429-37. doi:10.1016/j.jacc.2017.07.763
4. Schulze MB, Stefan N. Metabolically healthy obesity: from epidemiology and mechanisms to clinical implications. Nat Rev Endocrinol. 2024;20(11):633-46. doi:10.1038/s41574-024-01008-5
5. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13(3):221-62. doi:10.1016/S2213-8587(24)00316-4
6. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome. Circulation. 2009;120(16):1640-5. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644

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