En la insuficiencia cardíaca aguda descompensada, los perfiles hemodinámicos de Stevenson clasifican al paciente en dos minutos con solo dos preguntas: ¿está congestivo (húmedo o seco)? y ¿está hipoperfundido (frío o caliente)? De esa respuesta salen la dosis de furosemida, la indicación de vasodilatador y la decisión de inotrópico. La guía ESC 2026 añade un segundo paso objetivo: medir sodio urinario a las 2 horas.
Puntos clave
- Furosemida IV inicial: 40 mg si el paciente no tomaba diurético de asa; el doble de la dosis oral diaria si ya lo tomaba (ESC 2026, clase I, nivel A).
- Respuesta diurética adecuada: sodio urinario en muestra aislada ≥70 mmol/L a las 2 h o diuresis ≥100 mL/h en las primeras 6 h. Si no se alcanza, duplicar la dosis.
- Segundo diurético (solo si ya tomaba diurético de asa): acetazolamida IV 500 mg/día o hidroclorotiazida oral 25 mg (FG >50), 50 mg (FG 20-50) o 100 mg (FG <20 mL/min/1,73 m²).
- Techo de furosemida: hasta 600 mg/día en general y 1.000 mg/día con función renal muy deteriorada antes de plantear ultrafiltración.
- Perfiles de Stevenson (Nohria, JACC 2003, n=452): húmedo-caliente 222 pacientes, húmedo-frío 91, seco-caliente 123, seco-frío 16. Los perfiles húmedos elevaron el riesgo de muerte o trasplante urgente a un año con HR 2,48 en el análisis multivariado (p=0,003).
- Vasodilatador: nitroglicerina IV solo con PAS >110 mmHg, 10-20 µg/min titulando hasta 200 µg/min. Inotrópico solo con PAS <90 mmHg e hipoperfusión refractaria.
- Shock cardiogénico: hipoperfusión con lactato >2 mmol/L; vasopresor de elección noradrenalina.
¿Cómo clasifica la guía ESC 2026 las presentaciones de insuficiencia cardíaca aguda?
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca (Køber L y cols., Eur Heart J 2026;47:5346-5457) separa cuatro cuadros clínicos que se tratan distinto desde el primer minuto. No son excluyentes: un mismo paciente puede pasar de uno a otro en horas.
| Presentación | Qué la define | Tratamiento inicial |
|---|---|---|
| Descompensación izquierda | Congestión de instauración gradual, pulmonar y a menudo periférica | Diurético de asa IV; puede manejarse en hospital de día |
| Descompensación derecha | Congestión sistémica: ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas, insuficiencia tricuspídea. Descartar TEP e infarto de ventrículo derecho | Diurético con optimización de volumen; VMNI con cautela |
| Edema agudo de pulmón | Disnea de instauración rápida, ortopnea, FR >25 rpm, insuficiencia respiratoria. Predomina la redistribución, no la sobrecarga total | Vasodilatador si PAS >110 mmHg; diurético, por lo general sin dosis altas |
| Shock cardiogénico | Hipoperfusión crítica de origen cardíaco con lactato >2 mmol/L | Inotrópico, vasopresor o soporte mecánico; activar equipo de shock |
¿Qué son los perfiles hemodinámicos y por qué siguen vigentes?
Los perfiles de Stevenson cruzan dos ejes exploratorios —congestión y perfusión— en cuatro casillas. Nohria y cols. los validaron en 452 pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca y demostraron que una evaluación de cabecera, sin catéter, predice el pronóstico a un año.
| Perfil | Congestión / perfusión | Frecuencia (Nohria, n=452) | Conducta dominante |
|---|---|---|---|
| A — seco y caliente | Sin congestión, perfusión adecuada | 123 pacientes (≈27%) | Buscar otra causa de la disnea; optimizar terapia de fondo |
| B — húmedo y caliente | Congestión con perfusión adecuada | 222 pacientes (≈49%) | Diurético de asa IV ± vasodilatador si PAS >110 mmHg |
| C — húmedo y frío | Congestión con hipoperfusión | 91 pacientes (≈20%) | Diurético + inotrópico si PAS <90 mmHg; vigilar lactato y diuresis horaria |
| L — seco y frío | Hipoperfusión sin congestión | 16 pacientes (≈4%) | Prueba de volumen cuidadosa antes de cualquier inotrópico |
En el seguimiento a un año hubo 117 muertes y 137 eventos de muerte o trasplante urgente. Los perfiles húmedos (B y C) se asociaron a muerte o trasplante urgente con HR 1,83 en el análisis univariado (p=0,02) y HR 2,48 en el multivariado (p=0,003). En el subgrupo NYHA III-IV, el perfil B mostró HR 2,23 (p=0,026) y el perfil C, HR 2,73 (p=0,009). El dato accionable es simple: la congestión residual al alta, no la fracción de eyección, es lo que más pesa en el pronóstico a corto plazo.
¿Qué signos sirven para asignar el perfil?
Para el eje húmedo/seco, la ingurgitación yugular es el signo de mayor rendimiento: la presión venosa yugular medida con el umbral de 3 cm es más reproducible que los edemas y que los crepitantes, que faltan en buena parte de los pacientes con congestión crónica. Para el eje frío/caliente, la guía ESC 2026 enumera extremidades frías y sudorosas, confusión, oliguria, presión de pulso estrecha y lactato elevado, y advierte de forma explícita que puede haber hipoperfusión con presión arterial normal: no se descarta el perfil C porque la PAS sea 115 mmHg.
Como apoyo diagnóstico, el NT-proBNP <300 pg/mL hace improbable la descompensación. Los umbrales que la apoyan son >450 pg/mL en menores de 50 años, >900 pg/mL entre 50 y 74, y >1.800 pg/mL en los de 75 años o más. Un valor >5.000 pg/mL inclina la guía hacia el ingreso.
¿Qué dosis de furosemida intravenosa iniciar y cómo escalarla?
El algoritmo ESC 2026 convierte la descongestión en una secuencia medible, con reevaluación obligatoria a las 2 y a las 6 horas:
- Iniciar: furosemida 40 mg IV si no tomaba diurético de asa; el doble de su dosis oral diaria si ya lo tomaba. En enfermedad renal crónica la dosis inicial debe ser más alta.
- Medir: sodio urinario en muestra aislada a las 2 h (objetivo ≥70 mmol/L) y diuresis en las primeras 6 h (objetivo ≥100 mL/h).
- Si responde: repetir la misma pauta cada 12 h hasta la descongestión completa. A las 24 h, si la diuresis total es <3 L y persiste la congestión, escalar al día siguiente.
- Si no responde: duplicar la dosis de furosemida y, en quien ya tomaba diurético de asa, añadir acetazolamida IV 500 mg/día o hidroclorotiazida oral ajustada al filtrado (clase IIa, nivel B1). Reevaluar a las 2-6 h.
- Si sigue sin responder: subir furosemida hasta 600 mg/día (1.000 mg/día con función renal muy deteriorada), combinar diuréticos de distinta clase y, solo entonces, considerar ultrafiltración.
Sobre la vía: la guía no encuentra diferencias entre el bolo repartido en dos tomas diarias y la perfusión continua. En el ensayo DOSE (NEJM 2011, n=308, diseño factorial 2×2) el cambio de creatinina fue +0,05 mg/dL con bolo frente a +0,07 mg/dL con perfusión (p=0,45). Lo que sí cambió fue la dosis: la rama alta (2,5 veces la dosis oral domiciliaria convertida a IV) logró 3,9 kg de pérdida de peso a las 72 h frente a 2,8 kg con la dosis baja (p=0,01) y un balance neto de −4.899 mL frente a −3.575 mL (p=0,01), al precio de más elevaciones de creatinina >0,3 mg/dL (23% frente a 14%; p=0,04). El desenlace primario de síntomas no alcanzó significación (p=0,06). Traducción práctica: dosificar por debajo del umbral eficaz es el error más frecuente, y la elevación transitoria de creatinina durante una descongestión eficaz no obliga a frenar.
¿Qué aporta cada estrategia de descongestión según los ensayos?
| Ensayo | Intervención | Resultado principal | Coste |
|---|---|---|---|
| ADVOR (NEJM 2022, n=519) | Acetazolamida 500 mg IV/día × 3 días + asa al doble de la dosis de mantenimiento | Descongestión exitosa a día 3: 42,2% vs 30,5%; RR 1,46 (IC95% 1,17-1,82), p<0,001. Estancia 8,8 vs 9,9 días (p=0,02) | Sin diferencia en mortalidad ni rehospitalización a 3 meses. Excluyó FG <20 y usuarios de iSGLT2 |
| CLOROTIC (Eur Heart J 2023, n=230) | Hidroclorotiazida 25-100 mg según FG + asa | Peso a 72 h −2,3 vs −1,5 kg; diferencia ajustada −1,14 kg (IC95% −1,84 a −0,42), p=0,002 | Deterioro de función renal 46,5% vs 17,2% (p<0,001). Sin efecto en disnea (p=0,497) ni en mortalidad |
| PUSH-AHF (Nat Med 2023, n=310) | Diurético guiado por sodio urinario (umbral <70 mmol/L o diuresis <150 mL/h) frente a cuidado habitual | Natriuresis a 24 h 409 vs 345 mmol; diferencia 63 mmol (IC95% 18-109), p=0,0061 | Muerte o rehospitalización por IC a 180 días 31% vs 31%; HR 0,92 (IC95% 0,62-1,38) |
Por eso la ESC 2026 recomienda la estrategia guiada por natriuresis solo con clase IIb, nivel B1: acelera la descongestión, pero todavía no ha demostrado reducir mortalidad ni reingresos.
¿Cuándo oxígeno, cuándo ventilación no invasiva y cuándo intubar?
Oxígeno solo con SpO₂ <90% o PaO₂ <60 mmHg (clase I, nivel C); administrarlo sin hipoxemia puede ser perjudicial. La VMNI (CPAP o BiPAP) se considera lo antes posible ante dificultad respiratoria con FR >25 rpm y SpO₂ <90% (clase IIa, nivel B2), con cautela si hay hipotensión o fallo derecho, porque reduce la precarga. El metaanálisis Cochrane de 2019 (24 estudios, 2.664 pacientes) mostró reducción de mortalidad hospitalaria con RR 0,65 (certeza baja) y de intubación con RR 0,49 (certeza moderada). Si la insuficiencia respiratoria progresa pese a la VMNI, o hay deterioro de conciencia o inestabilidad hemodinámica persistente, se intuba (clase I, nivel C).
Los opiáceos no se recomiendan de rutina (clase III, nivel C). En el ensayo MIMO, que se detuvo por seguridad, los eventos adversos graves fueron 42,9% con morfina frente a 18,2% con midazolam.
¿Qué hacer con la terapia de fondo durante la descompensación?
El reflejo de suspender todo es el segundo error más caro. La ESC 2026 —que ya eliminó la categoría de FEVI ligeramente reducida y renombró los cuatro pilares como terapia fundacional— fija umbrales concretos para seguir o parar.
| Fármaco | Conducta en la descompensación | Umbral de ajuste |
|---|---|---|
| Betabloqueante | No suspender de golpe. Si empeora la congestión, subir primero el diurético; si no basta, reducir a la mitad | Reducir si FC <50 lpm con síntomas |
| IECA o ARA II | Mantener salvo hipoperfusión | K hasta 5,5 mmol/L es aceptable; suspender si K >5,5, creatinina se duplica o FG <20 |
| Sacubitrilo/valsartán | Mantener salvo hipotensión | Contraindicado con PAS <90 mmHg o hipotensión sintomática |
| Antagonista mineralocorticoide | Mantener salvo hipoperfusión | K >5,5: media dosis; K >6,0: suspender |
| iSGLT2 | Iniciar durante el ingreso tras la estabilización (clase I, nivel B1) | Contraindicado con FG <20 mL/min/1,73 m² |
Si un fármaco se suspendió menos de 14 días, puede reintroducirse directamente a la dosis previamente tolerada. La guía prefiere iniciar varios fármacos a la vez antes que uno tras otro, y antes del alta exige descartar congestión residual (clase I, nivel C) y programar visitas frecuentes durante 6 semanas (clase I, nivel B2).
Contexto latinoamericano: qué se puede hacer en cada nivel
Primer nivel y emergencia sin laboratorio 24 h. El sodio urinario en muestra aislada se mide con electrodo ion-selectivo, el mismo del ionograma sérico: es una de las pruebas más baratas y disponibles del algoritmo, y no requiere orina de 24 horas. Donde no esté disponible, la diuresis horaria medida con sonda o colector es un sustituto válido y gratuito: <100 mL/h en las primeras 6 horas ya obliga a duplicar la dosis.
Acetazolamida intravenosa. No está comercializada en varios países de la región ni en España, donde solo existen comprimidos de 250 mg. Cuando no se consigue la presentación IV, la hidroclorotiazida oral ajustada al filtrado (25/50/100 mg) es la alternativa del propio algoritmo, asumiendo la tasa de deterioro renal de CLOROTIC y controlando creatinina y potasio cada 24-48 horas.
Precios en Perú. La furosemida en ampolla figura en el petitorio nacional de medicamentos esenciales. Para el precio unitario por establecimiento, la fuente oficial es el Observatorio Peruano de Productos Farmacéuticos de DIGEMID (observatorio.digemid.minsa.gob.pe), que conviene consultar al momento de la compra: los valores cambian con frecuencia.
Lo que no debe faltar. Ecografía pulmonar a pie de cama: la ESC 2026 la recomienda para identificar y seguir la congestión cuando hay personal formado. Es el recurso con mejor relación costo-rendimiento donde el NT-proBNP no está disponible de urgencia.
¿Qué criterios de ingreso y de derivación aplicar?
La guía inclina al ingreso con NT-proBNP >5.000 pg/mL y reserva la unidad de críticos para shock, intubación o VMNI. Las escalas EHMRG y MEESSI-AHF ayudan a estratificar, aunque siguen pendientes de validación prospectiva para decidir el alta. Su utilidad queda clara en un registro de 16 urgencias españolas: la mortalidad a 30 días fue de 1,9% en riesgo MEESSI bajo frente a 38,4% en riesgo muy alto, y entre los pacientes dados de alta el 47% tenía riesgo intermedio o superior, con 4,3% de mortalidad y 31,5% de reconsulta o reingreso a 30 días.
La descompensación izquierda sin hipoperfusión ni insuficiencia respiratoria puede tratarse de forma ambulatoria, en consulta u hospital de día, con sesiones de diurético intravenoso de 3 a 6 horas.
Preguntas frecuentes
¿Cuánta furosemida se pone en una insuficiencia cardíaca descompensada?
40 mg IV si el paciente no venía tomando diurético de asa, y el doble de su dosis oral diaria si ya lo tomaba. La ficha técnica española admite 20-40 mg en bolo a no más de 4 mg/min (2,5 mg/min si la creatinina supera 5 mg/dL), con máximo de 1.500 mg/día. La ampolla de 250 mg se usa solo en perfusión con bomba, nunca en bolo.
¿Qué significa un sodio urinario bajo en insuficiencia cardíaca aguda?
Un sodio urinario <70 mmol/L a las 2 horas de la dosis indica respuesta diurética insuficiente, no necesariamente falta de congestión. La conducta es duplicar la dosis y añadir un segundo diurético si el paciente ya tomaba diurético de asa, y repetir la medición a las 2-6 horas.
¿La creatinina que sube durante la descongestión obliga a suspender el diurético?
No por sí sola. En DOSE, la rama de dosis alta tuvo más elevaciones de creatinina >0,3 mg/dL (23% frente a 14%) sin peor desenlace clínico a 60 días. Lo que obliga a reconsiderar es la duplicación de la creatinina, un FG <20 mL/min/1,73 m² o la aparición de hipoperfusión.
¿Se puede usar nitroglicerina en el edema agudo de pulmón?
Sí, y es la presentación donde más aporta, siempre con PAS >110 mmHg (clase IIb, nivel C). Se inicia a 10-20 µg/min y se titula hasta 200 µg/min; en hipertensión grave pueden darse bolos de 1-2 mg. Con hipotensión los vasodilatadores no se recomiendan.
¿Cómo se diferencia un perfil C de un shock cardiogénico?
El perfil C es congestión con hipoperfusión, que puede cursar con presión arterial normal. El shock cardiogénico es la forma extrema: hipoperfusión crítica con lactato >2 mmol/L, que exige inotrópico, vasopresor o soporte mecánico y activación del equipo de shock.
Conclusión accionable
En la próxima descompensación que reciba, haga tres cosas en los primeros 120 minutos: asigne el perfil hemodinámico con yugulares y temperatura distal, dosifique la furosemida IV al doble de la dosis oral domiciliaria (o 40 mg si no la tomaba), y pida un sodio urinario en muestra aislada a las 2 horas. Si está por debajo de 70 mmol/L o la diuresis no llega a 100 mL/h en 6 horas, duplique la dosis en lugar de esperar al día siguiente. Antes del alta, no firme sin haber descartado congestión residual y sin haber iniciado o reintroducido la terapia fundacional, con control programado dentro de las 6 semanas.
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Aviso médico. Este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico individual ni las fichas técnicas vigentes de cada fármaco, cuya disponibilidad, indicaciones aprobadas y dosis máximas varían entre países. Verifique siempre la presentación local antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
Fuentes principales: Køber L y cols. Guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca, Eur Heart J 2026;47:5346-5457. Nohria A y cols. J Am Coll Cardiol 2003;41(10):1797-804. Felker GM y cols. (DOSE) N Engl J Med 2011. Mullens W y cols. (ADVOR) N Engl J Med 2022. Trullàs JC y cols. (CLOROTIC) Eur Heart J 2023;44(5):411-21. Ter Maaten JM y cols. (PUSH-AHF) Nat Med 2023.
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