Dislipidemia en AHA 2026: meta de LDL <55 mg/dL con Ez-PAVE y riesgo de suspender estatinas con STREAM

En dislipidemia, AHA 2026 dejó un mensaje operativo y uno de humildad. El operativo: en prevención secundaria la meta de LDL <55 mg/dL redujo eventos un 33% frente a <70 mg/dL (HR 0,67; IC 95% 0,52–0,86) en el análisis preespecificado de Ez-PAVE, mientras que arrancar con estatina + ezetimiba no superó a la estatina sola. El de humildad: bajar la Lp(a) un 78% con pelacarsen no evitó un solo evento, y la inhibición de IL-6 con ziltivekimab tampoco.

Puntos clave

• Ez-PAVE (análisis preespecificado, Circulation): meta de LDL <55 mg/dL vs <70 mg/dL en 3.048 pacientes con ECV aterosclerótica: evento primario 6,6% vs 9,7% a 3 años, HR 0,67 (IC 95% 0,52–0,86). Infarto no fatal 0,8% vs 1,7% (HR 0,46; 0,23–0,91).
• Lo que NO cambió en Ez-PAVE: iniciar con rosuvastatina + ezetimiba frente a estatina sola dio 8,5% vs 7,9% de eventos (HR 1,07; 0,83–1,37; p=0,60). Lo que manda es la cifra de LDL alcanzada, no el número de fármacos de entrada.
• STREAM: suspender la estatina en ≥70 años en prevención primaria cumplió la no inferioridad a 2 años (diferencia −2,0 semanas de supervivencia libre de evento; margen −5,2 semanas), pero a mediana de 103 semanas los eventos fueron 12,7% vs 9,2% (HR 1,38; 1,05–1,81): 1 evento mayor o muerte extra por cada 40 pacientes que suspenden.
• Lp(a)HORIZON: pelacarsen 80 mg SC mensual bajó la Lp(a) un 78,4% a 12 meses (mediana 236 → 64 nmol/L) y el evento primario fue 12,3% vs 12,1% (HR 1,02; 0,90–1,15; p=0,76). Sin señal tampoco con Lp(a) basal ≥90 mg/dL (HR 1,00).
• ZEUS: ziltivekimab 15 mg SC mensual redujo la PCR-us un 64% y la IL-6 un 76%, con MACE de 3 puntos 17,6% vs 17,7% (HR 0,99; 0,88–1,11). Infecciones graves 20,4% vs 17,9%.
• Triglicéridos, lo que viene: MAR001 (anti-ANGPTL4) bajó los TG hasta 45,5 puntos porcentuales ajustado por placebo a 12 semanas con 900 mg; CTX310 (edición CRISPR de ANGPTL3) bajó los TG un 63% al día 30 con una sola infusión, en apenas 10 pacientes.
• Umbral práctico: en Ez-PAVE el grupo intensivo alcanzó 53–56 mg/dL y el convencional 63–66 mg/dL: ~10 mg/dL de diferencia sostenida 3 años = 3,1 puntos porcentuales absolutos de eventos.

¿Qué demostró Ez-PAVE sobre la meta de LDL en prevención secundaria?

Una precisión que importa: el resultado principal de Ez-PAVE se presentó en ACC 2026 y se publicó en NEJM; lo presentado en Chicago fue el análisis secundario preespecificado (Circulation, doi 10.1161/CIRCULATIONAHA.126.083811), por Byeong-Keuk Kim, Universidad Yonsei, Seúl.

El diseño es lo que lo hace útil: 3.048 pacientes coreanos con enfermedad aterosclerótica establecida (edad media 64,4 años, 20,9% mujeres, LDL mediano basal 76 mg/dL) en 17 centros, aleatorizados en dos ejes simultáneos y seguidos una mediana de 3 años:

1. Terapia inicial: rosuvastatina + ezetimiba (n=1.525) frente a estatina sola —rosuvastatina o atorvastatina— (n=1.523).
2. Meta de LDL: intensiva <55 mg/dL frente a convencional <70 mg/dL, con titulación guiada por esa meta.

El eje de la meta fue claramente positivo: evento primario (muerte cardiovascular, infarto no fatal, ictus no fatal, cualquier revascularización u hospitalización por angina inestable) en 6,6% con meta <55 vs 9,7% con meta <70, HR 0,67 (IC 95% 0,52–0,86). El beneficio se concentró en infarto no fatal (0,8% vs 1,7%; HR 0,46) y en revascularización (4,8% vs 7,5%; HR 0,63). En varones el HR fue 0,59 (0,45–0,79); en mujeres 1,22 (0,66–2,28), un subgrupo que el propio estudio reconoce sin potencia estadística.

Seguridad, para cuando el paciente pregunte: no hubo exceso de diabetes de nuevo inicio (17,1% vs 15,6%; HR 1,11; 0,87–1,42), ni de síntomas musculares, cáncer, cataratas, transaminasas o CK; la elevación de creatinina fue menor con la meta intensiva (1,2% vs 2,7%; p=0,004).

¿Conviene entonces empezar con estatina + ezetimiba de entrada?

Según este análisis, no por sí mismo: 8,5% vs 7,9% de eventos (HR 1,07; IC 95% 0,83–1,37; p=0,60), sin diferencias en ninguno de los componentes. La lectura correcta no es «la ezetimiba no sirve» —sirve, y es el primer escalón de intensificación— sino que el desenlace lo determina el LDL alcanzado, no con cuántos comprimidos se empezó. El beneficio de la meta intensiva fue además consistente en ambos brazos de terapia inicial (interacción p=0,58).

La traducción a consulta: si el paciente con ECV establecida está en 76 mg/dL con estatina de alta intensidad, el gesto que cambia el pronóstico es añadir ezetimiba para bajar a 55, no celebrar que ya está «por debajo de 70».

¿Se puede suspender la estatina en un paciente mayor de 70 años sin enfermedad cardiovascular?

STREAM (Nicolas Rodondi, Universidad de Berna; NEJM, NEJMoa2606634) es el primer ensayo aleatorizado que responde esta pregunta de desprescripción, y la respuesta tiene dos caras. Se aleatorizaron 1.880 adultos de ≥70 años (media 77,5; 46,9% mujeres; 32,1% con diabetes) en 24 centros de Suiza, Francia y Países Bajos, en estatina por prevención primaria durante al menos un año y con al menos dos enfermedades crónicas. El 73% usaba estatina de intensidad moderada y el 53,5% fue reclutado por médicos de familia. Se asignaron 1:1 a suspender toda terapia hipolipemiante o a continuarla.

Cara uno: el desenlace primario preespecificado —supervivencia media libre de evento (infarto no fatal, ictus isquémico no fatal o muerte) a 2 años— fue 96,5 semanas al suspender vs 98,5 al continuar; diferencia −2,0 semanas (IC 95% −3,7 a −0,3), dentro del margen de no inferioridad de −5,2 semanas (p<0,001 para no inferioridad). Formalmente, suspender fue no inferior.

Cara dos: en el análisis de tiempo hasta el evento con mediana de seguimiento de 103 semanas, el desenlace ocurrió en 12,7% (119/938) al suspender vs 9,2% (87/942) al continuar, HR 1,38 (IC 95% 1,05–1,81). Rodondi lo tradujo a la cifra que conviene memorizar: un evento cardiovascular mayor o muerte adicional por cada 40 pacientes que suspenden, en 2 años. A 4 años las tasas acumuladas fueron infarto 1,6% vs 0,6%, ictus isquémico 2,2% vs 0,8% y mortalidad total 9,8% vs 8,0%.

Tampoco apareció el beneficio que suele motivar la desprescripción: sin diferencias en calidad de vida a 24 meses, dolor a 3 meses, caídas a 12 meses ni riesgo de sarcopenia; eventos adversos graves 43,0% vs 39,8%. En una submuestra de 235 pacientes el LDL a 12 meses fue de 176 mg/dL tras suspender frente a 99,4 mg/dL al continuar (mediana basal del estudio: 89 mg/dL). Y un detalle que vale como conclusión: al cerrar el ensayo en junio de 2026, el comité de monitorización recomendó a los participantes del grupo de suspensión discutir con su médico el reinicio de la estatina.

Criterio de derivación/decisión práctico: en el adulto ≥70 años en prevención primaria, suspender la estatina es defendible si el horizonte de vida esperado es corto (<2–3 años), hay polifarmacia con interacciones o un efecto adverso atribuible. Fuera de esos supuestos, STREAM dice que el precio es ~1 evento por cada 40 pacientes a 2 años, sin ganancia en síntomas, dolor, caídas ni calidad de vida.

¿Por qué falló pelacarsen si bajó la Lp(a) un 78%?

Lp(a)HORIZON (Steven Nissen, Cleveland Clinic; NEJM, NEJMoa2610159, con análisis extendidos en NEJM Evidence) era el ensayo que iba a convertir la Lp(a) de marcador en diana terapéutica. Aleatorizó 8.350 pacientes en 797 centros de 42 países con Lp(a) ≥70 mg/dL (148 nmol/L) —mediana basal 236 nmol/L— y evento previo (infarto 82%, ictus 10%, EAP sintomática 14%) ocurrido entre 3 meses y 10 años antes. Pelacarsen 80 mg subcutáneo mensual, mediana de seguimiento 4,7 años.

El fármaco hizo exactamente lo que prometía: −78,4% de Lp(a) a 12 meses (mediana 64,4 nmol/L vs 233,4 con placebo). El desenlace clínico, nada: 12,3% vs 12,1%, HR 1,02 (IC 95% 0,90–1,15; p=0,76). Ningún componente se movió (muerte CV HR 0,93; infarto 0,99; ictus 1,06; revascularización urgente 1,04), ni el análisis en tratamiento (HR 0,98), ni el subgrupo con Lp(a) basal ≥90 mg/dL (HR 1,00; p=0,99).

Las explicaciones que ofrecen los investigadores —no probadas— son dos. El tratamiento de fondo fue excepcionalmente bueno: LDL mediano basal de 64,6 mg/dL, 77,6% con estatina de alta intensidad y presión arterial entre las más bajas de cualquier ensayo de desenlaces cardiovasculares, lo que para Nissen «pudo impedir demostrar beneficio adicional». Y la aleatorización mendeliana que sustentaba la hipótesis describe exposición de por vida: bajar la Lp(a) 4,7 años no equivale a bajarla 60, y hay estimaciones de que haría falta una reducción absoluta de ~90 mg/dL (225 nmol/L).

Seguridad: reacciones en el sitio de inyección 25,6% vs 2,9%, síntomas gripales 31,9% vs 5,8%, 19 casos adjudicados de anafilaxia (ninguno con placebo, sin muertes) y suspensión por efectos adversos 20,6% vs 7,5%.

¿Deja de medirse la Lp(a)? No. Sigue siendo un potenciador de riesgo que reclasifica al paciente y justifica intensificar el LDL —de hecho la guía ACC/AHA 2026 recomienda medirla una vez a todo adulto y usa el umbral de ≥50 mg/dL como potenciador de riesgo, con una recomendación específica de inhibidor de PCSK9 en ECV establecida con Lp(a) ≥50 mg/dL fuera de meta—. Lo que cambió es que hoy no existe ningún tratamiento específico anti-Lp(a) con beneficio clínico demostrado: lo que se hace con una Lp(a) alta es bajar más el LDL y controlar el resto. Los ensayos de olpasiran y otros agentes siguen en curso.

¿Qué queda de la hipótesis inflamatoria tras ZEUS?

ZEUS (Paul Ridker; NEJM, NEJMoa2612126) probó ziltivekimab 15 mg subcutáneo mensual, un anticuerpo monoclonal contra la IL-6, en 6.376 pacientes con ECV aterosclerótica, enfermedad renal crónica y PCR-us ≥2 mg/L (mediana 4,5 mg/L; edad media 69 años, 66% con diabetes, 42% con insuficiencia cardíaca). Mediana de seguimiento 33 meses.

El efecto biológico fue inequívoco: PCR-us −64% a 24 meses e IL-6 libre −76%. El clínico, nulo: MACE de 3 puntos 17,6% vs 17,7%, HR 0,99 (0,88–1,11; p=0,84), con todos los componentes planos, compuesto renal HR 1,05 (0,94–1,17) y mortalidad total HR 0,99. Las infecciones graves fueron más frecuentes (20,4% vs 17,9%).

Ridker planteó la hipótesis de la «enfermedad no modificable»: los pacientes de ZEUS eran ~10 años mayores que los de CANTOS, con más diabetes, más insuficiencia cardíaca y ERC más avanzada, y la intervención pudo llegar demasiado tarde. El mensaje práctico es conservador: la única antiinflamatoria con indicación y respaldo en prevención cardiovascular sigue siendo la colchicina en dosis baja.

Hipertrigliceridemia: ANGPTL4 y ANGPTL3 entran en escena

Dos señales de la tubería terapéutica, ambas fase temprana y ninguna disponible todavía.

TYDAL-TIMI 78 (Michelle O’Donoghue; NEJM, NEJMoa2612463) evaluó MAR001, anticuerpo monoclonal anti-ANGPTL4, que al bloquear ANGPTL4 desinhibe la lipoproteína lipasa. En 235 adultos con TG ≥175 mg/dL (mediana basal 249,5 mg/dL) y colesterol remanente elevado, la reducción de TG ajustada por placebo a 12 semanas fue de −39,1 puntos porcentuales con 300 mg, −40,9 con 450 mg y −45,5 con 900 mg (todos p<0,001). Alcanzaron TG <150 mg/dL el 51,7% con 900 mg frente al 3,4% con placebo, y el efecto fue mayor a mayor TG basal (57,4–72,2% de reducción si TG ≥500 mg/dL). Sin pancreatitis ni elevación de transaminasas; eventos adversos graves 2,8% vs 6,9% con placebo.

CTX310, edición génica in vivo con CRISPR-Cas9 sobre ANGPTL3, se presentó en fase 1b con solo 10 pacientes con hipertrigliceridemia grave (TG en ayunas >500 mg/dL, mediana basal >1.000 mg/dL). Con una sola infusión intravenosa, las reducciones medias al día 30 fueron ANGPTL3 65%, TG 63% y no-HDL 51%, mantenidas al menos 90 días en los 7 pacientes con ese seguimiento, sin eventos adversos graves relacionados. Son 10 pacientes: una señal farmacodinámica, no evidencia clínica.

Tabla comparativa: los cinco ensayos de lípidos y prevención de AHA 2026

Ensayo	Intervención / dosis	n	Desenlace primario	Resultado	Qué cambia hoy
Ez-PAVE (análisis preespecificado)	Meta LDL <55 vs <70 mg/dL; rosuvastatina+ezetimiba vs estatina sola	3.048	MACE ampliado a 3 años	Meta: 6,6% vs 9,7%, HR 0,67 (0,52–0,86). Combinación inicial: HR 1,07 (0,83–1,37)	Titule hasta <55 mg/dL en ECV establecida; el número de fármacos de inicio es secundario
STREAM	Suspender vs continuar estatina (73% intensidad moderada)	1.880	Infarto no fatal, ictus isquémico no fatal o muerte	No inferior a 2 años (−2,0 sem; margen −5,2), pero 12,7% vs 9,2%, HR 1,38 (1,05–1,81)	Desprescriba solo con razón explícita; el costo es ~1 evento/40 pacientes a 2 años
Lp(a)HORIZON	Pelacarsen 80 mg SC mensual	8.350	Muerte CV, infarto, ictus o revascularización urgente	Lp(a) −78,4%; 12,3% vs 12,1%, HR 1,02 (0,90–1,15)	Siga midiendo Lp(a) como potenciador de riesgo; no hay terapia anti-Lp(a) con beneficio probado
ZEUS	Ziltivekimab 15 mg SC mensual (anti-IL-6)	6.376	MACE de 3 puntos	PCR-us −64%; 17,6% vs 17,7%, HR 0,99 (0,88–1,11)	Colchicina en dosis baja sigue siendo la única antiinflamatoria con respaldo
TYDAL-TIMI 78	MAR001 (anti-ANGPTL4) 300/450/900 mg	235	Cambio de TG a 12 semanas	−45,5 pp vs placebo con 900 mg; 51,7% con TG <150 mg/dL	Nada aún: fase 2b. Vigilar en hipertrigliceridemia resistente

Contexto latinoamericano: qué de esto es aplicable mañana

El hallazgo más accionable de AHA 2026 es también el más barato. Rosuvastatina y ezetimiba son genéricos en toda la región y existen en combinación en dosis fija (10/10 y 20/10 mg): la meta de <55 mg/dL se alcanza en la mayoría con estatina de alta intensidad más ezetimiba 10 mg, sin inhibidor de PCSK9. En Ez-PAVE el brazo intensivo llegó a 53–56 mg/dL con esa estrategia.

Sobre la Lp(a): sigue siendo accesible en el sector privado. En Perú, Multilab la ofrece a S/ 76 y sin preparación especial (precio consultado el 11 de noviembre de 2026); dado que es determinada genéticamente y estable, una sola medición en la vida basta, lo que la vuelve costo-efectiva incluso pagada de bolsillo. Lo que Lp(a)HORIZON cambia es la conducta posterior: una Lp(a) alta no abre la puerta a un fármaco específico, sino a bajar más el LDL y ser más estricto con presión arterial, tabaco y glucemia.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la meta de LDL en prevención secundaria en 2026?

La guía ACC/AHA 2026 fija metas por categoría de riesgo, y en los escenarios de mayor riesgo —hipercolesterolemia severa o hipercolesterolemia familiar heterocigota con ECV clínica— la meta es LDL <55 mg/dL y no-HDL <85 mg/dL. Ez-PAVE aporta ahora evidencia aleatorizada directa de que perseguir <55 mg/dL en ECV establecida reduce eventos frente a <70 mg/dL (HR 0,67).

¿Se puede dejar de tomar la estatina después de los 70 años?

En prevención primaria, STREAM muestra que suspenderla cumple un criterio formal de no inferioridad a 2 años, pero con un 38% más de riesgo relativo de infarto, ictus o muerte en el seguimiento más largo, equivalente a 1 evento extra por cada 40 pacientes en 2 años, y sin mejoría en dolor, caídas, sarcopenia ni calidad de vida. La decisión debe apoyarse en expectativa de vida, carga de fármacos o efectos adversos reales, no en la edad por sí sola.

¿Sirve de algo medir la lipoproteína(a) si el tratamiento falló?

Sí, como potenciador de riesgo. Un valor ≥50 mg/dL se asocia a un aumento de riesgo de ECV de aproximadamente 1,4 veces y ≥100 mg/dL a cerca del doble, lo que justifica intensificar el LDL y el resto de factores. Lo que Lp(a)HORIZON descarta, por ahora, es que bajar la Lp(a) con un oligonucleótido antisentido durante ~5 años reduzca eventos en prevención secundaria bien tratada.

¿Hay que añadir ezetimiba desde el inicio en todos los pacientes con infarto?

Ez-PAVE no apoya hacerlo de forma automática: la combinación inicial no superó a la estatina sola (HR 1,07). Sí apoya añadirla sin demora en cuanto el paciente no esté en <55 mg/dL con estatina de alta intensidad, que es la situación de la mayoría. El escalón siguiente es inhibidor de PCSK9, ácido bempedoico o inclisirán según acceso.

¿Qué pasó con los antiinflamatorios en cardiología después de ZEUS?

ZEUS fue neutro pese a reducir la PCR-us un 64%. La hipótesis inflamatoria no se abandona —CANTOS, COLCOT y LoDoCo2 fueron positivos— pero se reposiciona: probablemente hay que intervenir antes, en pacientes menos avanzados, y más arriba en la vía (NLRP3).

Conclusión accionable

Tres conductas concretas salen de AHA 2026. Primera: en el paciente con infarto previo y LDL de 68 mg/dL con atorvastatina 80, añada ezetimiba 10 mg y apunte a <55 mg/dL; Ez-PAVE cuantifica ese gesto en 3,1 puntos porcentuales absolutos de eventos a 3 años. Segunda: antes de suspender la estatina de un paciente de 78 años en prevención primaria, escriba el motivo en la historia; sin uno, STREAM dice que está comprando 1 evento por cada 40 decisiones iguales. Tercera: mida la Lp(a) una vez en la vida, pero use el resultado para endurecer la meta de LDL, no para esperar un fármaco que todavía no existe.

Para profundizar en el marco donde encajan estos ensayos, revise la Guía 2026 ACC/AHA para el manejo de las dislipidemias, el abordaje del riesgo residual con LDL en meta: apoB, Lp(a) y PCR-us y el resumen general de los ensayos de AHA 2026.

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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico ni las guías locales vigentes. Verifique dosis, indicaciones y contraindicaciones en la ficha técnica del producto y en la normativa de su país antes de prescribir. Los datos de ensayos en fase 1 y 2 descritos corresponden a fármacos sin aprobación para uso clínico.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com