Los dispositivos en insuficiencia cardíaca se indican con dos umbrales: el desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria exige FEVI ≤35 %, NYHA II-III y ≥3 meses de terapia fundacional optimizada; la terapia de resincronización cardiaca (TRC) añade ritmo sinusal y QRS ≥150 ms con bloqueo de rama izquierda para alcanzar clase I. Fuera de esos cortes la recomendación cae o se vuelve contraindicación.
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca (European Heart Journal 2026;47(38):5346-5457, publicada el 28 de agosto de 2026) reordenó este terreno: la FEVI intermedia desapareció y la TRC frente a estimulación del ventrículo derecho bajó de clase I a clase IIa.
Puntos clave
- DAI, prevención primaria: FEVI ≤35 %, NYHA II-III, ≥3 meses de terapia fundacional y expectativa de vida >1 año. Clase I si la etiología es isquémica; clase IIa si no es isquémica.
- Nunca antes de los 40 días posinfarto para prevención primaria: en esa ventana el DAI no reduce mortalidad total.
- TRC clase I: FEVI ≤35 % + ritmo sinusal + BRIHH + QRS ≥150 ms. Con BRIHH y QRS 130-149 ms la recomendación baja a IIa; sin BRIHH, a IIa (≥150 ms) o IIb (130-149 ms).
- QRS <130 ms: clase III. En ECHO-CRT (n = 809) la TRC con QRS estrecho aumentó la mortalidad total: 11,1 % vs 6,4 %, HR 1,81 (IC 95 % 1,11-2,93; p = 0,02).
- Cambio ESC 2026: «TRC en lugar de estimulación del VD» en bloqueo AV avanzado con FEVI reducida pasó de clase I nivel A (2021) a clase IIa nivel B1 (2026).
- Nuevo y fácil de olvidar: revisar el porcentaje de estimulación del VD en todo portador de dispositivo con FEVI reducida nueva o que empeora (clase IIa).
- En etiología no isquémica el beneficio es selectivo: en DANISH (n = 1116) el DAI no redujo mortalidad total —HR 0,87 (0,68-1,12); p = 0,28— aunque sí la muerte súbita —HR 0,50 (0,31-0,82); p = 0,005—.
¿Qué cambió en dispositivos con la guía ESC 2026?
Tres cosas, y ninguna es cosmética.
1. La clasificación de FEVI se simplificó. La guía dice que «la IC con FEVI reducida se amplía para incluir FEVI hasta 50 %» y que la categoría de FEVI ligeramente reducida se eliminó. La trampa práctica: esa ampliación no movió los umbrales de dispositivos, anclados en ≤35 %. Un paciente con FEVI de 42 % hoy es «FEVI reducida» y recibe terapia fundacional completa, pero no es candidato a DAI ni a TRC.
2. La TRC frente a la estimulación del VD se degradó. En 2021 la TRC «se recomienda» en lugar de estimulación del VD con FEVI reducida, con independencia de la clase NYHA o del QRS (clase I, nivel A), e incluía explícitamente la fibrilación auricular. En 2026 la misma situación «debería considerarse»: clase IIa, nivel B1.
3. Aparecieron recomendaciones de proceso, no de hardware. Debe considerarse revisar la proporción de estimulación del VD en todo portador de dispositivo con FEVI reducida de novo o en empeoramiento (IIa, nivel C), y puede iniciarse la terapia fundacional planificando la TRC en paralelo en pacientes sintomáticos con BRIHH, QRS ≥150 ms y FEVI ≤35 %, reevaluando la FEVI antes del implante (IIb, nivel C). También es nueva la ablación del nodo AV combinada con TRC en FA permanente muy sintomática con mal control de frecuencia pese a tratamiento y al menos una hospitalización por IC (IIa, nivel B1).
¿Cuándo está indicado el DAI en prevención primaria?
Cuatro llaves, y las cuatro deben abrirse antes de derivar: FEVI ≤35 % medida después de optimizar, NYHA II-III, ≥3 meses de terapia fundacional a dosis toleradas y expectativa de vida >1 año con buen estado funcional.
El error más frecuente es derivar con la FEVI del ingreso. La terapia fundacional produce remodelado inverso y una fracción relevante de pacientes sube por encima de 35 % a los 3-6 meses, perdiendo la indicación. La FEVI se reevalúa antes del implante, no antes del tratamiento.
¿Por qué la etiología cambia la clase de recomendación?
Por DANISH (NEJM 2016): 1116 pacientes con miocardiopatía no isquémica aleatorizados a DAI o cuidado estándar, seguimiento mediano de 67,6 meses. La mortalidad total no se redujo: 21,6 % vs 23,4 %, HR 0,87 (IC 95 % 0,68-1,12); p = 0,28. La muerte súbita sí cayó a la mitad: 4,3 % vs 8,2 %, HR 0,50 (0,31-0,82); p = 0,005. El dispositivo hace lo que promete, pero aquí la muerte súbita es una fracción menor de la mortalidad total.
El análisis por edad orienta la decisión compartida (interacción p = 0,009): beneficio en menores de 59 años —HR 0,51 (0,29-0,92)—, nulo entre 59 y 67 —HR 0,75 (0,48-1,16)— y sin señal desde los 68 —HR 1,19 (0,81-1,72)—. Un subgrupo no crea una indicación, pero pesa en el paciente mayor con miocardiopatía dilatada no isquémica. Y hay un costo tangible: la infección del dispositivo fue de 5,1 % vs 0,8 %.
Tabla 1. Criterios de DAI según escenario clínico (ESC 2026)
| Escenario | Criterios | Clase | Qué hacer hoy |
|---|---|---|---|
| Prevención secundaria | Arritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica, sin causa reversible, supervivencia esperada >1 año y buen estado funcional | I | Derivar a electrofisiología sin esperar los 3 meses de tratamiento |
| Prevención primaria, etiología isquémica | FEVI ≤35 %, NYHA II-III, ≥3 meses de terapia fundacional, >40 días posinfarto | I | Reevaluar FEVI al 3.er mes y derivar si persiste ≤35 % |
| Prevención primaria, etiología no isquémica | Mismos criterios | IIa | Decisión compartida; pesar edad y carga de comorbilidad (DANISH) |
| <40 días posinfarto | Prevención primaria | No indicado | Optimizar tratamiento y reevaluar FEVI pasada la ventana |
| NYHA IV refractaria | Síntomas refractarios | No indicado | Excepción: candidato a TRC, asistencia ventricular o trasplante |
| Recambio de generador | Batería agotada | Reevaluar | Reevaluar riesgo-beneficio en cada recambio, no automatizarlo |
¿Cuándo indicar terapia de resincronización cardíaca?
La TRC no trata la disfunción sistólica: trata la disincronía eléctrica. Por eso decide el electrocardiograma, no el ecocardiograma, con dos variables: anchura y morfología del QRS.
Tabla 2. Clase de recomendación de TRC por QRS y morfología
| QRS | Morfología | Clase | Lectura práctica |
|---|---|---|---|
| ≥150 ms | BRIHH | I | El mejor candidato. Derivar. |
| 130-149 ms | BRIHH | IIa | Razonable; el beneficio es menor que con QRS ancho |
| ≥150 ms | No BRIHH | IIa | Considerar; discutir en junta |
| 130-149 ms | No BRIHH | IIb | Beneficio incierto; individualizar |
| <130 ms | Cualquiera | III | No implantar: señal de daño en ECHO-CRT |
¿Por qué no se implanta TRC con QRS menor de 130 ms?
Porque se intentó y salió mal. ECHO-CRT (NEJM 2013;369:1395-405) aleatorizó 809 pacientes con QRS <130 ms, FEVI ≤35 %, NYHA III-IV y disincronía demostrada por eco a TRC encendida o apagada. El desenlace primario no mejoró: 28,7 % vs 25,2 %, HR 1,20 (0,92-1,57); p = 0,15. La mortalidad total fue mayor con TRC: 45/404 (11,1 %) vs 26/405 (6,4 %), HR 1,81 (1,11-2,93); p = 0,02, con 37 vs 17 muertes cardiovasculares (p = 0,004). Se detuvo por futilidad con potencial de daño a los 19,4 meses.
La lectura para la consulta: la disincronía por ecocardiograma no sustituye al QRS ancho. Si el QRS mide menos de 130 ms, el eco no rescata la indicación.
¿Y si el paciente necesita marcapasos y tiene la FEVI deprimida?
Es el escenario que más se mueve en 2026. La estimulación crónica del ápex del VD genera disincronía iatrogénica y puede producir miocardiopatía inducida por estimulación. La ESC degradó la preferencia de TRC sobre estimulación del VD a clase IIa e incorporó una sección de estimulación del sistema de conducción cuya clase no pudimos verificar en el texto oficial, por lo que no la citamos.
El dato nuevo llega del congreso que termina hoy. OptimPacing, presentado el 8 de noviembre de 2026 en AHA 2026 y publicado simultáneamente en NEJM (doi:10.1056/NEJMoa2612972), comparó estimulación de la rama izquierda frente a estimulación del VD en 685 pacientes analizados (702 aleatorizados) de 17 centros de cinco países, con bloqueo AV de segundo grado o completo —o FA sintomática con frecuencia media <50 lpm—, FEVI >35 % y NYHA I-III. Con seguimiento mediano de 35,1 meses, el compuesto de muerte, hospitalización por IC o miocardiopatía inducida por estimulación fue de 8,5 % vs 19,2 % a 4 años (HR 0,41; IC 95 % 0,23-0,75; p = 0,003).
Lea la letra pequeña antes de cambiar su práctica: la diferencia la explicó la miocardiopatía inducida por estimulación (0 % vs 11,7 %), no la mortalidad, prácticamente idéntica (7,4 % vs 7,7 %). El ensayo se detuvo precozmente con solo 51 eventos, lo que, según sus propios investigadores, puede sobreestimar el beneficio. Y la población tenía FEVI mayoritariamente normal: no es trasladable al paciente con FEVI ya deprimida.
Lo accionable hoy, sin esperar un cambio de guía: ante una FEVI reducida nueva o que empeora en un portador de dispositivo, pida el porcentaje de estimulación ventricular en la interrogación. Es recomendación explícita de la ESC 2026 (clase IIa) y no cuesta nada.
Cuatro errores que descarrilan una indicación de dispositivo
- Medir el QRS «a ojo». La diferencia entre 148 y 152 ms cambia la clase de I a IIa.
- Confundir bloqueo de rama izquierda con cualquier QRS ancho. Un QRS de 160 ms no BRIHH es clase IIa, no clase I.
- Justificar TRC con QRS estrecho por disincronía ecocardiográfica. Es exactamente lo que falló en ECHO-CRT.
- Automatizar el recambio de generador. La guía pide reevaluar riesgo-beneficio en cada recambio: la comorbilidad de hace 8 años no es la de hoy.
Contexto latinoamericano: qué hacer cuando el dispositivo no está disponible
En gran parte de la región el cuello de botella no es la indicación sino la lista de espera y el financiamiento. Para eso existe la guía de la iCARDIO Alliance 2026 —alianza de sociedades cardiovasculares de todos los continentes, segunda edición, publicada el 24 de agosto de 2026 en Global Cardiology y reproducida en Journal of Cardiac Failure (PMID 42822640)—, que acompaña cada recomendación con una columna de «si faltan recursos».
- DAI con recursos muy limitados: reservarlo para los de más riesgo y mayor probabilidad de beneficio —miocardiopatía arritmogénica, clase II con FEVI muy baja, TV no sostenida frecuente, baja probabilidad de remodelado inverso—. Tras un infarto, optimizar tratamiento primero.
- TRC con recursos muy limitados: optimizar tratamiento primero y elegir el dispositivo de resincronización más económico o la estimulación de la rama izquierda. El documento menciona incluso considerar el reuso de dispositivos.
- En fármacos, la misma lógica: con recursos muy limitados, triple terapia (IECA o ARA II + betabloqueador + antagonista mineralocorticoide) sin iSGLT2, reservándolo para diabetes o prevención renal.
Mientras el paciente espera, lo que mueve la mortalidad es la terapia fundacional a dosis objetivo, y el antagonista del receptor mineralocorticoide es la pata que más se queda a medias: cómo elegirlo según la FEVI y controlar el potasio. El cambio de clasificación de FEVI y el paso de «cuatro pilares» a «terapia fundacional» están explicados aquí, y el panorama completo, en nuestra Guía ESC 2026 de Insuficiencia Cardíaca.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la FEVI para poner un desfibrilador?
FEVI ≤35 % en prevención primaria, medida tras ≥3 meses de terapia fundacional optimizada y con el paciente en NYHA II-III. En prevención secundaria no hay umbral de FEVI: la indicación es clase I por el evento arítmico.
¿Qué QRS se necesita para un resincronizador?
≥150 ms con bloqueo de rama izquierda para clase I. Con BRIHH y 130-149 ms, IIa; sin BRIHH, IIa por encima de 150 ms y IIb entre 130 y 149 ms. Por debajo de 130 ms, clase III: no se implanta.
¿Cuánto hay que esperar después de un infarto para implantar un DAI?
Al menos 40 días en prevención primaria. En ese intervalo se optimiza el tratamiento y se reevalúa la FEVI, que con frecuencia mejora. Si hubo arritmia ventricular con inestabilidad fuera de las primeras 48 horas del infarto, la indicación es de prevención secundaria y no espera.
¿Se puede poner resincronizador con fibrilación auricular?
Las indicaciones por QRS exigen ritmo sinusal. En FA permanente muy sintomática con mal control de frecuencia pese a tratamiento y al menos una hospitalización por IC, la ESC 2026 recomienda considerar la ablación del nodo AV combinada con TRC (clase IIa, nivel B1).
Conclusión: tres acciones para la próxima consulta
- Con FEVI ≤35 %, agende el eco de reevaluación al tercer mes de terapia fundacional y derive con ese valor, no con el del ingreso.
- Mida el QRS y anote su morfología en la nota de derivación: decide si la TRC es clase I, IIa, IIb o III.
- En portadores de marcapasos o DAI con FEVI deteriorada, solicite el porcentaje de estimulación del VD antes de culpar a la progresión de la enfermedad.
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Aviso médico. Contenido dirigido a profesionales de la salud, con fines educativos. No sustituye el juicio clínico ni las guías institucionales vigentes en cada país. Las clases citadas corresponden a la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca, European Heart Journal 2026;47(38):5346-5457; verifique la versión completa antes de decidir. OptimPacing se presentó el 8 de noviembre de 2026 y es evidencia reciente, aún no incorporada a las guías.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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