Egofonía, broncofonía y pectoriloquia áfona: su LR

La egofonía, la broncofonía y la pectoriloquia áfona son las tres maniobras de resonancia vocal que casi nadie hace y que, cuando son positivas, cambian de verdad la probabilidad postest. En la revisión de Shellenberger y cols., la egofonía alcanza una LR+ de 6,8 para neumonía y la broncofonía una LR+ de 3,3: cifras que superan a los crepitantes. El problema no es su potencia, sino su reproducibilidad: la concordancia interobservador de estos signos en el estudio de Wipf fue cercana a cero. Este post separa lo que el signo sí demuestra de lo que nuestra técnica arruina, con la evidencia de la auscultación pulmonar y la exploración del tórax en la mano.

Puntos clave

• Egofonía: LR+ 6,8 para neumonía adquirida en la comunidad (3 estudios, 3.245 pacientes; Shellenberger y cols., Cleve Clin J Med 2017). En series individuales el rango va de 2,0 a 8,6.
• Broncofonía o soplo bronquial: LR+ 3,3-3,5 (1.118 pacientes), con LR− 0,90. Útil para confirmar, inútil para descartar.
• Ningún signo de resonancia vocal tiene LR− clínicamente útil: todos oscilan entre 0,76 y 0,96. Una egofonía ausente no descarta nada.
• Concordancia interobservador desastrosa: kappa de egofonía −0,10 a 0,18 y de broncofonía −0,14 a 0,25 entre tres internistas (Wipf, Arch Intern Med 1999). La pectoriloquia áfona es la peor: kappa 0,11 en la serie de Spiteri con 24 médicos.
• El pulmón aireado sano se comporta como un filtro paso bajo que sólo transmite 100-300 Hz; la consolidación deja pasar las frecuencias altas y por eso la voz se oye más nítida.
• El valor predictivo positivo de la egofonía oscila entre 20 % y 56 % según la serie (Metlay): sirve para subir la probabilidad, no para cerrar el diagnóstico.
• La guía de la American Thoracic Society 2025 acepta la ecografía pulmonar como alternativa razonable a la radiografía (recomendación condicional, evidencia de baja calidad) donde haya competencia para realizarla: relevante para el primer nivel latinoamericano.

¿Por qué el pulmón consolidado cambia la voz?

Porque deja de filtrar. El parénquima aireado normal actúa como un filtro paso bajo que sólo transmite sonidos de 100 a 300 Hz, de modo que la voz llega a la pared torácica apagada e ininteligible. Cuando el aire alveolar se sustituye por exudado, el medio se vuelve sólido y transmite también las frecuencias altas: la voz se oye más fuerte, más clara y más comprensible.

Ese es el sustrato común de los tres signos. La broncofonía es el aumento de intensidad de la voz hablada sobre la zona consolidada. La pectoriloquia áfona es la transmisión inteligible de la voz susurrada, que normalmente no atraviesa el pulmón. Y la egofonía es el cambio cualitativo de timbre, el clásico paso de «E» a «A» con calidad nasal o balante.

El cambio E→A parece paradójico y merece entenderse bien. Según los datos de Baughman y Loudon recogidos en la revisión de Sarkar y Madabhavi, la «E» emitida en la boca tiene una fundamental en torno a 130 Hz con un armónico de 390 Hz, mientras que la «A» tiene 120 Hz y 600 Hz. Los componentes verdaderamente agudos de ambas vocales (1.500-3.500 Hz) no atraviesan ni el pulmón consolidado. Lo que ocurre es que el pulmón consolidado favorece la frecuencia baja de la «A» más que la de la «E»; como la baja de la «A» es más alta, el oído interpreta «A» donde el paciente dice «E».

Esto explica también por qué la egofonía aparece en el borde superior de un derrame pleural y no sobre el derrame mismo: el pulmón desplazado y comprimido por encima del nivel líquido se vuelve más sólido que lo normal y mejor transmisor de las frecuencias altas. Sobre el líquido, en cambio, la transmisión cae. Es el mismo razonamiento acústico que ya aplicamos al interpretar el frémito vocal y su técnica de exploración: la mano y el estetoscopio miden el mismo fenómeno físico en dos ventanas de frecuencia distintas.

Técnica de exploración paso a paso

Las tres maniobras se hacen con el diafragma del estetoscopio, con el paciente sentado, tronco desnudo y respirando por la boca entre emisiones. La regla operativa es simple: no se exploran a ciegas en todo el tórax, sino dirigidas al campo sospechoso identificado por la inspección, la palpación y la percusión, y siempre comparando con el hemitórax contralateral en el mismo nivel. Explorar los diez focos con resonancia vocal es la forma más rápida de convertir un signo específico en ruido.

Broncofonía

Pida al paciente que repita «treinta y tres» o «uno, dos, tres» con voz conversacional constante. Ausculte en pares simétricos, de arriba abajo, deteniéndose en el campo sospechoso. Es positiva cuando la voz se oye más fuerte y más nítida en un punto que en su espejo contralateral. El error capital es que el paciente suba la voz al llegar al lado enfermo: dígale explícitamente que mantenga el volumen.

Egofonía

Pida al paciente que emita una «E» sostenida durante dos o tres segundos, con volumen medio. Sobre pulmón normal se oye una «E» apagada. Es positiva cuando el timbre cambia a una «A» de calidad nasal o balante —el clásico «E a A»—. Compare siempre el mismo nivel en ambos hemitórax: la egofonía es un fenómeno local y asimétrico. Si la oye en todos los campos, lo más probable es que esté oyendo su propia expectativa.

Pectoriloquia áfona

Pida un susurro sin voz («uno, dos, tres» cuchicheado, sin vibración glótica). Sobre pulmón sano sólo se percibe un soplo indistinguible. Es positiva cuando las palabras se entienden con claridad. Es la maniobra más específica en teoría y la menos reproducible en la práctica: en el estudio de Wipf fue positiva sólo en el 0-12 % de los pacientes según el examinador, demasiado pocas veces para calcular una LR fiable.

Secuencia recomendada en tres minutos

Percusión comparativa para localizar la matidez → broncofonía sobre la zona mate y su espejo → si hay asimetría, egofonía en el mismo punto → pectoriloquia áfona sólo como confirmación. Interpretarlas al margen de la percusión torácica y sus grados de matidez es perder la mayor parte de su rendimiento, porque el signo de resonancia vocal sólo tiene sentido sobre un campo previamente sospechoso.

Interpretación de los hallazgos: tabla de rendimiento diagnóstico

La tabla reúne las LR publicadas para neumonía adquirida en la comunidad y, en las dos últimas filas, para derrame pleural. Léalas como lo que son: multiplicadores de la probabilidad pretest, no como diagnósticos.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Egofonía (E→A)	Consolidación alveolar o pulmón comprimido sobre derrame	6,8 (rango 2,0-8,6)	0,76-0,96	El signo con mejor LR+ de la auscultación en neumonía; VPP 20-56 %. Kappa −0,10 a 0,18
Broncofonía / soplo bronquial	Transmisión aumentada de la voz hablada por consolidación	3,3-3,5	0,90	Confirma, no descarta. Kappa −0,14 a 0,25
Pectoriloquia áfona	Transmisión inteligible de la voz susurrada	No calculable con fiabilidad	No calculable	Positiva en sólo 0-12 % de los casos; kappa 0,11, la concordancia más baja de la auscultación
Matidez a la percusión	Consolidación o líquido pleural	5,7 (2,2-4,3 por estudio)	0,79-0,93	4 estudios, 3.653 pacientes. Complemento obligado de la resonancia vocal
Crepitantes	Apertura de vías aéreas colapsadas o exudado	3,2 (1,6-2,7)	0,62-0,87	Más sensibles y menos específicos que la egofonía; kappa hasta 0,65, el mejor de la auscultación
Murmullo vesicular disminuido	Consolidación, derrame o atrapamiento aéreo	2,5	0,64-0,78	3 estudios, 1.828 pacientes. Inespecífico por sí solo
Asimetría de la expansión torácica	Derrame pleural	8,1	0,29	Kalantri y cols.: el único signo torácico con LR− razonable
Frémito táctil conservado (ausencia de frémito reducido)	Argumenta contra derrame pleural	—	0,21 (IC 95 % 0,12-0,37)	El mejor LR− de la exploración del tórax para descartar derrame

Traducción práctica: con una probabilidad pretest del 20 % de neumonía en un paciente con tos y fiebre, una egofonía positiva la lleva aproximadamente al 63 %; una egofonía negativa la deja en torno al 18 %. El signo confirma con fuerza y descarta casi nada, y así debe usarse. El marco completo está en la guía de semiología respiratoria y examen físico del tórax de este bloque.

Errores frecuentes

• Explorar la resonancia vocal en todo el tórax y sin comparar. Sin el hemitórax contralateral como control en el mismo nivel, la egofonía no es interpretable: la asimetría es el signo.
• Dejar que el paciente module el volumen. Si sube la voz al llegar al campo enfermo —o si el examinador, sin darse cuenta, le pide que hable «más fuerte» allí—, se fabrica una broncofonía falsa.
• Usar la campana en lugar del diafragma. El fenómeno depende de la transmisión de frecuencias altas; la campana las atenúa y pierde el signo.
• Tratar una egofonía negativa como exclusión. Con LR− de 0,76-0,96 no modifica nada. El error clínico grave no es la egofonía ausente, sino suspender el estudio por ella.
• Buscar egofonía sobre el derrame en vez de en su borde superior. Sobre el líquido la transmisión cae; el signo vive en la banda de pulmón comprimido por encima del nivel.
• Olvidar la concordancia. Con kappa en torno a cero, el hallazgo de un explorador no es trasladable a la nota de otro. Documente quién lo exploró y dónde, no sólo que «hay egofonía».

Caso clínico: disnea en un paciente con diabetes e insuficiencia cardíaca

Varón de 68 años, diabetes tipo 2 de 14 años, HbA1c 8,4 %, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del 38 % y enfermedad renal crónica estadio 3b. Acude por cuatro días de disnea progresiva, tos con expectoración herrumbrosa y fiebre de 38,4 °C. FR 26/min, SpO₂ 90 % con aire ambiente, PA 128/74 mmHg, FC 104/min.

El cuadro admite dos lecturas: descompensación congestiva o neumonía. La exploración dirigida decide la secuencia. Hay matidez en la base derecha con egofonía franca a dos traveses de dedo por encima del límite de la matidez, broncofonía en el mismo punto y crepitantes gruesos localizados; la base izquierda es normal y la presión venosa yugular no está elevada. La egofonía localizada y asimétrica, con LR+ 6,8, eleva la probabilidad de consolidación muy por encima de la de congestión difusa, que daría crepitantes bibasales simétricos sin cambio de timbre y, habitualmente, signos de congestión sistémica.

La radiografía confirmó una consolidación del lóbulo inferior derecho con pequeño derrame acompañante. El valor del hallazgo no fue «diagnosticar» —eso lo hizo la imagen— sino priorizar el antibiótico y el estudio microbiológico sobre el diurético intravenoso en la primera hora. En un paciente con fracción de eyección reducida y filtrado glomerular limítrofe, equivocar ese orden tiene costo renal y hemodinámico; los perfiles hemodinámicos y la dosificación de furosemida en insuficiencia cardíaca aguda sólo son aplicables una vez descartado que el motor del cuadro sea infeccioso.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa una egofonía positiva?

Significa que en ese punto el pulmón transmite frecuencias que normalmente filtra, casi siempre por consolidación alveolar o por pulmón comprimido sobre un derrame. Con una LR+ de 6,8 multiplica por casi siete la probabilidad pretest de neumonía, pero su valor predictivo positivo real oscila entre 20 % y 56 % según la población estudiada.

¿Cuál es la diferencia entre broncofonía, egofonía y pectoriloquia áfona?

Las tres miden el mismo fenómeno con estímulos distintos. La broncofonía es un aumento de intensidad de la voz hablada; la egofonía, un cambio de timbre de la «E» sostenida hacia «A»; la pectoriloquia áfona, la inteligibilidad de la voz susurrada. La egofonía tiene la mejor LR+ publicada y la pectoriloquia, la peor concordancia.

¿Sirve la egofonía para diagnosticar derrame pleural?

Sólo de forma indirecta y en una localización precisa: el borde superior del derrame, donde el pulmón comprimido transmite mejor. Sobre el líquido la voz se atenúa. Para derrame los signos con mejor rendimiento son otros: asimetría de la expansión torácica (LR+ 8,1) y frémito táctil conservado como argumento en contra (LR− 0,21).

¿Vale la pena explorar la resonancia vocal si hay ecografía pulmonar?

Sí, porque son complementarias y no compiten. La guía de la American Thoracic Society de 2025 acepta la ecografía pulmonar como alternativa razonable a la radiografía donde haya competencia para realizarla, con recomendación condicional y evidencia de baja calidad. La resonancia vocal sigue siendo lo que decide en qué campo apoyar primero el transductor.

¿Por qué mi egofonía no coincide con la del residente?

Porque el signo es poco reproducible, no porque alguno de los dos explore mal. En el estudio de Wipf, el kappa entre tres internistas experimentados fue de −0,10 a 0,18 para egofonía y de −0,14 a 0,25 para broncofonía: una concordancia equivalente al azar. Los crepitantes, con kappa hasta 0,65, son mucho más transferibles entre observadores.

Conclusión

Lo que cambia en la consulta de mañana es el orden y la intención. Deje de explorar resonancia vocal en los diez focos y empiece a usarla como maniobra confirmatoria dirigida: percuta primero, localice la asimetría, y sólo entonces pida la «E» sostenida en ese punto y en su espejo contralateral. Si es positiva, tiene en la mano el hallazgo auscultatorio con mejor LR+ de la exploración del tórax y una razón concreta para pedir imagen y empezar antibiótico. Si es negativa, no ha descartado nada: siga el algoritmo. Y escriba en la historia el punto exacto donde la halló y quién la exploró, porque con un kappa cercano a cero su hallazgo no es reproducible por el siguiente colega. Un signo con LR+ de 6,8 y concordancia nula no es un signo malo: es un signo que exige técnica.

Referencias

1. Shellenberger R y cols. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleve Clin J Med 2017;84(12):943-950. Texto en Cleveland Clinic Journal of Medicine
2. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, y cols. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med 1999;159(10):1082-1087. Texto en JAMA Network
3. Sarkar M, Madabhavi I. Vocal resonance: a narrative review. Monaldi Arch Chest Dis 2025;95:2911. doi:10.4081/monaldi.2024.2911. Texto en Monaldi Archives for Chest Disease
4. Jones BE, Ramirez JA, Oren E, y cols.; American Thoracic Society. Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2026;212(1):24-44. Guía de la American Thoracic Society
5. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. Does this patient have a pleural effusion? JAMA 2009;301(3):309-317. Resumen en PubMed
6. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, y cols. Accuracy and reliability of physical signs in the diagnosis of pleural effusion. Respir Med 2007;101(3):431-438. Resumen en PubMed
7. McGee S. Advanced Physical Diagnosis: Pulmonary Examination, Evidence. University of Washington. Compilación de LR del examen pulmonar

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com