Hipertensión: qué cambió con la guía AHA/ACC 2025 (y qué haces distinto mañana)

Si todavía decides a quién medicar con el riesgo ASCVD a 10 años, la guía AHA/ACC 2025 acaba de jubilar esa calculadora: el motor ahora es PREVENT, y el 7,5% que dispara el fármaco en estadio 1 se calcula distinto —sin raza, con riñón y metabolismo dentro—. Los umbrales de presión no se tocaron; lo que cambió es a quién tratas, cuándo y con qué pruebas lo respaldas.

Lo esencial en 30 segundos

• La clasificación NO cambió: Normal <120/80; Elevada 120–129/<80; Estadio 1 130–139 u 80–89; Estadio 2 ≥140 o ≥90 mmHg. La meta sigue siendo <130/80 para casi todos.
• Cambió la calculadora de riesgo: PREVENT reemplaza a las Pooled Cohort Equations. Estima riesgo a 10 y 30 años (30–79 años), quita la raza y suma variables cardio-reno-metabólicas.
• En estadio 1, el fármaco se indica con ECV establecida, ictus, diabetes, ERC o PREVENT a 10 años ≥7,5%; si no, 3–6 meses de estilo de vida y, si persiste ≥130/80, se trata.
• En estadio 2 (≥140/90): iniciar DOS fármacos, de preferencia en un solo comprimido (combinación fija).
• Nuevo para todos: cociente albúmina/creatinina en orina en todo hipertenso (antes era opcional).
• Refuerzos: meta <130 para reducir deterioro cognitivo y demencia; aspirina 81 mg en embarazo de riesgo; AR-GLP1 como posible añadido en HTA con obesidad; denervación renal en resistente muy seleccionada.

Antes → Ahora

Tema	AHA/ACC 2017	AHA/ACC 2025
Cálculo de riesgo CV	Pooled Cohort Equations (ASCVD a 10 años); incluían la raza	PREVENT: riesgo a 10 y 30 años, sin raza, integra riñón y metabolismo; umbral de fármaco en estadio 1 = PREVENT ≥7,5%
Clasificación de PA	Normal / Elevada / Estadio 1 / Estadio 2 (cortes 130/80)	Sin cambios: mismos cortes
Meta de PA	<130/80 en la mayoría	<130/80 prácticamente universal, con pocas excepciones (institucionalizados, expectativa de vida limitada, embarazo)
Albuminuria	Opcional	Cociente albúmina/creatinina recomendado en TODO hipertenso
Función cognitiva	No era objetivo explícito	Meta SBP <130 para reducir deterioro cognitivo y demencia (recomendación fuerte)
Embarazo	Umbrales más altos para iniciar tratamiento	Tratar HTA crónica desde ≥140/90; aspirina 81 mg para prevenir preeclampsia
HTA resistente / dispositivos	Antagonista mineralocorticoide; sin denervación	MRA (eGFR ≥45) y denervación renal en seleccionados (eGFR ≥40)

Qué cambia mañana en tu consulta

1. Cambia la calculadora. Deja el ASCVD/Pooled Cohort y usa PREVENT en el hipertenso en estadio 1: indica el fármaco si el riesgo a 10 años es ≥7,5% (o si hay ECV, ictus, diabetes o ERC). La razón: PREVENT discrimina mejor y ya no infla ni desinfla el riesgo por raza. Si ya la usas para prevención, es la misma herramienta: repasa cómo estratificar con PREVENT y las metas de LDL y PA.
2. Pide cociente albúmina/creatinina en orina a todo hipertenso. Dejó de ser opcional: detecta daño renal subclínico que reordena el riesgo y empuja hacia IECA/ARA-II. Es barato y cambia conducta.
3. En estadio 2, arranca con dos fármacos en un comprimido. No titules de a uno: la combinación fija (tiazida + IECA o ARA-II, o + CCB) controla antes y mejora la adherencia. La monoterapia rara vez alcanza <130/80 cuando la PA es ≥140/90.
4. Trata antes y mide fuera del consultorio. Confirma con monitoreo domiciliario y no dejes «en observación» al estadio 1 de riesgo alto; el eje de 2025 es prevención y tratamiento precoz. Y empieza por la base: la técnica correcta de toma de presión.

Lo que NO cambió

• Los cortes de clasificación y el umbral de 130/80: idénticos a 2017.
• La meta <130/80 para la mayoría de los adultos.
• Las clases de primera línea: tiazida (tipo clortalidona o indapamida), CCB dihidropiridínico de acción prolongada, IECA y ARA-II; ahora con elección «neutra respecto a la raza».
• Confirmar el diagnóstico con el promedio de ≥2 lecturas en ≥2 ocasiones y técnica correcta sigue siendo la base.

La letra chica

PREVENT es mejor calculadora, pero traslada decisiones: al quitar la raza y mirar el riesgo a 10 años, muchos jóvenes con PA de 130–139 que antes «observabas» ahora caen en tratamiento, y algún mayor sale. No es un cambio clínicamente neutro; revísalo caso por caso. La aspirina en el embarazo y el AR-GLP1 en HTA con obesidad son recomendaciones blandas o de nicho: no las conviertas en reflejo. La denervación renal suena atractiva, pero es para resistentes muy seleccionados, con equipo multidisciplinario, y su efecto sobre eventos duros todavía se discute. Y recuerda de dónde viene: es una guía estadounidense; PREVENT está calibrado en población de EE. UU. e incluye un índice de privación social por código postal que no tenemos validado en la región.

Contexto latinoamericano

El cambio más costo-efectivo y aplicable es el más barato: las combinaciones fijas (tiazida + IECA/ARA-II o + CCB) existen como genéricos accesibles en buena parte de la región, y arrancar con dos fármacos en un comprimido mejora el control y la adherencia. El cuello de botella es la disponibilidad en el petitorio público y que el paciente no compre «por partes». El cociente albúmina/creatinina es barato pero no siempre está en el primer nivel; cuando lo tengas, pídelo, porque sube la prioridad del paciente. PREVENT, en cambio, úsalo como estimador y no como verdad absoluta: sin validación local y con una variable social estadounidense, pondera el contexto real que ves en consulta. El monitoreo domiciliario exige un tensiómetro validado de brazo —no de muñeca sin validar—; si pides automedición, enseña técnica y valida el equipo. Y para la HTA resistente, antes de soñar con denervación (inaccesible en casi toda la región), agota el antagonista mineralocorticoide y descarta causas secundarias, incluido el feocromocitoma en la HTA resistente.

Preguntas frecuentes

¿Cambiaron los números para diagnosticar hipertensión?
No. Siguen los cortes de 2017: ≥130/80 es hipertensión (estadio 1) y ≥140/90, estadio 2. Lo que cambió es a quién medicas y con qué calculadora lo decides.

¿A quién medico en estadio 1 (130–139/80–89)?
A quien tenga ECV, ictus previo, diabetes, ERC o riesgo PREVENT a 10 años ≥7,5%. Al resto, 3–6 meses de estilo de vida; si sigue ≥130/80, se trata.

¿PREVENT reemplaza por completo al ASCVD/Pooled Cohort?
Para decidir el tratamiento de la HTA, sí: la guía 2025 adopta PREVENT. Estima riesgo a 10 y 30 años, elimina la raza y suma riñón y metabolismo.

¿Sigue valiendo empezar con un solo fármaco?
En estadio 1 es razonable un agente inicial; en estadio 2 (≥140/90) se recomienda arrancar con dos, idealmente en un comprimido único.

Fuente

2025 AHA/ACC (y sociedades asociadas) Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. Publicada el 14 de agosto de 2025 en Circulation (2025;152(11):e114–e218), Hypertension y JACC. Disponible en professional.heart.org y acc.org.

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Aviso médico: contenido de educación médica continua dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la lectura del documento original; verifica umbrales, metas e indicaciones en la fuente primaria antes de aplicarlos.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com